Статья: Протоколы ускоренной реабилитации в хирургической панкреатологии: опыт одного центра

Томский областной онкологический диспансер

Сибирский государственный медицинский университет

Медицинский центр им. Г.К. Жерлова

Городская клиническая больница № 3 им. Б.И. Альперовича

Томская областная клиническая больница

Протоколы ускоренной реабилитации в хирургической панкреатологии: опыт одного центра

Е.С. Дроздов, А.П. Кошель, С.С. Клоков, А.С. Провоторов

Аннотация

Цель исследования. Оценить результаты применения протокола ускоренной реабилитации после операций у пациентов, перенесших вмешательства на поджелудочной железе.

Материал и методы. В исследование включено 166 пациентов, в том числе 82 (49,4 %) мужчины, 84 (50,6 %) женщины. Все пациенты, включённые в исследование, были прооперированы с последующим морфологическим исследованием удаленных препаратов. Пациенты были разделены на две группы. Контрольная группа (69 пациентов), периоперационное ведение, которых проводилось по стандартной методике, были отобраны ретроспективно. Основную группу составили 97 пациентов, периоперационное ведение которых осуществлялось по протоколу ускоренной реабилитации (разработан и внедрен в клинике с 2014 года).

Результаты. Среди пациентов в сравниваемых группах не было статистически значимых различий по возрасту, полу, оценке по ASA и индексу массы тела. Не обнаружено статистически значимых различий между двумя группами по средней длительности операции, интраоперационной кровопотери и частоте выполнения различных вариантов оперативных вмешательств. Не было обнаружено статистически значимой разницы в частоте осложнений (р=0,5), а также их тяжести (р=0,3) в сравниваемых группах. Восстановление функции желудочно - кишечного тракта достоверно быстрее проходило в основной группе в сравнении с контрольной (р=0,01). Средний послеоперационный койко - день составлял 10,7±7,1 дней в основной группе, 16,2±13,2 дней в контрольной группе (р=0,005).

Заключение. Внедрение протоколов ускоренной реабилитации у пациентов, перенесших хирургические вмешательства на поджелудочной железе, является безопасным и эффективным, позволяет уменьшить длительность послеоперационного койко - дня у части пациентов, а также ускорить восстановление функции желудочно - кишечного тракта.

Ключевые слова: поджелудочная железа, ускоренная реабилитация, резекционные вмешательства, панкреатодуоденальная резекция.

Protocols of accelerated rehabilitation in surgical pancreatology: experience of one center

The aim of the research is to evaluate the results of using accelerated rehabilitation protocol after surgery in patients who underwent pancreatic interventions. Material and methods. The study included 166 patients, including 82 (49.4 %) males, 84 (50.6 %) females. All the patients included in the study were operated on, followed by morphological study of the removed drugs. The patients were divided into two groups. The control group (69 patients), whose perioperative management was in accordance with standard methods, were selected retrospectively. The main group consisted of 97 patients whose perioperative management was in accordance with accelerated rehabilitation protocol (developed and implemented in the clinic since 2014).

Results. There were no statistically significant differences among patients in the compared groups by age, gender, ASA status, or body mass index. No statistically significant differences were found between the two groups in terms of average duration of operation, intraoperative blood loss, and frequency of various surgical interventions. No statistically significant difference was found in the frequency of complications (p=0.5), as well as their severity (p=0.3) in the compared groups. Gastrointestinal tract function restoration was significantly faster in the main group compared with the control group (p=0.01). The average postoperative hospitalization period was 10.7±7.1 days in the main group, 16.2±13.2 days in the control group (p=0.005).

Conclusion. Realization of accelerated rehabilitation protocols in patients who underwent pancreatic surgery is safe and effective; it reduces postoperative hospital stay duration in some patients, and accelerates gastrointestinal function restoration.

Key words: pancreas, accelerated rehabilitation, resection interventions, pancreatoduodenal resection.

Введение

Программы ускоренного восстановления после операции (ERAS) - стандартизированные, мультимодальные, мультидисциплинарные программы периоперационного ведения пациентов, которые объединяют применение различных принципов доказательной медицины, направленных на снижение послеоперационного стресс-ответа и ускоренное восстановление пациентов [1]. Эти программы также известны как “fast track” хирургия, “ускоренный путь”, “улучшенный путь восстановления” [2] и к настоящему времени широко применяются в ряде областей хирургии, включая колоректальную хирургию, ортопедию, гинекологию [3,4]. Программы ускоренной реабилитации (ПУР) продемонстрировали такие преимущества, как сокращение продолжительности послеоперационного пребывания в стационаре, снижение частоты осложнений и стоимости лечения [5].

Хирургия поджелудочной железы является сложным хирургическим разделом и связана с длительным послеоперационным койко - днем и высокой частотой осложнений и летальности даже в специализированных центрах [6]. По данным литературы, уровень послеоперационной летальности в крупных центрах составляет <5 %, тем не менее частота осложнений остается высокой (20 %-50 %), а средние сроки послеоперационного койко - дня составляют 14 дней [7].

К настоящему времени некоторые исследования, оценивающие результаты внедрение ПУР после панкреатодуоденальной резекции (ПДР), показали, что данные программы безопасны и эффективны [8]. Тем не менее, роль ПУР в хирургической панкреатологии остается не до конца изученным вопросом.

Цель исследования: оценить результаты применения протокола ускоренной реабилитации после операций у пациентов, перенесших вмешательства на поджелудочной железе.

Материал и методы

Проведено ретроспективно-проспективное, одноцентровое исследование. В исследование включено 166 пациентов, в том числе 82 (49,4 %) мужчины, 84 (50,6 %) женщины проходивших лечение в ОГАУЗ “МЦ им Г. К Жерлова” (до 2014 года НИИ гастроэнтерологии им. Г. К. Жерлова) за период с января 2005 по декабрь 2019. Все пациенты, включённые в исследование, были прооперированы с последующим морфологическим исследованием удаленных препаратов. Пациенты были разделены на две группы. Контрольная группа (69 пациентов), периоперационное ведение, которых проводилось по стандартной методике, были отобраны ретроспективно. Основную группу составили 97 пациентов, периоперационное ведение которых осуществлялось по протоколу ускоренной реабилитации (разработан и внедрен в клинике с 2014 года).

Пациентов госпитализировали в плановом порядке, после прохождения комплексного обследования на амбулаторном этапе. Пациентам, включенным в исследование, выполняли следующие варианты оперативных вмешательств: ПДР, дистальная резекция поджелудочной железы, центральная резекция поджелудочной железы, панкреатикоеюностомия, дуо- денумсохранные резекции головки поджелудочной железы (операции типа Beger, Frey).

Тяжесть послеоперационных осложнений оценивали по классификации ClavienDindo [9]. Осложнения I--II степени расценивали, как малые, III--IV степени, как большие. Анестезиологический риск оценивали по классификации Американского общества анестезиологов (ASA) [10]. Послеоперационные панкреатические фистулы классифицировали согласно рекомендациям Международной рабочей группы по изучению панкреатических фистул (International Study Group on Pancreatic Fistula -- ISGPF) [11].

Применяемый нами периоперационный протокол ускоренной реабилитации (внедрен в 2014 г.) основан на опыте клиники и рекомендациях общества ERAS для пациентов, перенесших ПДР [12]. В таблице 1 приведено сравнение элементов периоперационного ведения в исследуемых группах пациентов.

Используемый протокол состоит из 15 элементов, включающих пред-, интра- и послеоперационные элементы. Мультидисциплинарное предоперационное консультирование проводили, как на амбулаторном этапе, так и после поступления в стационар. Отказ от приема твердой пищи происходил за 6 часов до операции, прием прозрачных жидкостей прекращался за 2 часа. При отсутствии у пациента сахарного диабета проводили углеводную нагрузку (50 г. глюкозы). Предоперационную подготовку кишечника, а также пре- медикацию не использовали.

Проводили сочетанную анестезию (эпидуральная анальгезия и общая анестезия). С целью поддержания нормотермии, во время операции использовали термоматрасы, а также инфузию подогретых до температуры тела растворов.

В послеоперационном периоде проводили непрерывную эпидуральную инфузию 0,2 % ропивакаина (4--6 мл / ч), а также применяли нестероидные противовоспалительные средства и парацетамол. При неудовлетворительном контроле болевого синдрома назначался трамадол. Согласно имеющимся работам, удаление катетер для эпидуральной анальгезии проводили на 3-ий послеоперационный день. Удаление назогастрального зонда проводили в конце операции. Пациентам было рекомендовано сидеть в постели с первого послеоперационного дня. Парентеральное питание рутинно не назначали, ограничиваясь коррекцией волемии сбалансированными растворами кристаллоидов из расчета 20 мл на 1 кг массы тела в сутки в первый послеоперационный день с постепенным снижением объема инфузии. Отмена инфузионной терапии на 4 послеоперационный день. Пероральный прием жидкости начинали с первого дня, а прием твердой пищи со второго послеоперационного дня с переходом на общий стол к 4 послеоперационному дню. Контроль отделяемого из внутри- брюшного дренажа проводили ежедневно. Оценку содержания амилазы из дренажа проводили в 1-й, 3-й, 5-й и 7-й послеоперационные дни. Критериями удаления дренажа являлись: 1) объем отделяемого составлял <100 мл в стуки 2) однородное, прозрачное отделяемой, 3) содержание амилазы в отделяемом не превышающей нормальный сывороточный уровень амилазы более чем в 3 раза, и 4) жесткая по структуре ткань поджелудочной железы.

Таблица 1 Сравнение основных периопреационных компонентов в основной группе и группе контроля

Table 1 Comparison of basic perioperative components in the main group and in the control

Для статистического анализа фактического материала использовался пакет обработки данных Statistica 10.0 (StatSoft.Inc.). Описательные данные представлены как медиана и перцентили, или число пациентов и процент. Для критериев с нормальным распределением применяли тест Стьюдента, для оценки достоверности различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали и критерий Манна - Уитни. Качественные признаки сравнивали с помощью ^2 -теста или точного критерия Фишера. Статистически значимым различия считали при уровне р<0,05.

Результаты и обсуждение

Среди пациентов в сравниваемых группах не было статистически значимых различий по возрасту, полу, оценке по ASA и индексу массы тела. Частота сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания) также являлась сопоставимой в обеих группах. Распределение пациентов в группах по этиологии заболевания, по поводу которого выполнено оперативное вмешательство, было однородным (табл. 2).

Таблица 2 Характеристика пациентов включенных в исследование

Table 2 Characterization of patients included in the study

Примечание: ДПК - двенадцатиперстная кишка, БДС - большой дуоденальный сосок, ПНЭО - панкреатическая нейроэндокринная опухоль.

Note: ДПК - duodenum, БДС - large duodenal nipple, ПНЭО - pancreatic neuroendocrine tumor.

Таблица 3 Интраоперационные показатели, варианты оперативных вмешательств