Рис. 1. Расположение стандартных точек для рН-метрии
Еще у 14 пациентов проспективной группы с помощью метода транспульмональной термодиллюции изучены показатели гемодинамики, волемического статуса и транспорта кислорода. О состоянии преднагрузки свидетельствовали индексы ударного объема (SVI) и глобального конечно-диастолического объема (GEDI). Постнагрузку характеризовало среднее артериальное давление и общее периферическое сопротивление сосудов (SVRI). О состоянии транспорта кислорода судили по расчетным показателям доставки (DO2I) и потребления (VO2I) кислорода. Все гемодинамические измерения производили через 12, 24, 36 и 48 часов, а также к исходу 3-х суток от момента термической травмы. При оценке полученных данных заключение о снижении преднагрузки на сердце делали при уменьшении SVI менее 40 мл/м2 и GEDI менее 680 мл/м2, заключение об увеличении постнагрузки - при повышении SVRI более 2400 дин*сек*см-5*м2. О нарушении доставки кислорода свидетельствовало снижение DO2I менее 520 мл/мин*м2, а об увеличении потребления - повышение VO2I более 200 мл/мин*м2.
У остальных 92 пострадавших проспективной группы проведена апробация разработанного алгоритма профилактики гастродуоденальных кровотечений.
Статистическую обработку полученных данных производили с помощью программ Microsoft Office Excel 2007 и IBM SPSS 20.0. Для анализа номинальных факторов риска ГДК и сравнения эффективности антисекреторных препаратов рассчитывали критерий согласия Пирсона (ч2), и достигнутый уровень значимости (р). Влияние фактора риска расценивали как значимое, при значении ч2 ? 3,841 и уровне значимости р ? 0,05. Для анализа количественных факторов риска и сопоставления групп исследования использовали критерии Манна-Уитни и Краскела-Уоллиса. В случае, если достигнутый уровень значимости при применении данных критериев был меньше критического значения 0,05, то исследуемый фактор идентифицировали как информационно значимый. Для оценки результатов эндоскопической рН-метрии и волемического мониторинга использовали непараметрический аналог дисперсионного анализа повторных наблюдений, то есть критерий Фридмана. Если при использовании данного метода достигался критический уровень значимости 0,05 и менее, это свидетельствовало о значимом изменении исследуемого показателя за время проведения исследования.
Комплексное лечение тяжелообожженных начиналось с противошоковых мероприятий и помимо инфузионно-трансфузионной терапии включало противовоспалительную, антигистаминную, антикоагулянтную, гемостатическую, антисекреторную, метаболическую, симптоматическую терапию и нутриционную поддержку. Хирургическое лечение пациентов с глубокими ожогами было направлено на удаление массива термически поврежденных тканей и восстановление кожного покрова в максимально ранние сроки от момента получения травмы.
Объем инфузионной терапии в первые 24 часа после травмы рассчитывался по формуле: V(мл) = 2-4 х масса тела (кг) х площадь ожога (% поверхности тела). В первые восемь часов от момента поступления вводилась половина расчетного объема инфузии, при этом в состав терапии входили только кристаллоидные растворы, в последующие шестнадцать часов - вторая половина расчетного объема. Введение коллоидов начинали не ранее, чем через 12 часов после травмы. Пострадавшим с ингаляционной травмой объем инфузии увеличивали на 20-30% от расчетного. Критериями эффективности проводимой терапии были следующие целевые показатели: восстановление устойчивого спонтанного диуреза 0,5-1 мл/кг/час, ЦВД 6-8 мм. рт. ст., и среднее АД более 70 мм. рт. ст. Объем терапии на 2-е и 3-и сутки от момента травмы составлял половину и одну треть объема, введенного в первые сутки, соответственно. При проведении инвазивного мониторинга объем инфузионной терапии корригировали в соответствие со значениями GEDI и CI.
Антибактериальную терапию у пациентов ретроспективной группы начинали при появлении признаков инфекции. Выбор препаратов для стартовой терапии осуществляли эмпирически, до выделения микроорганизмов и определения их чувствительности к антибиотикам. При этом учитывали данные многолетнего мониторинга, согласно которым основными возбудителями раневой инфекции в ожоговом центре являются золотистый стафилококк (MRSA) и неферментирующие грамотрицательные микроорганизмы, такие как P. aeruginosa, A. baumannii и K. Pneumonia. У пострадавших с сомнительным или неблагоприятным прогнозом для жизни (критерий Y менее 0,5) стартовую антибактериальную терапию проводили по деэскалационному принципу. Для этого требовалось назначение двух антибиотиков: одного с максимально широким спектром действия, и второго, ориентированного на подавление грамотрицательной флоры. Дальнейшую корректировку назначений проводили с учетом клинической эффективности и результатов бактериологического исследования.
Для предупреждения развития гастродуоденальных кровотечений у большей части пострадавших ретроспективной группы проводили ПАТ, которая представляла собой назначение антисекреторного препарата из группы H2-блокаторов или ИПП в парентеральной форме. В случае подозрения на развитие гастродуоденального кровотечения выполнялась одномоментная внутривенная инфузия 40 мг омепразола. При подтверждении кровотечения, после его эндоскопической остановки или усиления спонтанного гемостаза методика проведения антисекреторной терапии изменялась на противорецидивную. Для этого выполнялось повторное внутривенное введение 80 мг омепразола с последующей непрерывной инфузией омепразола из расчета 8 мг/час в течение 72 часов (Багненко С.Ф. и соавт., 2007). Одновременно с этим проводилась интенсивная терапия, направленная на восполнение кровопотери и стабилизацию гемодинамики. При отсутствии признаков рецидива кровотечения в течение 3-х суток антисекреторную терапию возвращали на профилактическую схему (омепразол 40мг в/в х 1 р.д.). С целью сравнения эффективности антисекреторных препаратов, применявшихся для профилактики ГДК, все пациенты, вошедшие в ретроспективно исследование, были разделены на три группы: не получавшие ПАТ (n=150), получавшие препараты из группы H2-блокаторов (n=202), и получавшие ИПП (n=136). Сравнение эффективности производили на основании сопоставления частоты гастродуоденальных кровотечений в данных группах.
Хирургическое лечение пострадавших от ожогов было направлено на восстановление кровообращения в мягких тканях, прилегающих к зоне глубокого поражения (некротомия), профилактику и лечение раневой инфекции путем удаления нежизнеспособных тканей (некрэктомия) и последующее восстановление кожного покрова (кожная пластика). После сбора анамнеза и проведения первичного осмотра выполнялась хирургическая обработка ожоговых ран, которая включала удаление вскрывшихся ожоговых пузырей и десквамированного эпидермиса. При циркулярных поражениях кожного покрова на конечностях, шее или туловище для восстановления кровоснабжения дистальных отделов конечностей и обеспечения экскурсии грудной клетки наносили некротомические разрезы.
Дальнейшее лечение глубоких ожогов в период с 2008 по 2012 годы проводилось в рамках активно-выжидательной тактики, и было направлено на формирование сухого ожогового струпа, отторжение которого начиналось не ранее, чем через 3-4 недели после травмы. С целью подготовки ран к последующему восстановлению кожного покрова в данной ситуации выполнялись этапные некрэктомии, при этом одномоментное иссечение ожогового струпа производили на площади не более 5-10% поверхности тела. При ограниченных глубоких ожогах на конечностях некрэктомию выполняли в более ранние сроки (2-7 сутки от момента травмы). После очищения ожоговых ран и формирования мелкозернистых грануляций с высокой адгезивной способностью осуществляли пластическое закрытие раневых дефектов с помощью различных вариантов свободной кожной пластики. В первую очередь проводили пересадку неперфорированных трансплантатов толщиной 0,3-0,4 мм на функционально и косметически значимые области, такие как кисти, шея, лицо, крупные суставы. Восстановление кожного покрова на ранах другой локализации осуществляли расщепленными лоскутами аутокожи (0,2-0,3 мм) с различным коэффициентом перфорации (1:1Ѕ, 1:2, 1:3). При длительном существовании ожоговых ран формировались бледные грануляции с фибринозно-рубцовым основанием, которые представляют собой плохую «почву» для приживления трансплантатов (Парамонов Б.А. и соавт., 2000). В таких случаях, для достижения оптимальных результатов перед выполнением аутодермопластики производили тангенциальное иссечение патологически измененных грануляций с помощью скальпеля или ложки Фолькмана.
С 2013 года в ожоговом центре более широко стала внедряться система раннего хирургического лечения, которая подразумевает максимально возможное удаление термически поврежденных тканей в первые семь суток от момента травмы (Крылов К.М., 2000; Парамонов Б.А. и соавт., 2000; Кикория Н.Г., 2004; Баиндурашвили А.Г. и соавт., 2009; Чмырев И.В., 2014). При глубоких ожогах, локализованных на дистальных отделах конечностей, в функционально и косметически значимых областях, а также участках со значительной толщиной жировой клетчатки (ягодицы, передняя брюшная стенка) предпочтение отдавалось послойному методу иссечения ожогового струпа - тангенциальной некрэктомии. Для уменьшения объема кровопотери при таких операциях производили инъецирование под иссекаемый струп раствора адреналина в разведении 1:1000000 из расчета 100-200 мл на один процент поверхности тела. После этого накладывали артериальный жгут, и участки некроза послойно иссекали до появления «кровяной росы» с помощью дискового дерматома ДЭ-60, установленного на глубину 0,6-0,8 мм. После достижения гемостаза, образовавшиеся раны временно закрывали лиофилизированными ксенотрансплантатами.
У пострадавших с заведомо глубокими ожогами на туловище (за исключением задней поверхности) и бедрах предпочтение в выборе метода эксцизии отдавалось так называемой «окаймляющей» некрэктомии. По описанной методике инъецировали под струп раствор адреналина и накладывали артериальный жгут. После этого с помощью рабочей части (плоский нож 3 мм) электрохиругического аппарата Sцring MBC-601 по краю неповрежденных тканей наносили окаймляющие разрезы (режим резки bled, мощность 115-135 Вт) на глубину 2-4 мм. Дальнейшее отсечение ожогового струпа от подлежащих тканей производили с помощью электроножа или скальпеля. Затем, для уменьшения размера раны и снижения риска кровотечения производили циркулярное обшивание краев раны обвивным швом, после чего образовавшийся дефект мягких тканей временно закрывали гидроколлоидным раневым покрытием.
У части пострадавших одномоментная эксцизия всего объема поврежденных тканей была невозможна в связи обширностью ожогового поражения кожного покрова и, соответственно, объемом планируемой кровопотери. В таких ситуациях стремились к удалению в ходе первой некрэктомии большей части ожогового струпа, но не более 15% поверхности тела (Клигуненко Е.Н. и соавт., 2004; Чмырев И.В., 2014; Алексеев А.А. соавт., 2015). При этом иссечение струпа начинали с конечностей, где объем кровопотери можно контролировать с помощью жгута, возвышенного положения и тугого бинтования (Кузин М.И. и соавт., 1982; Богданов С.Б., 2006; Евтеев А.А. соавт., 2011). Удаление оставшегося струпа осуществляли в соответствии с идеологией Damage control через 2-3 суток по 5-10% поверхности тела.
Дальнейшее восстановление кожного покрова осуществляли в соответствии с представленной выше методикой. У части пострадавших аутодермопластика выполнялась сразу же после окончания некрэктомии (одномоментно). При отсутствии уверенности в устойчивости достигнутого гемостаза и радикальности иссечения нежизнеспособных тканей кожная пластика выполнялась отсрочено через 24-48 часов (Алексеев А.А. и соавт., 2015).
Отдельное внимание было уделено пострадавшим с ожогами на шее в сочетании с ингаляционной травмой II-III степени. При поступлении данной категории пострадавших реаниматологами в составе консилиума оценивалась предполагаемая длительность проведения ИВЛ. При отсутствии перспективы восстановления адекватного газообмена в течение ближайшего времени возникала необходимость выполнения трахеостомии. Однако глубокие ожоги на передней поверхности шеи и, соответственно, перспектива практически неминуемого нагноения в области разреза удерживали от данного вмешательства. В такой ситуации использовали методику, предложенную В.А. Порхановым и С.Б. Богдановым (патент на изобретение RUS 2564075 от 01.07.2014). На 2-3 сутки от момента поступления на передней поверхности шеи выполняли некрэктомию на площади 0,5-1% в пределах жизнеспособных тканей. После достижения гемостаза выполнялась пересадка перфорированного кожного лоскута на образовавшуюся рану. После приживления трансплантата (5-7 суток) выполнялась трахеостомия через восстановленный кожный покров.
Результаты и их обсуждение. В ходе проведения ретроспективного исследования было установлено, что гастродуоденальные кровотечения развились у 60 (12,3%) пострадавших с шокогенной термической травмой. При этом 90% кровотечений развилось у обожженных в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, у 45% из которых был неблагоприятный прогноз для жизни. Распределение частоты кровотечений в зависимости от площади ожога, носило нелинейный характер. Как видно из рисунка 2, гастродуоденальные кровотечения наиболее часто наблюдались у пациентов с ОПО от 20% до 50% поверхности тела (ПГО до 40%). Выявленное уменьшение частоты ГДК у пациентов с критическими ожогами, вероятно, обусловлено ранним наступлением летального исхода у таких пострадавших.
Рис. 2. Зависимость частоты кровотечений от общей площади ожога (слева) и площади глубокого ожога (справа)
Большая часть диагностированных кровотечений (71,7%) дебютировала в первые две недели от момента термической травмы. По данным ФГДС источниками кровотечений у 51% пострадавших оказались язвенные дефекты различной локализации. У остальных обожженных причиной кровотечения были сливные эрозии слизистой оболочки желудка и ДПК (22%) или комбинированное поражение в виде сочетания острых язв и геморрагических эрозий (27%). В зависимости от эндоскопических признаков активности все диагностированные кровотечения в соответствии с классификацией J.Forrest были разделены на продолжающиеся и состоявшиеся.
У пострадавших с продолжающимся кровотечением (n=10) в экстренном порядке выполнялся эндоскопический гемостаз (инъецирование, клипирование, коагуляция). В связи с невозможностью или нестабильностью достигнутого гемостаза в трех случаях потребовалось расширение объема вмешательства до экстренной гастродуоденотомии и хирургической остановки кровотечения. В остальных 7-ми случаях удалось достигнуть остановки кровотечения эндоскопическим методом. Дальнейшая антисекреторная терапия у данных пострадавших проводилась в противорецидивном режиме (омепразол по 8 мг в час). Тем не менее, у двух пациентов развился рецидив кровотечения, в связи с чем они также были прооперированны.
Среди пострадавших с состоявшимся кровотечением (n=50) высокий риск рецидива ГДК диагностирован у 19 обожженных. У данных пациентов спонтанный гемостаз был усилен инъецированием источника кровотечения раствором адреналина (1:1000000) или коагуляцией. Помимо этого, была добавлена противорецедивная антисекреторная терапия. Тем не менее, возобновление кровотечения диагностировано у 7 из 19 пострадавших данной подгруппы. Трое из них прооперированы, у остальных 4-х пациентов удалось достичь окончательного гемостаза во время повторных лечебно-диагностических эндоскопий. У 31-го пациента со спонтанным гемостазом и низким риском рецидива ГДК кровотечение возобновилось в пяти случаях. Одному из данных пострадавших потребовалось оперативное вмешательство, у остальных окончательный гемостаз был достигнут во время повторных эндоскопий.