Автореферат: Профилактика гастродуоденальных кровотечений у пострадавших с шокогенной термической травмой

Таким образом, окончательный гемостаз во время первичной эндоскопии был достигнут у 46 из 60 пострадавших с ГДК. У остальных 14 пациентов кровотечения возобновились, что в соответствии с принятой в клинике методикой является показанием к гастродуоденотомии и хирургическому гемостазу (Синенченко Г.И. и соавт., 2009). Однако решение вопроса о выборе дальнейшей тактики лечения принималось индивидуально, исходя из локализации источника кровотечения, его интенсивности и тяжести термической травмы. Благодаря дифференцированному подходу, у 8 из 14 пострадавших с возобновившимися кровотечениями удалось достичь устойчивого гемостаза во время повторных эндоскопий. Тем не менее, необходимость расширения объема хирургического вмешательства до экстренной гастродуоденотомии и прошивания источника кровотечения возникла у 9 пострадавших. Объем операции, ввиду тяжести состояния пострадавших, в большинстве случаев состоял в ушивании (иссечении) источника кровотечения с последующей пилоропластикой и ваготомией, либо без нее (Синенченко Г.И. и соавт., 2009).

Таким образом, гастродуоденальные кровотечения у пострадавших с шокогенной термической травмой, как правило, дебютируют в первые две недели от момента ожога, а в качестве источника кровотечения чаще других встречаются стресс-индуцированные язвы различной локализации. При этом круглосуточная доступность экстренного эндоскопического гемостаза, применение тактики «Second-look endoscopy» и противорецидивная направленность антисекреторной терапии в большинстве случаев позволяют достигнуть устойчивого гемостаза без выполнения открытого хирургического вмешательства, что увеличивает вероятность наступления благоприятного исхода у тяжелообожженных. Так, общая летальность у пострадавших с обширными ожогами без ГДК составила 51,6% (умер 221 из 428 пациентов). Среди пациентов, у которых окончательная остановка желудочно-кишечного кровотечения была достигнута эндоскопическим методом, летальность составила 58,8% (умерло 30 из 51 пострадавшего). В то же время среди 9 тяжелообожженных, прооперированных по поводу гастродуоденального кровотечения, удалось выписать из стационара только троих, то есть летальность в данной подгруппе составила 66,7%.

Одним из доступных способов снижения частоты данного осложнения ожоговой болезни была активизация хирургического лечения ожоговых ран. В результате оценки тактики хирургического лечения глубоких ожогов установлено, что среди 488 пострадавших ретроспективной группы 341 пациент проходил лечение в рамках активно-выжидательной тактики (2008-2012 годы). В данный период времени частичное или полное иссечение ожогового струпа в первые семь суток от момента травмы выполнено у 32 (9,4%) пострадавших.

У 147 пострадавших, оперативное лечение которых проводилось в системе раннего хирургического лечения (2013-2014 годы), иссечение ожогового струпа в ранние сроки выполнялось значительно чаще. Так, у 19 (12,9%) пострадавших выполнена тангенциальная некрэктомия, а у 17 (11,6%) - окаймляющая. Помимо этого, у 9 (6,1%) пациентов выполнена некрэктомия с одномоментной кожной пластикой на передней поверхности шеи. Кроме того, в связи с опасностью развития жизнеугрожающих осложнений у 4 (2,7%) тяжелообожженных были ампутированы тотально поврежденные сегменты верхних или нижних конечностей (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика основных способов хирургического лечения ожоговых ран

В результате сравнения частоты гастродуоденальных кровотечений в различные периоды исследования установлено, что увеличение хирургической активности привело к снижению частоты развития гастродуоденальных кровотечений с 15,2% (активно-выжидательная тактика) до 5,4% (раннее хирургической лечение). Причем полученное сокращение количества ГДК носило значимый характер: критерий согласия Пирсона (ч²) был равен 9,162, а уровень значимости (p) составил 0,002.

Помимо этого, переход от активно-выжидательной тактики к системе раннего хирургического лечения обеспечил существенное снижение летальности среди тяжелообожженных (табл. 3). Так, в период с 2008 по 2012 годы, летальный исход был зарегистрирован у 199 из 341 (58,4%) пострадавшего. При этом в 2013-2014 годах погибли 60 из 147 (40,8%) вошедших в исследование пострадавших. Таким образом, более широкое внедрение ранних некрэктомий привело к снижению летальности на 17,6% (ч² Пирсона=12,691, p=0,001), что сопоставимо с данными других авторов (Чмырев И.В., 2014). В то же время активизация хирургического лечения, по результатам применения критерия Манна-Уитни, не привела к существенному снижению длительности лечения в условиях реанимационного отделения (p=0,148).

Таблица 3. Влияние хирургической тактики на результаты лечения тяжелообожженных

Таким образом, активизация хирургического лечения пострадавших с шокогенной термической травмой позволила значимо снизить частоту развития гастродуоденальных кровотечений (p=0,002) и уменьшить летальность среди тяжелообожженных (p=0,001), но не привела к существенному сокращению длительности лечения в условиях реанимационного отделения (p=0,148).

В дальнейшем были сформулированы и изучены потенциальные факторы риска ГДК: площадь, глубина и термический фактор ожога, длительность догоспитального периода, индексы тяжести состояния и поражения, прогностический показатель Y, а также степень тяжести ИТ, отравления угарным газом и алкогольного опьянения. Помимо этого, проанализированы особенности медикаментозной терапии ожоговой болезни и оценена частота развития нарушений газообмена, потребовавших проведения ИВЛ в течение 48 и более часов. Также рассмотрена необходимость коррекции артериальной гипотензии адреномиметиками в течение двух и более суток. При оценке вазопрессорной терапии учитывали только случаи назначения адреномиметиков в течение двух и более суток в следующих дозировках: дофамин ? 10 мкг/кг/мин, норадреналин ? 0,5мкг/кг/мин или мезатон ? 0,2 мкг/кг/мин. При оценке ульцерогенного влияния терапии глюкокортикоидами учитывали случаи терапии в течение двух и более суток со следующими дозировками гидрокортизона ? 200 мг/сутки, преднизолона ? 60 мг/сутки или дексаметазона ? 8 мг/сутки.

Проведенный статистический анализ показал, что среди номинальных факторов информационно значимыми предикторами кровотечений оказались длительная (? 48 часов) гипотензия, требующая коррекции адреномиметиками и терапия глюкокортикоидами в высоких дозах (табл. 4).

Таблица 4. Оценка значимости номинальных факторов риска ГДК

При изучении количественных факторов риска установлено, что ни один из проанализированных параметров не превышал порога статистической значимости, то есть не являлся предиктором гастродуоденальных кровотечений (табл. 5).

Таблица 5. Оценка значимости количественных факторов риска ГДК

Таким образом, у пострадавших с ожогами на площади более 20% поверхности тела достоверной корреляционной зависимости между площадью ожоговых ран и частотой развития ГДК выявлено не было. По нашим данным, прогностически значимыми факторами являются длительная (более двух суток) вазопрессорная поддержка (p=0,001) и терапия глюкокортикоидами (p=0,029).

Адреномиметики, используемые в данном случае, повышают артериальное давление, но усугубляют нарушение периферической перфузии, что может послужить пусковым механизмом повреждения слизистой оболочки желудка и ДПК. Ульцерогенный эффект глюкокортикодов объясняется угнетением фосфолипазы А2, что блокирует синтез простогландинов и приводит к нарушению образования слизи и снижению регенераторного потенциала слизистой оболочки желудка. Следовательно, пациенты, получающие адреномиметики или глюкокортикоиды, нуждаются в профилактике ГДК.

Для сравнения эффективности антисекреторных препаратов, используемых в профилактических целях, все вошедшие в ретроспективное исследование пациенты были разделены на три группы: не получавшие ПАТ, получавшие Н₂-блокаторы и получавшие ИПП. Как видно из таблицы 6 частота кровотечений среди пострадавших, которым профилактика не проводилась, составила 13,3%, а среди получавших Н₂-блокаторы - 16,8%. При этом в III-й группе исследования кровотечения диагностированы только у 4,4% пострадавших.

Таблица 6. Частота гастродуоденальных кровотечений в группах исследования

Поскольку пациенты, вошедшие в данные группы, были сопоставимы по полу (p=0,054), возрасту (p=0,651), тяжести термической травмы (p=0,074-0,404) и частоте выявления сопутствующей патологии (p=0,130-0,389), полученные результаты позволяют выдвинуть предположение о недостаточной эффективности H₂-блокаторов у пострадавших с тяжелой термической травмой. Применение методов статистического анализа подтвердило значительное преимущество ИПП над H₂-блокаторами в профилактике гастродуоденальных кровотечений у тяжелообожженных. Так, критерий согласия Пирсона (ч²) был равен 12,016 (p=0,001), что значительно выше порога статистической значимости, равного 3, 841. При этом сравнение частоты гастродуоденальных кровотечений между пострадавшими из I и II групп исследования показало отсутствие значимых различий: ч²(1) = 0,811; р = 0,804.

В дальнейшем, в ходе проспективного исследования были изучены основные звенья патогенеза гастродуоденальных кровотечений. По результатам эндоскопической рН-метрии установлено, что в раннем периоде ожоговой болезни среднее значение рН в кислотопродуцирующей зоне желудка существенно превышает нормальные показатели. Так, в 1-е сутки после травмы среднее значение рН находилось на уровне 3,8-4,0, то есть на границе гипо- и анацидного состояния. На 7-е сутки исследования среднее значение рН приближалось к уровню гипоацидности и только к 14-м суткам возвращалось в пределы нормальных значений. Таким образом, шокогенная термическая травма в большинстве случаев сопровождается выраженным снижением продукции соляной кислоты (табл. 7).

Таблица 7. Среднее значение рН в различные сроки исследования