Автореферат: Профилактика гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой

Однако среднее значение рН свидетельствует о тренде, но не позволяет судить о каждом отдельно взятом пострадавшем. Как видно из таблицы 8, независимо от сроков исследования существует небольшая группа обожженных (7-14%), у которых кислотообразующая функция находится в состоянии гиперацидности. Закономерным является то, что частота выявления эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки у таких пациентов стремится к 100%.

Таблица 8. Влияние кислото-продуцирующей функции желудка на частоту поражения слизистой

С другой стороны, примечателен тот факт, что частота выявления гастродуоденальных язв и эрозий у пациентов, находящихся в нормацидности, составила 72,4%. Это косвенно свидетельствует о том, что в условиях нарушения периферического кровообращения факторы защиты слизистой оболочки угнетаются настолько, что для ее повреждения хватает минимального количества соляной кислоты. Уровень значимости (p), полученный при обработке результатов рН-метрии с помощью критерия Фридмана, составил от 0,002 до 0,020. То есть за время лечения ожоговой болезни среднее значение рН статистически значимо снижалось. При этом выявленное увеличение кислой желудочной секреции приводило к восстановлению нормальной кислотности желудка, но не к формированию гиперацидного состояния.

Изучение роли ишемии слизистой оболочки в генезе ГДК производилось на основании оценки результатов гемодинамического мониторинга. При анализе полученных данных установлено, что показатели преднагрузки (GEDI) и разовой производительности сердца (SVI), полученные в течение первых 24-36 часов от момента травмы, были на 20% меньше нижней границы нормальных значений, что свидетельствовало о развитии гиповолемии (табл. 9).

Таблица 9. Среднее значение показателей гемодинамики в различные сроки исследования

Однако своевременное начало противошоковой терапии позволяло относительно быстро устранить дефицит объема циркулирующей крови. Так, по истечении 48 часов от начала целенаправленной инфузионной терапии показатели сердечного выброса и глобального конечно-диастолического объема крови у большей части пострадавших возвращались в пределы референтных значений (рис. 3).

Рис 3. Динамика восстановления индексов ударного объема (слева) и глобального конечно-диастолического объема (справа)

В ответ на снижение сердечного выброса и уменьшение ОЦК происходило компенсаторное сужение просвета периферических сосудов, что обеспечивало централизацию кровообращению для поддержания его в приоритетных органах, что проявлялось кратковременным увеличением индекса общего периферического сопротивления сосудов. Снижение сердечного выброса и централизация кровообращения приводили к нарушениям в системе транспорта кислорода, о чем свидетельствовало устойчивое увеличение доставки на фоне сохраненного уровня потребления кислорода (рис. 4).

Рис. 4. Динамика изменения показателей транспорта кислорода (мл/мин*м²)

Несмотря на значительное повышение доставки кислорода, ранний период ожоговой болезни сопровождался развитием метаболического лактатацидоза и дефицита буферных оснований, что, вероятно, было связанно с переход на анаэробный путь метаболизма. По мере стабилизации показателей кровообращения к исходу вторых суток от момента получения ожога происходила нормализация кислотно-основного состояния крови (рис. 5).

Рис. 5. Динамика изменения концентрации лактата (слева) и дефицита буферных оснований (справа)

Уровень значимости (р), полученный в результате применения представленного выше критерия Фридмана, был ниже 0,05 для следующих показателей: SVI, GEDI, SVRI, DO2I, BE. Таким образом, полученные данные подтверждают, что в течение первых 48 часов от момента травмы, несмотря на проводимую интенсивную терапию, у тяжелообожженных развивались значимые нарушения кровообращения, приводящие к изменениям транспорта кислорода и метаболическим нарушениям, ухудшающим трофику слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Таким образом, роль ишемии слизистой оболочки желудка и ДПК в патогенезе гастродуоденальных кровотечений у пациентов с ожоговой болезнью несомненна.

В то же время у 7-14% пациентов отмечалась гиперацидность желудочного секрета и после восстановления показателей гемодинамики, что являлось не менее важным фактором развития ГДК. У пациентов с нормальными показателями кислотообразующей функции также отмечалось развитие эрозивно-язвенного поражения желудка и ДПК в 72% случаев, что, очевидно, являлось следствием повышенной чувствительности слизистой оболочки к продуцируемой соляной кислоте после перенесенной ишемии-реперфузии. Таким образом, ведущая роль в патогенезе ГДК у пострадавших с шокогенной термической травмой принадлежит ишемии слизистой оболочки желудка и ДПК, развивающейся на фоне нарушения кровообращения при ожоговом шоке. При этом эрозивно-язвенные повреждения возникают в том числе и у пациентов с нормо- и гипоацидностью, то есть в условиях ишемии для повреждения слизистой оболочки может быть достаточно минимального количества соляной кислоты.

Полученные в ходе ретроспективного исследования данные позволили выбрать наиболее эффективную хирургическую тактику, идентифицировать факторы риска ГДК и определить оптимальную группу антисекреторных препаратов для их профилактики. По результатам проспективного исследования установлено, что ведущую роль в патогенезе изучаемого осложнения ожоговой болезни играет ишемия слизистой оболочки желудка. В ходе изучения литературных источников установлено, что энтеральное питание помимо собственно нутриционного эффекта обеспечивает снижение желудочной кислотности и стимуляцию репараторных процессов в слизистой оболочке (Spirt M.J., 2004; Klebl F.H. et al., 2007; Wang Z.Y. et al., 2007; Siah S. et al., 2008). На основании этого, расширение показаний для назначения нутриционной поддержки позволило использовать её наравне с ингибиторами протонной помпы, инфузионной и метаболической терапией в качестве элемента комплексной протекции слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ.

Исходя из полученных данных, был сформулирован и с апреля 2015 г. внедрен профилактический алгоритм, в который вошли следующие разделы: стратификация пациентов по факторам риска ГДК, раннее хирургическое лечение обожженных, целенаправленная инфузионная терапия, метаболическая терапия, антисекреторная терапия, нутриционная поддержка.

Стратификация пациентов. Ожоги II-IIIа, б-IV степени свыше 20% поверхности тела являются показанием к проведению профилактики эрозивно-язвенного поражения верхних отделов пищеварительного тракта. Гипотония, требующая медикаментозной коррекции в течение двух и более суток препаратами из групп адреномиметиков (дофамин ? 10 мкг/кг/мин, норадреналин ? 0,5мкг/кг/мин, мезатон ? 0,2 мкг/кг/мин) и терапия глюкокортикоидами в течение двух и более суток (гидрокортизон ? 200 мг/сут, преднизолон ? 60 мг/сут, дексаметазон ? 8 мг/сут) являются показаниями к профилактике гастродуоденальных кровотечений независимо от площади ожога.

Ранее хирургическое лечение обожженных. Период ожогового шока не является противопоказанием для некрэктомии. Более того, ранняя некрэктомия является патогенетически обоснованным противошоковым мероприятием. В ходе первой некрэктомии необходимо стремиться к удалению всего ожогового струпа или большей его части, но не более 15% поверхности тела. Удаление оставшегося струпа должно производиться этапно через 2-3 суток по 5-10% поверхности тела, при этом желательно к 7-м суткам от момента травмы полностью удалить все погибшие ткани.

Выбор метода некрэктомии зависит от глубины поражения и локализации ожога. Для уменьшения объема интраоперационной кровопотери целесообразно использовать физические методы (возвышенное положение конечности, тугое бинтование, артериальный жгут), инъецирование раствором адреналина (1:1000000) и высокотехнологичное медицинское оборудование (электрохирургическая установка, дисковый дерматом). При достижении устойчивого гемостаза аутодермопластику необходимо выполнять сразу же после некрэктомии (одномоментно). При отсутствии уверенности в радикальности иссечения нежизнеспособных тканей и неустойчивом гемостазе возможно отсроченное восстановление кожного покрова.

Целенаправленная инфузионно-трансфузионная терапия. У всех пострадавших с ожогами свыше 20% поверхности тела проводили целенаправленную инфузионно-трансфузионную терапию, направленную на достижение следующих показателей: восстановление устойчивого спонтанного диуреза 0,5-1 мл/кг/час, повышение ЦВД до 6-8 мм. рт. ст., и среднего АД более 70 мм. рт. ст., сохранение венозной сатурации на уровне не ниже 65%. При проведении инвазивного мониторинга ориентировались на волемические показатели (GEDI более 650 мл/м², CI более 3,0 л/мин/ м²). Объем жидкости, вводимой в первые сутки, рассчитывали по следующей формуле: V(мл) = 2-4 х масса тела (кг) х площадь ожога (% поверхности тела).

При поступлении пострадавших с ингаляционной травмой объем инфузии увеличивали на 20-30% от расчетного. В первые восемь часов от момента поступления вводили половину суточного объема инфузии, при этом в состав терапии входили только кристаллоидные растворы (предпочтительно Рингер-лактат). В последующие шестнадцать часов вводили вторую половину расчетного объема (кристаллоиды, 5% глюкоза). Введение синтетических и нативных коллоидов начинали не ранее, чем через 12 часов после получения ожога. Объем терапии на 2-е и 3-и сутки от момента травмы составлял половину и одну треть объема, введенного в первые сутки, соответственно. Дальнейший объем терапии рассчитывался индивидуально, исходя из оценки значения целевых показателей.

Метаболическая терапия. Для проведения метаболической терапии использовали комбинированный препарат цитофлавин, в состав которого входят янтарная кислота, рибоксин, никотинамид и рибофлавин. Комплексное воздействие входящих в состав препарата компонентов обеспечивает как антигипоксантный, так и антиоксидантный эффект. Терапию цитофлавином проводили со вторых суток от момента получения термической травмы до наступления периода реконвалесценции. Во всех случаях вводили 10 мл цитофлавина внутривенно капельно в разведении на 200 мл 5% раствора глюкозы два раза в сутки.

Антисекреторная терапия. Для проведения антисекреторной терапии использовали препараты из группы ингибиторов протонной помпы. Терапию ИПП начинали с внутривенной формы введения, первую инъекцию выполняли не позднее 24 часов с момента получения термической травмы. После восстановления способности к самостоятельной пероральной алиментации производили замену парентеральной формы введения ИПП на пероральную. Отмену антисекреторной терапии, как правило, производили после устранения влияния факторов риска ГДК.

Нутриционная поддержка. Непосредственно в момент первичного осмотра устанавливался полиуретановый назогастральный зонд. После эвакуации желудочного содержимого начиналось непрерывное капельное введение электролитного раствора (1 пакет регидрона (18,9 г) в разведении на 1 литр воды) со скоростью 2-4 мл/мин. Объем чреззондовой гидратации определялся из расчета 20-30 мл/кг массы тела. К концу первых суток начиналось непрерывное капельное ведение изокалорической питательной смеси в объеме 50 мл/час с перерывами каждые 4 часа на 30 минут и контролем остатка. При частичном восстановлении возможности перорального приема переходили на смешанный режим, когда энергетическая потребность восполнялась за счет введения препаратов для энтерального питания в назогастральный зонд и дополнительного перорального приема питательных смесей в режиме сиппинга. В дальнейшем, по мере возможности, переходили на полноценное самостоятельное пероральное питание.

В соответствии с разработанным алгоритмом, в период с апреля по ноябрь 2015 года профилактика ГДК проведена у 92 обожженных, сопоставимых с пострадавшими ретроспективной группы по полу (p=0,124), возрасту (p=0,145), площади ожога (p=0,361-0,982) и тяжести термической травмы (p=0,351-0,878). Хирургическая активность среди пациентов, вошедших в исследование по апробации разработанного алгоритма, составили 29,3% (в первые семь суток от момента травмы оперировано 27 пострадавших). Как видно из таблицы 10, совместное использование раннего хирургического лечения и комплексной медикаментозно-нутриционной поддержки позволило свести к минимуму частоту развития ГДК: среди 92 тяжелообожженных диагностировано только одно кровотечение.

Таблица 10. Результаты лечения в группах исследования

Сравнение частоты ГДК между пострадавшими, пролеченными в рамках активно-выжидательной тактики (15,2%), и пациентами, получавшими профилактику кровотечений по разработанному алгоритму (1,1%), подтвердило значимое снижение частоты развития ГДК: ч² = 13,528; p<0,001. Помимо этого, активная хирургическая тактика и комплексная интенсивная терапия привели к снижению летальности у тяжелообожженных с 58,4% до 42,4%, что также носило значимый характер: ч² = 7,462; p=0,006. В то же время, внедрение разработанной методики не привело к существенному снижению длительности лечения в условиях реанимации (p=0,236).