Применение лучевой диагностики в стоматологии
Македонова Ю.А.1,2,
Фирсова И.В.1,
Аюпова А.Ш.1,
Кунченко В.А.1
1ФГБОУ ВО "Волгоградский государственный медицинский университет", Волгоград
2ГБУ "Волгоградский медицинский научный центр", Волгоград
Аннотация
Лучевые методы исследования являются основными в диагностике и определении тактики лечения тех или иных заболеваний. Рентгенологический метод исследования в стоматологии является ведущим методом в диагностике и лечении системы корневых каналов. Существуют определенные рекомендации, позволяющие клиницисту сделать процесс анализа рентгенограмм более точным за счет выявления критериев оценки состояния зубов после лечения. Однако не всегда рентгенологу удается получить качественные снимки ввиду анатомо-физиологических особенностей строения зубов. Рентгеновские снимки должны быть хорошего качества с минимальным искажением. При этом необходимо следить за правильностью вертикальной и горизонтальной ангуляции для наиболее точного воспроизведения истинных размеров, анатомии зуба и конфигурации каналов. В данной работе представлены ошибки, совершаемые при рентгенографии зубов верхней и нижней челюсти. Изложены основные нюансы при проведении рентгенологического метода исследования. Описаны особенности выполнения рентгенологического исследования при выраженном рвотном рефлексе, а также меры профилактики и способы устранения распространенных ошибок. Представленные данные целесообразно включать в учебные программы для рентгенологов, студентов и практикующих врачей, соблюдение которых способствует повышению качества оказания стоматологической помощи.
Ключевые слова: рентгенодиагностика, пациент, полость рта, зубы, исследование. рентгенография зуб челюсть
THE USE OF RADIATION DIAGNOSTICS IN DENTISTRY Makedonova Yu.A.1,2, Firsova I.V.1, Ayupova A. Sh.1, Kunchenko V.A.1
1Volgograd State Medical University, Volgograd
2GBU Volgograd Medical Scientific Center, Volgograd
Radiation research methods are the main in the diagnosis and determination of tactics of treatment of certain diseases. X-ray examination method in dentistry is the leading method in the diagnosis and treatment of the root canal system. There are certain recommendations that allow the Clinician to make the process of analyzing radiographs more accurate by identifying criteria for assessing the condition of the teeth after treatment. However, not always the radiologist is able to get high-quality images in view of the anatomical and physiological features of the structure of the teeth. X-rays should be of good quality with minimal distortion. In this case, it is necessary to monitor the correctness of vertical and horizontal angulation for the most accurate reproduction of the true size, anatomy of the tooth and the configuration of the channels. This paper presents the errors committed in the radiography of the teeth of the upper and lower jaw. The main nuances of the x-ray method of research are described. The features of x-ray examination in severe gag reflex, as well as preventive measures and ways to eliminate common errors are described. The presented data should be included in training programs for radiologists, students and practitioners, compliance with which contributes to improving the quality of dental care.
Keywords: X-ray diagnostics, patient, oral cavity, teeth, study.
Клинические ситуации при эндодонтическом лечении, с которыми врач-стоматолог встречается каждый день, нуждаются в объективном анализе дополнительных данных исследований. Первостепенным методом в получении и интерпретации показателей является рентгенодиагностика. Анализ снимков, выполненных данным методом, осуществляется по проведенному рентгенологическому исследованию. Рентген-лаборанты зачастую при проведении исследования допускают ряд ошибок, приводящих к неправильной интерпретации результатов лечения [1].
По статистике, дополнительные каналы встречаются в 50% случаев, чаще всего локализуясь в апикальной трети корня. Таким образом, врачу необходимо четко представлять анатомо-морфологические особенности системы корневых каналов зубов, в выявлении которых, несомненно, сыграет роль качественное рентгенологическое обследование в разных проекциях [2].
Распространенность эндодонтических осложнений неуклонно растет. В отечественной литературе очень мало информации по проведению рентгенологического обследования с учетом анатомо-морфологических особенностей строения зубов, а также сведений об ошибках, допускаемых рентгенологами во время выполнения исследования, что способствует неправильной интерпретации полученных снимков, чем и объясняется актуальность данной работы.
Цель исследования: раскрыть и обосновать особенности проведения рентгенологического исследования зубов верхней и нижней челюсти в связи с высокой распространенностью эндодонтических осложнений, недостаточной методической разработанностью материала для образовательного процесса и отсутствием учебных пособий в данном направлении.
Материал и методы исследования. При подготовке данной работы проанализированы источники отечественной и зарубежной литературы, материалы учебников по терапевтической стоматологии и монографии различных авторов по проблеме проведения рентгенологической диагностики с учетом анатомо-морфологических особенностей строения зубов верхней и нижней челюсти.
Результаты исследования и их обсуждение. Рентгенодиагностика резцов верхней челюсти. Особенностью проведения рентгенологического исследования в данной области является искажение результатов в связи с наложением на изображение периапикальных тканей резцов анатомических образований, таких как хрящевая ткань кончика и крыльев носа, передняя носовая ость (затенение в периапикальной области), резцовый канал, резцовое отверстие (снижение плотности). Также можно отметить, что вестибуло-оральные оси зубов 1.1 2.1 не параллельны, чего нельзя сказать о центральных и латеральных резцах верхней челюсти с каждой стороны (они параллельны). Такое патологическое состояние, как скученность зубов в переднем отделе и сужение челюсти, может привести к сложностям во время правильного расположения сенсора перпендикулярно сагиттальной плоскости, из чего следует уменьшение количества получаемой информации исследования. Поэтому одномоментная съемка при ортодоксальном направлении луча в области резцов верхней челюсти не проводится [3].
Одной из важных ошибок в рентгенодиагностике резцов верхней челюсти является очень крутой угол при неправильном расположении приемника, а именно отсутствие параллельности между осью зуба и приемника изображения, что приводит к укорочению зубов на снимке. Использование позиционера в данном случае не показано. Чаще данная ошибка наблюдается у пациентов с выраженным сужением челюсти и значительно утолщенными отростками альвеолярной кости. Справиться с этими трудностями поможет метод окклюзионной съемки или съемка при нестандартной укладке: сенсор размещается на языке, а шнур приемника, в свою очередь, на режущем крае нижних резцов. Регулировка пространственного размещения сенсора и объекта производится движением нижней челюсти.
В подавляющем большинстве случаев резцы верхней челюсти имеют один корень и один канал, однако казуистически может обнаруживаться и два канала. При подозрении на наличие дополнительного канала в 1.2; 1.1; 2.1; 2.2 зубах с диагностической целью рекомендуется проводить полипозиционную рентгенографию с орторадиальным и медиально-эксцентрическим направлением луча [3].
Относительно редкими, но тем не менее характерными состояниями, выявляемыми рентгенологически во фронтальных зубах, являются "зуб в зубе" и внутренняя резорбция корня. В первом случае патология связана с нарушением развития зуба, и на рентгенограмме будет отображаться зуб крупных размеров с широкой пульпарной камерой и корневым каналом, в просвете которых будет определяться конгломерат, напоминающий по строению недоразвитый или уменьшенный в размере зуб. Внутренняя резорбция связана с развитием внутриканальной гранулемы и рентгенологически определяется в виде колбообразного расширения просвета корневого канала с истончением стенок корня [4].
Рентгенодиагностика клыков верхней челюсти. Обладателями самых мощных и длинных корней являются клыки верхней челюсти. Они обычно имеют один корень и один канал, очень редко - один корень два канала. При проведении рентгенографии этих зубов могут возникнуть трудности в связи с их положением в зубном ряду, они располагаются на месте наибольшего изгиба зубной дуги, из-за этого оси клыков и соседних зубов (резцов и премоляров) находятся в разных плоскостях.
Из-за высокого положения апекса корней клыков при использовании параллельного метода съемки далеко не всегда удается расположить ось приемника изображения строго параллельно вертикальной оси зуба. Вследствие этого нарушаются правила проведения длиннофокусной рентгенографии, и замеры, проведенные по диагностической рентгенограмме, уже не будут достоверными.
При съемке изометрическим методом, особенно если необходимо захватить значительную часть периапикальных тканей, устанавливается самый крутой угол падения луча, а прямоугольный приемник изображения лучше располагать диагональю вдоль вертикальной оси зуба. Для уменьшения угла между осью зуба и сенсором удобно использовать стандартный ватный валик [5].
В связи с анатомическим строением данных зубов часто возникают погрешности при рентгенографии: нечеткость изображения из-за сгиба верхушечной части пленки по небу либо из-за неправильного выбора вертикального угла расположения тубуса к приемнику, и недостаточный "захват" верхушек корней при неверном выборе угла наклона тубуса и неглубоком расположении приемника на небе [6].
Дистопия и ретенция клыков верхней челюсти находится в прямой зависимости от особенностей развития челюсти и сроков прорезывания зубов. Рентгенологическое исследование дистопированного клыка при вестибулярном прорезывании не вызывает трудностей. Для определения положения ретенированных клыков и их пространственного соотношения с резцами, кроме панорамной зонографии, проводится серия исследований в разных проекциях: изометрическая периапикальная зонография, окклюзионная рентгенография и внеротовая рентгенография в боковой проекции [7].
Рентгенодиагностика премоляров верхней челюсти. На стандартной ортопантомограмме изображения контактных поверхностей премоляров верхней челюсти нередко накладываются друг на друга, поэтому для диагностики контактного кариеса и оценки состояния пародонта премоляров может использоваться только интерпроксимальная рентгенография.
Первопричиной уменьшения качества рентгенограмм в указанном сегменте выступает увеличение вертикальной и медиальной ангуляции из-за недоступности зрительного регулирования пространственного соотношения плоскости приемника изображения и направления центрального луча.
Нередко премоляры верхней челюсти могут быть ретенированы, но, в отличие от клыков, располагаются под верхнечелюстной пазухой, поэтому в случае ретенции могут залегать как в толще нижней стенки пазухи, так и в толще ее передне-латеральной стенки. По ортопантомограмме определить положение ретенированного зуба относительно гайморовой пазухи не представляется возможным, поскольку он не всегда полностью попадает в выделенный слой и по причине того, что изображение является суммационным. В то же время изометрическая рентгенография, проведенная с некоторым превышением вертикальной ангуляции, в полной мере предоставляет информацию о положении такого зуба. Если корень ретенированного зуба находится в толще нижней стенки пазухи и она частично участвует в формировании твердого неба, то его вертикальная ось будет более- менее параллельна приемнику изображения и зуб будет целиком и почти без искажений проецироваться на плоскость [7].
Внутриротовая рентгенография моляров верхней челюсти очень сложна в связи со следующими факторами:
1. Данные зубы многокорневые, небный и щечные корни располагаются в различных плоскостных проекциях, именно поэтому информативно и соразмерно отразить все три (четыре) корня на одну плоскость чрезвычайно трудно.
2. Близость верхнечелюстной пазухи - полостное образование затрудняет диагностику деструкции периапикальных тканей.
3. Затенение корней 1-го и 2-го моляров при ортодоксальном направлении луча скуловым отростком верхней челюсти.
4. Не рационально применять стандартную установку тубуса, так как форма и высота неба вариабельны, а угол, образуемый осью зуба и осью приемника, индивидуален в каждом случае.
5. Вероятность возникновения рвотного рефлекса даже при минимальном раздражении слизистой оболочки неба в области верхних моляров.
В связи со всем вышеперечисленным для уточнения диагноза в ряде случаев можно рекомендовать проведение прицельной рентгенографии отдельно медиального щечного корня первого моляра. Для этого сенсор устанавливают так же, как при интерпроксимальной рентгенографии второго премоляра и первого моляра, но луч направляют с дистральной ангуляцией и центрацией на моляр. В результате получается отчетливо раздельное изображение медиального щечного и небного корней, однако тень дистального корня и скулового отростка могут в различной степени накладываться на небный корень.
При чрезмерно выраженном рвотном рефлексе внутриротовая рентгенография верхних моляров вызывает наибольшие трудности. Иногда доктора пытаются устранить это неприятное обстоятельство с помощью аппликационной анестезии, забывая о том, что рефлекторный спазм возникает не только от прикосновения к слизистой оболочке неба, но и от давления на подлежащие ткани. Поэтому вполне доступной и простой мерой, позволяющей без особых проблем осуществить внутриротовую съемку верхних моляров, является проведение палатинальной анестезии. В тяжелых случаях, когда речь может идти об общем неврозе, одним из проявлений которого бывает состояние по типу "невроза глотки", когда спазм возникает даже "от одной мысли" об инородном предмете в полости рта, методом выбора является внеротовая рентгенография или конусно-лучевая компьютерная томография [8].
Для рентгенографии верхних зубов мудрости при затрудненном открывании рта и чрезмерно выраженном рвотном рефлексе существует метод окклюзионной рентгенографии по Парма. Согласно данной методике используется пленка, как для рентгенографии твердого неба "вприкус", а луч направляется под большим вертикальным углом поверх скуловой дуги. Поскольку при затрудненном открывании рта в настоящее время логичнее и проще сделать ортопантомограмму, а избежать негативного влияния рвотного рефлекса можно с помощью палатинальной анестезии или внеротовой съемки, такой метод сейчас практически не применяется [9].