Транспупиллярная диодлазерная коагуляция (через непрямой бинокулярный офтальмоскоп (НБО)) рекомендована в качестве первой линии лечения РН в связи с обеспечением оптимальных для ребенка условий (положение на спине, бесконтактная методика, лучший контроль анестезиолога за состоянием ребенка и т.д.). Кроме того, полупроводниковые лазеры по причине их экономичности за счет высокого коэффициента полезного действия (до 60-80%), малогабаритности, надежности и невысокой стоимости предпочтительнее к использованию в практике.
В случае отсутствия условий для проведения диодлазерной коагуляции не следует задерживать лечение РН. В этой ситуации может быть использованы другие доступные методики (аргонлазерная коагуляция или транссклеральные методики).
Важное внимание следует уделять правильному дозированию процедуры. Передозировка (особенно при транссклеральных методах коагуляции) приводит к выраженной экссудации, кровоизлияниям, избыточной пролиферации, тракции сетчатки и поздним отслойкам сетчатки. Гипокоагуляция не позволяет полностью блокировать аваскулярную сетчатку и не ведет к стабилизации процесса.
Одним из основных условий коагуляции является максимальный мидриаз, необходимый для более полной блокады аваскулярных зон при транспупиллярной лазеркоагуляции и для осуществления офтальмологического контроля при транссклеральной коагуляции.
Во избежание глазо-сердечных и глазо-легочных рефлексов и осложнений со стороны общесоматического состояния коагуляцию целесообразно проводить в условиях медикаментозного сна в присутствии анестезиолога-реаниматолога.
Транспупиллярная лазеркоагуляция. При транспупиллярной лазеркоагуляции с фиксацией на НБО для иммобилизации век используются специальные векорасширители для новорожденных детей. В зависимости от диоптрийности асферической лупы 20 или 28 дптр подбирается фокусное расстояние от глаза хирурга до сетчатки пациента и устанавливается фиксационная лазерная метка. Добейтесь четкости изображения наводочной метки на сетчатке (регулируется путем изменения положения головы хирурга). Правильно сфокусированная на сетчатке метка имеет четкие границы, а при изменении фокусного расстояния «расплывается». Лазерный луч следует направлять перпендикулярно плоскости коагулируемой сетчатки.
Коагуляты ставятся от вала к периферии, расстояние между коагулятами должно составлять 0,5-1 размер коагулята и занимать всю аваскулярную сетчатку (не менее 75%), должны иметь округлую форму и бледную (не белую) окраску.
При обширных аваскулярных зонах целесообразно проводить сливную коагуляцию. При задней агрессивной РН следует дополнительно проводить коагуляцию зон сосудистых аркад перед «гребнем».
Следует отметить, что коагуляты в дальнейшем увеличиваются в размере, могут сливаться. Параметры коагуляции подбираются индивидуально: мощность варьирует от 200 до 600 мВт, время экспозиции - 0,1-0,3 сек. Число коагулятов зависит от площади аваскулярных зон и методики коагуляции.
Коагуляция на стационарной лазерной установке через щелевую лампу. Ребенок находится под наркозом, в положении лежа на боку, голова ребенка фиксируется анестезиологом или ассистентом.
Лазеркоагуляты наносят на аваскулярную сетчатку с интервалом от 0,5 до 1 диаметра лазерного пятна, а при задней агрессивной РН проводят коагуляцию, зон сосудистых аркад центральнее вала между сосудами. Начинать лазерную коагуляцию следует от вала и далее к зубчатой линии последовательно по секторам, добиваясь коагуляции всех доступных аваскулярных зон.
Для лазерной коагуляции недоношенных младенцев через щелевую лампу используется различные виды контактных линз (трехзеркальная педиатрическая 13 мм, трехзеркальная для недоношенных младенцев - 10 мм и широкоугольные контактные линзы, обеспечивающие широкий угол обзора).
Число коагулятов зависит от размеров лазерного пятна (200-400 мкм) и площади аваскулярных зон и варьирует при различных методиках коагуляции от 250 до 2000. Параметры коагуляции зависят от вида лазера и используемого оборудования.
Возможные осложнения транспупиллярных методик
- кератопатия, ожог роговицы, радужки, хрусталика геморрагии, витреоретинальная пролиферация в отдаленном периоде.
Достоинства транспупиллярных методик:
1. Возможность лучшего дозирования процедуры
2. Более полная коагуляция аваскулярных зон
3. Офтальмологический контроль за лечением
4. Меньшее число осложнений, чем после транссклеральной коагуляции
5. Возможность коагуляции центрально расположенных аваскулярных зон
Недостатки транспупиллярных методик
1. Невозможность использования методики при непрозрачных средах
2. При ригидном зрачке, зрачковой мембране недоступны для коагуляции периферические отделы сетчатки
3. Проведение коагуляции требует более длительного времени операции, удлиняется время наркоза
Наличие возможных осложнений
Транссклеральные методики коагуляции
Для криокоагуляции используются криоустановки с педиатрическими (1 мм) и ретинальными (2-3 мм) наконечниками.
Транссклеральная криокоагуляция осуществляется в зонах проекции аваскулярных зон сетчатки между наружными прямыми мышцами. Коагуляты наносятся в шахматном порядке на расстоянии 2 мм от лимба и далее к заднему полюсу глаза под контролем офтальмоскопа. Время экспозиции подбирается индивидуально (до появления участка побледнения на сетчатке при офтальмоскопическом контроле) и составляет 3-6 сек. Число коагулятов зависит от диаметра наконечника и от площади аваскулярных зон (от 8 до 30 коагулятов).
Транссклеральная лазеркоагуляция с использованием диодного лазера с длиной волны 810-814 нм и фиксацией на НБО
Транссклеральная лазеркоагуляция является альтернативной методикой криокоагуляции. Показания, принцип ее проведения и возможные осложнения практически идентичны. Количество коагулятов зависит от протяженности аваскулярных зон и варьирует от 50 до 1000. Оптимальные параметры излучения подбираются индивидуально. В среднем мощность импульса составляет от 400-800 мВт, время экспозиции - 0,1-0,3 сек.
Возможные осложнения транссклеральных методик
1. Ухудшение соматического состояния ребенка в процессе лечения (апноэ, тахикардия, брадикардия, цианоз и др.),
2. Осложнения со стороны глаз:
- Отек, хемоз, мацерация конъюнктивы;
- геморрагии (субконъюнктивальные и ретинальные)
- Повышение внутриглазного давления
- Витреоретинальные осложнения в отдаленном периоде
При появлении осложнений со стороны соматического состояния ребенка, а также массивных кровоизлияний из сосудов сетчатки, коагуляцию следует прекратить.
Профилактика осложнений - соблюдение методик лечения, уменьшение травматизации глаза во время процедуры, медикаментозная подготовка.
Достоинства транссклеральных методик коагуляции
1. Процедура менее продолжительная, что сокращает время пребывания ребенка под наркозом.
2. Возможность коагуляции сетчатки при непрозрачных средах, ригидном зрачке
3. Доступность для коагуляции периферических аваскулярных зон
4. Портативность и транспортабельность аппаратуры (особенно диодного лазера), что позволяет осуществлять коагуляцию непосредственно в отделениях выхаживания недоношенных.
Недостатки транссклеральных методик коагуляции
1. Трудность дозирования крио и лазервоздействия
2. Недоступность для транссклеральных методик центрально расположенных аваскулярных зон сетчатки
3. Возможные осложнения
Комбинированные методики коагуляции: транссклеральные (крио или диодлазерная) + транспупиллярная лазеркоагуляция (аргоновая или диодная).
Показания: при обширных аваскулярных зонах, РН 1 зоны и задней агрессивной РН, а также при недостаточном мидриазе.
Возможно проведение лечения в 2 этапа (одна процедура): 1 этап - транспупиллярная лазеркоагуляция центрально расположенных аваскулярных зон (методику см. выше), 2 этап: - транссклеральная крио- или диодлазерную коагуляцию периферических зон. При этом число лазеркоагулятов варьирует от 350 до 1000, криокоагулятов - от 15 до 20.
Достоинства метода
1. Более полная блокада аваскулярных зон
2. Сокращение вредного воздействия методик коагуляции на состояние глаза, что уменьшает частоту осложнений.
3. Сокращение длительности воздействия и времени пребывания ребенка под наркозом.
Правила использования лазерного оборудования:
- Убедитесь, что подготовили комнату, где будете проводить лазеркоагуляцию сетчатки (матовые стены, отсутствие отражающих поверхностей и т.д.)
- Весь медицинский персонал, не использующий НБО, обеспечьте специальными защитными очками
- Даже при выключенном лазере - избегайте зоны зрачка, а, когда приступаете к осмотру, луч лазера-пилота направляйте от края зрачка, пока не визуализируете структуры глазного дна.
- Пользователь лазерной аппаратуры (медицинское учреждение) обязательно должен иметь копии сертификата (декларации) соответствия на имеющийся аппарат, указывающую, что данный аппарат прошел испытания по безопасности, а также копию регистрационного удостоверения Минздрава РФ, указывающую, что данный аппарат прошёл медицинские испытания и разрешен к применению.
Дополнительно, по требованию пользователя (медучреждения) производителем (или поставщиком) составляется Санитарный паспорт на изделие - документ, в котором отражены все опасные и вредные факторы, сопутствующие работе
Послеоперационное лечение - симптоматическое, при наличии показаний.
Оценка результатов лечения и послеоперационное наблюдение
Послеоперационное наблюдение является важным для мониторирования заболевания и определения показаний к повторному лечению.
Оценку результатов лечения через 7-10 дней после коагуляции сетчатки проводит врач-офтальмолог медицинской организации, где проводилось лечение.
Лечение считается эффективным в случаях появления признаков регресса или стабилизации процесса.
При продолженном росте экстраретинальной ткани, особенно в случае несливной коагуляции, возможно проведение повторной коагуляции через 7-14 дней после первого сеанса. Окончательные результаты лечения оценивают через 4-5 недель после лечения.
При переходе активной фазы заболевания в регрессивную или рубцовую, в случаях 3 степени остаточных изменений и/или дети, подвергшиеся коагуляции сетчатки, должны осматриваться с частотой, зависящей от клинического состояния, для определения состояний, требующих своевременной коррекции и определения риска осложнений.
При неэффективности или недостаточной эффективности коагуляции сетчатки. Оценивается возможность и целесообразность выполнения того или иного вида микрохирургического вмешательства, что определяется конкретными клиническими проявлениями РН.
5. Образование и обучение пациентов с ретинопатией недоношенных
Образование и обучение родственников пациентов с РН заключается в информированности родителей недоношенного ребенка группы риска о возможном развитии у ребенка патологии глаз, объяснении сути заболевания, необходимости соблюдения сроков офтальмологических обследований, возможных последствий заболевания и этапов лечебной помощи этому контингенту больных.
Все дети, перенесшие активную РН, независимо от тяжести исходов, нуждаются в диспансерном наблюдении, характер которого зависит от степени рубцовой/регрессивной РН и наличия сопутствующей патологии (рефракционных и глазодвигательных нарушений, патологии зрительного нерва и вышестоящих отделов зрительного анализатора, катаракты, глаукомы, хориоретинита и т.д.).
Приложения
Информация для родителей недоношенных детей, родившихся до 35 недель гестации
Уважаемые родители, Ваш малыш родился недоношенным... С первых минут его жизни за ним ведут наблюдение, оказывают необходимую помощь опытные специалисты: реаниматологи и неонатологи. Главная их задача - спасти жизнь Вашего ребенка и попытаться предотвратить возможные тяжелые заболевания, возникающие вследствие незрелости организма к моменту преждевременного рождения. К таким заболеваниям недоношенных новорожденных относится и патологическое развитие глаз - ретинопатия недоношенных (РН).
РН является одной из основных причин слепоты, слабовидения и нарушений зрения у детей раннего возраста во всех развитых странах мира. Это связано с выживанием большого числа глубоконедоношенных, ранее нежизнеспособных младенцев.
Чем меньше масса тела при рождении и чем раньше родился ребенок, тем выше вероятность развития у него РН. Так, частота возникновения заболевания среди детей с массой тела при рождении менее 1000г достигает 90%.
Таким образом, недоношенные дети нуждаются в обязательном, своевременном осмотре офтальмолога!