Статья: Психонейроимунологические аспекты бронхиальной астмы

2

ПСИХОНЕЙРОИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

В.В. Лещинская, Р.Г. Валеев, С.В. Труфакин, И.В. Шишков, Л.И. Афтанас, В.А. Козлов

Новосибирск, ГУ НИИ клинической

иммунологии СО РАМН, ГУ НИИ физиологии СО РАМН

Резюме

Бронхиальная астма (БА) представляет собой заболевание дыхательных путей, в патогенезе которого ведущую роль играют нарушения иммунитета, психологические факторы и эмоциональный стресс. Изучены психологических особенности, вегетативный статус и характер психоиммунных взаимоотношений у больных БА в стадии обострения. Больные БА характеризуются повышенными уровнями тревоги, депрессии, алекситимии и враждебности, преобладанием менее адаптивных механизмов психологических защит (регрессия и проекция) и нейроиммунными нарушениями невротического уровня.

Ключевые слова: бронхиальная астма, психонейроиммунология, психологические особенности личности.

стресс психоиммунное взаимоотношение астма

Abstract

Bronchial asthma (BA) represents a disease of respiratory tract in which pathogenesis the leading role is played by immunity disturbances, psychological factors and emotional stress. Psychological peculiarities, vegetative status and character of psychoimmune interrelations in BA patients at the exacerbation stage have been studied. BA patients are characterised by increased levels of anxiety, depression, alexythimia and hostility, predominance of less adaptive mechanisms of psychological defences (regression and projection) and neuroimmune disturbances of the neurotic level.

Key words: bronchial asthma, psychoneuroimmunology, and psychological peculiarities of the personality.

Современная концепция бронхиальной астмы (БА) характеризуется триадой: дыхательная обструкция различной степени, хронической воспаление дыхательных путей и их повышенная реактивность по отношению к различным стимулам. Патогенетически БА - это характерный воспалительный процесс в бронхиальной стенке, регулируемый сложным иммунологическим взаимодействием, в котором принимают участие тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты и продуцируемые ими цитокины [3]. Механизмы бронхиальной обструкции запускаются каскадом событий, который включает высвобождение иммунологических медиаторов под воздействием IgE-зависимых и IgE-независимых механизмов. Этот процесс, регулируемый цитокинами, продуцируемыми Т-хелперными клетками 2-го типа, такими как ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13, инициирует и потенциирует аллергическое воспаление и высвобождение медиаторов с развитием бронхиальной констрикции и повышенной гиперреактивности бронхиального дерева (с повышением активированных эозинофилов, тучных клеток и Т-лимфоцитов в слизистой). В некоторых исследованиях подтверждается роль комплексных нейроиммунных механизмов и нарушений функций автономного контроля, осуществляемого вегетативной нервной системой, в патогенезе и клинических проявлениях БА [4]. Под влиянием вегетативного контроля осуществляется регуляция просвета дыхательных путей, их мышечное сокращение и бронхиальная секреция через воздействие на гладкие мышцы, сосуды и секреторные железы. Нейроэндокринная система через продуцируемые под воздействием эмоциональных состояний и стресса гормоны и нейропептиды также принимает участие в развитии воспалительного процесса и гиперреактивности в бронхах. Таким образом, современные исследования в психонейроиммунологии, связывающие психологические факторы (эмоции и стресс), центральную нервную систему и нарушения в иммунной и эндокринной функциях, описывают биологические пути воздействия психологических факторов на клинические проявления астмы.

С позиций психосоматической медицины БА - это классическое психосоматическое заболевание, одно из первых заболеваний внутренних органов, которое начали изучать с позиций влияния психики. Литературные данные указывают на связь между нервно-психическими расстройствами, стрессом, негативными эмоциями и возникновением отдельных приступов или обострения при БА [2]. БА является примером многофакторной обусловленности болезни, при которой взаимодействуют соматические и психические факторы. Согласно H. Weiner (1987) [2], эмоциональные факторы вряд ли сами по себе могут создать достаточные условия для развития болезни, но у биологически предрасположенного к ней человека они могут привести в действие астматический процесс. В литературе наиболее часто упоминают некоторые психологические особенности больных БА. Повышенная личностная тревожность встречается более чем в 67 % случаев при БА разной степени тяжести, проявляется во время приступа и в межприступный период. Патологическая тревожность у больных БА часто сопряжена с невротическими симптомами (сенестезии и другие ипохондрические симптомы), а отсутствие параллелизма между выраженностью невротических симптомов и тяжестью соматического состояния, наличие этих симптомов в межприступный период позволяют исключить их вторичность по отношению к соматическим расстройствам [2]. Отмечена склонность к вытеснению агрессивных импульсов, отрицательных эмоций [2, 4, 5, 10]. Синдром психоэмоционального напряжения - комплексный психофизиологический фактор фрустрационной и эмоциональной напряженности, при возрастании значения которого усугубляются психические изменения и соматические расстройства, наблюдаются нарушения функций внешнего дыхания (длительность астматического приступа и уменьшение объемной скорости выдоха, форсированная жизненная емкость легких), повышение уровней IgG и IgA [1]. Единичные данные изучения вариабельности сердечного ритма у больных БА свидетельствуют о ведущей роли нейровегетативного парасимпатического звена регуляции [6] в генезе и клинической динамике бронхиальной астмы. Несмотря на то что психологические факторы у больных БА являются предметом исследований уже многие годы [7], их роль в патогенезе и вклад в комплексные психонейроиммунные механизмы данного заболевания остаются малоизученными.

Цель - изучение психологических особенностей, вегетативного и иммунного статусов и психоиммунных взаимоотношений у больных БА в стадии обострения.

Методы исследования

В исследование были включены больные БА смешанной формы, средней степени тяжести, в состоянии обострения (9 мужчин и 22 женщины, в возрасте 25--55 лет). Больные находились в клинике ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН. Длительность заболевания составляла не менее двух лет. В период обследования проводилась стандартная медикаментозная терапия (бронхолитики, ультразвуковые ингаляции с асептическими и отхаркивающими растворами). Контрольную группу (КГ) составили сопоставимые по возрасту практически здоровые добровольцы (6 мужчин и 14 женщин).

Исследованы уровни ситуативной и личностной тревожности Ч. Спилбергера, алекситимии, экстраверсии/интроверсии, нейротизма и психотизма, депрессивности, агрессивности и враждебности (опросник Басс-Дарки). Напряженность и выраженность механизмов психологических защит оценивали с помощью методики «Индекс жизненного стиля» Плутчика-Келлермана-Конте (Вассерман Л. И., Клубова Е. Б., 1996). Оценка функций вегетативной нервной системы осуществлялась методами анализа вариабельности сердечного ритма. Методы оценки состояния иммунной системы включали фенотипирование Т- и В-лимфо-цитов, моноцитов периферической крови, определение их функциональной активности методами проточной цитофлюорометрии. Статобработка проводилась с помощью программы Statistica for Windows 6.0 методами параметрической и непараметрической статистики.

Результаты исследования

При исследовании иммунного статуса больных БА обнаружено повышение уровня CD20⁺, IgE и показателя активности нейтрофилов (ПАН), что согласуется с данными других исследователей [3] и современной концепцией о ведущей роли активации гуморального звена иммунитета в иммунопатогенезе БА (табл. 1).

При оценке вегетативного статуса у больных БА установлено относительное преобладание активности парасимпатического звена вегетативной регуляции, что соответствует изменениям, наблюдаемым при тревожных расстройствах невротического уровня [11]. При исследовании психоэмоциональной сферы тревожное и тревожно-депрессивное расстройство диагностировано у 16 пациентов (52 %), паническое - у 3 (11%).

Таблица 1 Показатели иммунного статуса контрольной группы и больных БА

Примечания. * - достоверность различий между группами при p<0,05, ^ - повышение, v - снижение исследуемого показателя по сравнению с нормой.

В соответствии с психологическим тестированием эмоциональный профиль больных БА характеризуется повышенными уровнями нейротизма (M_КГ=8,33, m±4,43; M_БА=11,81, m±3,60), ситуативной (M_КГ=37,27, m±8,91; M_БА=44,84, m±9,44) и личностной (M_КГ=42,87, m±8,62; M_БА=50,16, m±7,82) тревожности, депрессии (M_КГ=5,47, m±3,89; M_БА=11,06, m±5,82) и алекситимии (M_КГ=41,47, m±9,52; M_БА=53,42, m±12,0).

Интерес представляют полученные данные по агрессивности и враждебности (рис. 1).

Рис. 1. Средние значения показателей агрессивности и враждебности в контрольной группе здоровых (КГ) и у больных бронхиальной астмой (БА). ФИЗ_АГР - физическая агрессия, КОСВ_АГР - косвенная агрессия, ВЕРБ_АГР - вербальная агрессия, ПОДОЗР - подозрительность, АУТОАГР - аутоагрессия, ИА - индекс агрессивности, ИВ - индекс враждебности. * - достоверность межгрупповых различий при р<0,05.

У пациентов с бронхиальной астмой отмечено достоверное повышение показателей обиды (M_КГ=29,47, m±21,11; M_БА=47,03, m±14,67) и подозрительности (M_КГ=29,33, m±22,65; M_БА=60,62, m±18,22), в совокупности составляющие повышенный индекс враждебности (M_КГ=29,10, m±19,55; M_БА=47,95, m±14,27). Выявлено снижение показателя физической агрессии (M_КГ=50,60, m±14,87; M_БА=35,66, m±16,01), отражающего нормальный уровень «проявленной» агрессивности. Перечисленные особенности показателей агрессивности и враждебности у больных БА свидетельствуют о патологической направленности вектора агрессивности внутрь.

Результаты изучения психологических защит (рис. 2) обнаружили достоверное повышение МПЗ по типам регрессии (M_КГ=0,19, m±0,15; M_БА=0,36, m±0,16) и проекции (M_КГ=0,29, m±0,26; M_БА=0,67, m±0,18) (при p<0,05).

Высокий уровень напряженности МПЗ по типу регрессии свидетельствует об использовании простых и привычных, характерных для более раннего возраста поведенческих стратегий (снижение напряжения с помощью возвращения в поведенческих проявлениях на более ранних стадиях онтогенеза). Высокий уровень напряженности МПЗ по типу проекции - дезадаптивный процесс, в результате которого внутренняя агрессия неосознанно воспринимается и приписывается происходящему извне. Повышенными являются также значения вытеснения (осознанное вытеснение из сознания неприемлемых событий, которые представляют угрозу самооценке) и рационализации.

Рис. 2. Механизмы психологических защит в контрольной группе здоровых (КГ) и у больных бронхиальной астмой (БА). В - вытеснение, РЕГР - регрессия, ЗАМ - замещение, ОТР - отрицание, ПР - проекция, КОМП - компенсация, РО - реактивное образование. * - достоверность межгрупповых различий при р<0,05.

При исследовании психоиммунных взаимоотношений обнаружены положительные корреляции между иммунными факторами, участвующими в патогенезе бронхиальной астмы, и психологическими особенностями больных БА (табл. 2).

Таблица 2 Корреляционные взаимоотношения между психологическими и иммунологическими показателями у больных БА

Примечание. R - коэффициент ранговой корреляции Спирмена, ПЭФ ФГА - показатель эффекторной функции фагоцитов.

Обсуждение

Результаты собственного исследования согласуются с данными других авторов в том, что повышенная тревожность и невротическое развитие являются характерными психологическими особенностями больных БА. Психологический статус пациентов с БА, вне зависимости от фазы заболевания, близок к психологическому статусу пациентов с психическими расстройствами невротического уровня (тревожное или тревожно-депрессивное расстройства). По данным разных авторов, у больных БА коморбидные психические расстройства невротического уровня, повышенные уровни личностной тревожности и депрессии наблюдаются в 16--60 % случаев [11]. Таким образом, у больных БА обнаруживается невротический тип реакции на негативные события внешнего мира (т. е. стрессовые факторы). Однако реализация данного типа реагирования осуществляется не посредством невротического механизма фиксации на удовлетворении потребности на интрапсихическом уровне (как при расстройствах невротического уровня), а через МПЗ по типу регрессии - ухода от реальности к более ранним, примитивным, «телесным» формам реагирования. Наблюдается возвращение к более ранним формам реагирования на тревожную или угрожающую ситуацию - вытеснение в телесную сферу в виде «ресоматизации». Повышенный уровень алекситимии при этом заболевании, возможно, является следствием эмоциональной незрелости и может быть причиной нарушения баланса Th1/Th2 в сторону Т-хелперов 2-го типа (Th2) и снижения клеточно-опосредованного Th1 иммунного ответа. Это, в свою очередь, является одним из факторов риска для развития стресс-индуцированных заболеваний и атопической патологии [7]. В этом смысле представляют интерес данные проспективных сероэпидемиологических исследований, согласно которым в период новорожденности доминирует Th2-реактивность к аллергенам. Предполагается, что стрессорные гормоны в ранние месяцы жизни могут воздействовать на доминирование Th2-клеточной реактивности (возможно, через прямое влияние стрессовых гормонов на продукцию цитокинов), которые, в свою очередь, модулируют направление дифференциации иммунной системы (поляризация по атопическому фенотипу) [9]. Ретроспективное исследование поведения матерей детей с БА установило определенные отклонения в воспитании (повышенный уровень послеродовых депрессий и неадекватную материнскую поддержку) и повышенный уровень стресса у таких детей в период грудного вскармливания [8].