Иногда из-за нежелания специалиста усложнять себе работу позиционирование верхних моляров производится из положения только с одной стороны. В связи с этим при оценке качества рентгенограммы можно выявить искажения верхних правых либо левых моляров. Именно поэтому коррекция взаимного соотношения излучателя и приемника изображения при рентгенографии верхних моляров должна осуществляться из двух положений - прямо и сбоку, то есть спереди от пациента и сбоку со стороны исследуемого зуба [10].
Рентгенодиагностика резцов и клыков нижней челюсти. Как известно, резцы нижней челюсти имеют минимальные размеры и массу, меньшее количество костной ткани в области этих зубов, поэтому необходима малая экспозиция для проведения внутриротовой рентгенографии.
При укладке ни в коем случае нельзя с силой вдавливать приемник изображения прямо вниз с исследуемым зубом. Это может повлечь травму слизистой оболочки, а верхушки корней могут оказаться не полностью перекрыты пленкой или сенсором из-за сопротивления натянутой слизистой оболочки [11]. При укладке специалист, проводящий исследование, должен попросить пациента приподнять язык вверх, ввести приемник изображения горизонтально под язык, при пальцевой фиксации установить свой палец на апикальную часть сенсора или пленки, предложить пациенту расслабить и опустить язык, при расслаблении мышц надавить пальцем вниз на апикальную часть и развернуть сенсор вертикально и параллельно оси зуба. При работе с позиционером сенсор вводится по такому же принципу под язык, затем сенсор разворачивается вертикально за счет давления на него плечом позиционера. При таком способе введения используются резервные возможности натяжения слизистой за счет податливости расслабленных мышц дна полости рта. Следует помнить, что сенсор должен располагаться как можно более вертикально, и при пальцевом удержании пациент должен фиксировать апикальный край, а не прижимать к режущему краю его коронковую часть. Еще более актуально соблюдение правил введения приемника изображения при рентгенографии клыков, поскольку их корни имеют большую длину.
При традиционном орторадиальном направлении луча на рентгенограмме каналы двухканальных зубов неизбежно накладываются друг на друга, поэтому для получения раздельного изображения каналов резцов и клыков нижней челюсти необходимо исследование в косой проекции с дистальной ангуляцией и односторонней укладкой. То есть если возникает необходимость определить количество каналов в резцах и клыках нижней челюсти, то исследование проводят с дистально эксцентрическим направлением луча отдельно для правых и левых резцов и клыка.
Рентгенодиагностика премоляров нижней челюсти. Топографически корни премоляров нижней челюсти в большинстве случаев параллельны, находятся в одной плоскости, и рентгенография данной области не вызывает особых трудностей. Однако при параболическом строении челюсти, когда имеется уплощение во фронтальном отделе, место наибольшего изгиба зубного ряда нередко приходится на область премоляров. При таком варианте строения наблюдается значительная дивергенция корней премоляров - корень первого отклонен медиально и находится в одной плоскости с клыком, корень второго отклонен дистально - к первому моляру. В данном случае при пленочной рентгенографии без пленкодержателя премоляры проецируются полностью, но часто с серьезными искажениями, связанными с сильным изгибом пленки. При цифровой рентгенографии таких премоляров в стандартной укладке на рабочую поверхность сенсора в полном объеме проецируется только второй премоляр, а первый оказывается "срезанным" по диагонали. Кроме того, у пациентов с небольшой по объему полостью рта за счет натяжения мышц дна полости рта при попытке сделать глотательное движение в процессе съемки или при непроизвольном движении языка сенсор смещается дистально или становится по диагонали, в результате чего апикальная часть корня первого моляра опять же не проецируется на рабочую поверхность. Чтобы этого не произошло, при суженной или уплощенной во фронтальном отделе челюсти для съемки первого премоляра сенсор следует устанавливать с полным захватом клыка и луч направлять с медиальной ангуляцией, как для съемки клыка [12].
Как известно, по одному корню и одному каналу содержит большая часть премоляров, около 25% первых премоляров имеют два канала, а вторые около 10%, крайне редко можно наблюдать три канала. В связи с этим направление луча подбирается индивидуально, соответственно оси зуба. Пленка или сенсор располагается вертикально, под язык, затем продвигается до необходимого участка по альвеолярной части кости.
Рентгенодиагностика моляров нижней челюсти. Рентгенография в области моляров нижней челюсти не вызывает трудностей при применении пленки, чего нельзя сказать о цифровом рентгенологическом исследовании с использованием сенсора, который намного толще пленки, и попытки его расположения вызывают неприятные ощущения у пациентов.
Установка сенсора у моляров различна: на первом принимается вертикальное положение, для второго и третьего горизонтальное. Если этот факт не учитывается, край приемника не удается расположить на необходимую глубину из-за особенностей строения дна полости рта. Поэтому при одномоментной съемке первого и второго моляров в горизонтальной плоскости медиальная часть приемника будет подниматься, а дистальная - спускаться. В связи с этим на рентгенограмме мы можем наблюдать неполную картину корневой системы первого моляра. Одновременно, при такой же укладке для второго и третьего моляров апекс представлен в полном объеме [13].
Главной ошибкой рентгенографии в области данных зубов представляет собой установка сенсора на язык, а не в промежуток между языком и альвеолярной частью кости. Такие действия врача приведут к неприятным ощущениям у пациента, появлению рвотного рефлекса либо, при наличии анестезии, невозможности продвинуть приемник достаточно глубоко. Для того чтобы исключить неточности в конечном результате, используют специальные приемы.
При выполнении рентгенографии первого моляра должна соблюдаться следующая локализация сенсора: его апикальную часть располагают сперва на язык в проекции премоляров, после просят пациента поднять и опустить язык, параллельно с этим продвигая сенсор в направлении первого моляра, который должен перекрыть рабочей поверхностью исследуемый зуб и область периапикальных тканей. Особенностью будет являться то, что в силу своей жёсткости сенсор не часто можно расположить параллельно оси исследуемого зуба, что необходимо учитывать и корректировать при центрации луча и позиционировании тубуса [14].
При осуществлении рентгенографии второго и третьего моляров сенсор подводят по диагонали или горизонтально к первому моляру, затем просят пациента выдвинуть язык вперед, и в момент выдвижения языка продвигают датчик дистально. В итоге окклюзионный край сенсора должен находиться на одном уровне с язычными буграми и быть параллельным, луч направляют строго перпендикулярно приемнику изображения.
Следует отметить, что все первые моляры на нижней челюсти имеют медиальный и дистальный корни, в каждом из которых могут находиться от одного до трех каналов. В более чем половине процентов случаев они имеют три корневых канала, два из которых располагаются в медиальном (очень редко встречается добавочный срединный канал), а третий в дистальном корне.
Для вторых моляров также чаще всего характерно наличие двух корней и трёх каналов. В редких случаях и в первом и во втором молярах находятся два дистальных корневых канала, единицы имеют один мощный корень и один корневой канал во втором моляре нижней челюсти.
Выводы
Таким образом, исходя из всего вышеперечисленного, следует отметить, что без предварительного ив то же время качественного рентгенологического обследования перед проведением эндодонтического лечения невозможно избежать ошибок и осложнений как во время, так в отдаленные сроки после лечения.
Как известно, выбор верного способа лечения зависит от различных факторов, основными из которых являются: грамотно поставленный диагноз, обширность патологического процесса и своевременное лечение. Все это ещё раз подтверждает актуальность проблемы, связанной с ранней и дифференциальной диагностикой нарушений в зубочелюстной системе, выявлением и предупреждением осложнений.
Несмотря на высокую информативность применяемых в настоящее время методик рентгенодиагностики, существует множество трудностей, возникающих при проведении диагностики, именно поэтому необходимо включать данные анатомии корневых каналов зубов, особенности выполнения и чтения рентгенологических методов исследования в учебные программы по стоматологии для студентов и практических врачей.
Список литературы
1. Денисова Ю.Л., Росеник Н.И., Денисов Л.А. Методы лучевой диагностики эндопериодонтита // Доклады БГУИР. 2016.№7. С.389-392.
2. Кукушкин В.Л., Кукушкина Е.А., Кукушкин Я.В. О топографии дополнительных корневых каналов постоянных зубов // ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. 2015. №1. С. 87-91.
3. Македонова Ю.А., Фирсова И.В., Поройский С.В., Триголос Н.Н., Марымова Е.Б. Клинико - рентгенологические особенности строения полости зуба и корневых каналов зубов верхней челюсти // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 1. URL: http://www.science-education.ru/121-175n (дата обращения: 20.10.2019).
4. Долгалев А.А., Нечаева Н.К., Иванчева Е.Н., Нагорянский В.Ю. Применение конуснолучевой компьютерной томографии в эндодонтии (Часть I) Анализ топографии корневых каналов // Эндодонтия Today. 2017. №1. С. 68-71.
5. Аржанцев А.П. Современные аспекты рентгенологии в стоматологии // Медицинский алфавит. 2010. №16. С. 4-8.
6. Михайлов М.К. Роль и место лучевой диагностики в современных условиях // Практическая медицина. 2010. № 2. С.15-19.
7. Исламова Э.Ш., Супильников А.А., Емельдяжев И.В., Бурда А.Г. Применение конусно-лучевой компьютерной томографии для визуализации анатомии корневых каналов зубов в норме и при патологии // Вестник медицинского института "РЕАВИЗ". 2015. №1. С. 19-27.
8. Алямовский В.В., Левенец О.А., Левенец А.А., Нарыкова С.А. Морфологические основы и методические подходы к обработке корневых каналов моляров верхней челюсти // Сибирское медицинское обозрение. 2013. №6. С. 3-7.
9. Шарифова Д. Конусно-лучевая компьютерная томография в стоматологической практике // Центральный научный вестник. 2017. №10. С.29-30.
10. Федчишин О.В., Федчишин Н.О. Современные методы диагностики в стоматологии // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2013. № 6. С. 177-179.
11. Шмидт Т.А., Прохватилов Г.И. Использование трехмерной дентальной компьютерной томографии в диагностике и лечении осложненного кариеса зубов // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2010. №2. С. 115-117.
12. Македонова Ю.А., Фирсова И.В., Поройский С.В., Триголос Н.Н., Марымова Е.Б. Клинико - рентгенологические особенности строения полости зуба и корневых каналов зубов нижней челюсти // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 1. URL: http://www.science-education.ru/121-17512 (дата обращения: 20.10.2019).
13. Коробкеев А.А., Сирак С.В., Копылова И.А. Изучение особенностей анатомотопографического строения нижней челюсти для планирования эндодонтического и имплантологического лечения // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2010. №1. С. 1722.
Юсупалиева К.Б., Ходжибекова Ю.М. Современные лучевые методы медицинской визуализации деструктивных изменений зубочелюстной области // Научный журнал. 2017. №7. С. 72-74.