Автореферат: Профилактика гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.01.17 - хирургия

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Профилактика гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой

Вагнер Денис Олегович

Санкт-Петербург, 2016

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Научные руководители:

Вербицкий Владимир Георгиевич - ведущий научный сотрудник отдела неотложной хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», доктор медицинских наук, профессор.

Шлык Ирина Владимировна - заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии клиники ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ, доктор медицинских наук.

Официальные оппоненты:

Баиндурашвили Алексей Георгиевич - директор ФГБУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера» МЗ РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, член-корр. РАН.

Кузьков Всеволод Владимирович - доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» МЗ РФ, доктор медицинских наук.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» МЗ РФ.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент Мясникова Марина Олеговна.

1. Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Гастродуоденальные кровотечения (ГДК) являются наиболее неблагоприятным хирургическим осложнением ожоговой болезни и встречаются у 10-15% пострадавших с ожогами II-IIIа,б-IV ст. свыше 20% поверхности тела. Развивающиеся ГДК не только отягощают течение ожоговой болезни (ОБ), но и увеличивают вероятность наступления летального исхода с 20-30% до 70-80% (Ермолов А.С. и соавт., 2004; Yenikomshian H. et al., 2011). Исходя из этого, одним из направлений улучшения результатов лечения тяжелообожженных должна быть эффективная профилактика эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Цель исследования: снизить частоту гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой путем разработки и внедрения алгоритма комплексной профилактики эрозивно-язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

Изучить особенности гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой и проанализировать эффективность их лечения.

Оценить влияние тактики хирургического лечения обожженных на частоту развития гастродуоденальных кровотечений.

Определить факторы риска гастродуоденальных кровотечений у пациентов с обширными ожогами.

Изучить основные патогенетические механизмы эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в различные периоды ожоговой болезни.

Сравнить эффективность препаратов, рекомендованных для проведения профилактической антисекреторной терапии у пострадавших с обширными ожогами.

На основе полученных данных разработать алгоритм профилактики гастродуоденальных кровотечений, включающий наиболее эффективную хирургическую тактику и комплексную медикаментозно-нутриционную поддержку.

Научная новизна исследования. В ходе диссертационного исследования изучена информационная значимость факторов риска гастродуоденальных кровотечений у тяжелообожженных. Установлено, что ингаляционная травма и отравление угарным газом не оказывают значимого влияния на частоту развития гастродуоденальных кровотечений. Значимыми факторами риска ГДК у пострадавших от ожогов оказались: позднее начало хирургического лечения, терапия глюкокортикоидами и длительная гипотония, требующая медикаментозной коррекции адреномиметиками. В результате изучения патогенеза стресс-индуцированных кровотечений установлено, что гиперпродукция соляной кислоты наблюдается не более чем у 14% пострадавших, а ведущую роль в патогенезе ГДК у тяжелообожженных играет ишемия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), развивающаяся на фоне нарушения кровообращения при ожоговом шоке.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования позволяют выделить среди тяжелообожженных группу риска по развитию ГДК и уточнить показания для проведения антисекреторной терапии. Установлено, что применение активной хирургической тактики приводит к значимому снижению частоты ГДК и позволяет улучшить результаты лечения обожженных.

Сравнение эффективности антисекреторных препаратов позволило определить, что единственной группой препаратов, эффективной у пострадавших с тяжелой термической травмой, являются ИПП. Совместное использование раннего хирургического лечения, целенаправленной инфузионной и метаболической терапии, ингибиторов протонной помпы и энтерального питания позволило снизить частоту развития ГДК среди вошедших в исследование пострадавших с 12,3% до 1,1%.

Методология и методы исследования. Методология исследования включала анализ литературных источников, постановку цели и задач, разработку критериев отбора и дизайна исследований, ретроспективный и проспективный сбор информации, статистический анализ и интерпретацию результатов проведенных исследований. Состояние кислотопродукции исследовали с помощью эндоскопической рН-метрии, а состояние кровообращения - методом транспульмональной термодиллюции.

Положения, выносимые на защиту:

Стандартные подходы к профилактике гастродуоденальных кровотечений при критических состояниях не позволяют снизить частоту развития данного осложнения у пострадавших с шокогенной термической травмой ниже 12%.

Активизация хирургического лечения пациентов с глубокими ожогами приводит к значимому снижению частоты гастродуоденальных кровотечений и улучшению исходов лечения ожоговой болезни.

Ведущую роль в патогенезе данного осложнения ожоговой болезни играет ишемия слизистой оболочки, развивающаяся на фоне нарушения кровообращения при ожоговом шоке. Нарастающая ишемия может приводить к повреждению слизистой оболочки минимальным количеством соляной кислоты, вырабатываемым в условиях гипоацидности.

Внедрение профилактического алгоритма, основанного на раннем хирургическом лечении глубоких ожогов и комплексной медикаментозно-нутриционной поддержке, позволяет свести к минимуму частоту развития гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела термических поражения НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (СПБ, ул. Будапештская, 3) и ожогового центра ГБУЗ «НИИ - Краевая клиническая больница № 1 им. С.В. Очаповского» (Краснодар, ул. 1 мая, 167). Помимо этого, материалы работы используются при обучении студентов на кафедре общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (СПб, ул. Кирочная, 41), кафедре общей хирургии медицинского факультета СПбГУ (СПб, 21-я линия, 8а) и кафедре скорой медицинской помощи и хирургии повреждений ПСПбГМУ им. И.П. Павлова (СПБ, ул. Льва Толстого, 6-8).

Степень достоверности. Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью компьютерных программ IBM SPSS 20.0 и Microsoft Office Excel 2007. Достоверность результатов исследования обеспечивается репрезентативным объемом сплошной выборки.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на конгрессах, съездах и конференциях, в том числе: на 15-м конгрессе Европейской ожоговой ассоциации (Вена, 2013), 2-м съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2013), 4-м съезде комбустиологов России (Москва, 2013), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ожоги и медицина катастроф» (Уфа, 2014), межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы лечения термической травмы» (Якутск, 2015), 17-й Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2015).

Публикации. По теме исследования опубликовано 12 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.

Личное участие автора в исследовании. В ходе исследования автор принимал участие в хирургических вмешательствах и перевязках у пациентов с обширными ожогами, в том числе у пострадавших, получивших ожоги в результате пожара в ночном клубе «Хромая лошадь» (г. Пермь, 2009 г.). Эндоскопический гемостаз гастродуоденальных кровотечений в 73% случаев выполнен при участии автора. В семи случаях автор исследования участвовал в хирургических вмешательствах по прошиванию источника кровотечения в качестве ассистента. Для оценки полученных данных автор освоил и самостоятельно использовал методы статистического анализа.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 198 библиографических источника (107 отечественных и 91 зарубежных авторов) и одного приложения. Диссертация содержит 23 таблицы, 34 рисунка и 4 клинических наблюдения.

2. Основное содержание работы

Материалы и методы исследования. Диссертационное исследование состояло из двух этапов - ретроспективного, в основу которого легли результаты изучения историй болезни 488 пациентов с шокогенной термической травмой, и проспективного, основанного на анализе результатов лечения 135 тяжелообожженных. На ретроспективном материале были реализованы задачи исследования, направленные на изучение эпидемиологии гастродуоденальных кровотечений у обожженных, факторов риска и влияния различных подходов к хирургическому лечению ожоговых ран на частоту их развития. В ходе ретроспективного этапа также была проанализирована эффективность различных антисекреторных препаратов, применяемых для профилактики гастродуоденальных кровотечений. На этапе проспективного исследования были реализованы задачи по изучению патогенеза гастродуоденальных кровотечений, разработан и апробирован алгоритм профилактики данного осложнения ожоговой болезни.

В ретроспективное исследование вошли пострадавшие, которые в период с января 2008 по декабрь 2014 года были госпитализированы в отделение ожоговой реанимации ГБУ «СПб НИИ скорой помощи им. проф. И.И. Джанелидзе» и соответствовали следующим критериям включения:

Площадь ожогов II-IIIа, б-IV степени ? 20% поверхности тела, при площади ожогов IIIб-IV степени не менее 1% и возрасте пострадавших 18-60 лет.

Площадь ожогов II-IIIа, б-IV степени ? 10% поверхности тела, при площади ожогов IIIб-IV степени не менее 1% и возрасте пострадавших > 60 лет.

Критериями исключения были:

Перевод на общее ожоговое отделение или летальный исход менее чем через 72 ч. от момента поступления в отделение ожоговой реанимации.

Неадекватная (недостаточная дозировка, позднее начало), смешанная (H₂-блокаторы + ИПП) или плановая (до термической травмы) антисекреторная терапия.

Клинически значимая сопутствующая патология (тяжелая комбинированная травма, онкологические заболевания, гастродуоденальные кровотечения неязвенной этиологии на момент поступления и т.д.).

В проспективную часть исследования, которое проходило в период с января по ноябрь 2015 г., были включены пациенты, соответствовавшие представленным выше критериям включения и исключения. По данным статистического анализа пострадавшие проспективной группы были сопоставимы с пациентами ретроспективной группы по всем проанализированным показателям (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение пострадавших, вошедших в различные группы исследования

Оценка функции кислотообразования с помощью рН-метрии выполнена у 29 пострадавших проспективной группы. Для проведения эндоскопической рН-метрии использовали гастроэнтеромонитор Гастроскан-ГЭМ. После окончания эндоскопического осмотра желудка и ДПК в биопсийный канал эндоскопа вводили рабочую часть рН-зонда, которая соприкасалась со слизистой оболочкой в определенных точках. В ходе исследования использовали семь стандартных точек, рекомендованных для выполнения рН-метрии (Сотников В.Н. и соавт., 2005): 1 - «озерцо», 2 - свод желудка, 3 - средняя треть тела желудка по задней стенке, 4 - средняя треть тела желудка по передней стенке, 5 - малая кривизна антрального отдела, 6 - большая кривизна антрального отдела, 7 - передняя стенка луковицы ДПК (рис. 1). Активность кислотообразования расценивали как анацидную при рН в области тела и свода желудка более 5,0, как гипоацидную при значении рН 2,0-5,0, как нормацидную при рН 1,2-2,0 и как гиперацидную при рН менее 1,2 (Сотников В.Н. и соавт., 2005; Колесникова И.Ю. и соавт., 2014).