Статья: Применение ингибиторов протонной помпы в интенсивной терапии и реанимации

Незначительное взаимодействие с другими лекарственными средствами - обязательное условие применения любого препарата в ОИТР [2]. При одновременном приеме нескольких лекарственных средств может заметно измениться их фармакокинетика [55]. Все ИПП подвергаются метаболизму в печени с участием цитохрома Р450, его изоферментов - CYP2С19, и CYP3A4. Взаимодействие отдельных представителей группы ИПП с другими препаратами существенно различается. Пaнтoпразол взаимодействует с меньшим числом лекарств, чем другие ИПП. В частности, он не вступает в клинически значимое взаимодействие с такими препаратами, применяемыми в интенсивной терапии, как антациды, кофеин, метопролол, теофиллин, амоксициллин, кларитромицин, диклофенак, напроксен, диазепам, карбамазепин, дигоксин, нифедипин, варфарин, циклоспорин, такролимус и др. В то же время, например, омепразол тормозит метаболизм и выведение карбамазепина и диазепама [55].

Пантопрaзол демонстрирует высокую эффективность в коррекции и поддержании pH внутри желудка на требуемом уровне как в эксперименте, так и в клинике [40]. Внутривенное введение пантопразола (Контролокa) в дозе 80 мг с последующей его инфузией в течение 24 часов со скоростью 8 мг/ч позволяло поддерживать внутрижелудочный рH на уровне iaiaa 4 в течение 99% 24-часового периода и выше 6 в течение 84% этого времени у 8 здоровых добровольцев [56]. После эндоскопического исследования и гемостаза внутривенное введение пантопразола в дозе 80 мг с последующей постоянной инфузией со скоростью 8 мг/ч в течение 3 суток у 14 пациентов с язвенным поражением желудка и ДПК, осложненным кровотечением, повышало медиану внутрижелудочного pH до 6,3 (мониторинг - более 48 часов) [18, 19]. В этом исследовании медиана относительного времени, в течение которого рН превышала 4, 5 и 6, составляла 97,5; 90,5 и 64,3% соответственно.

В пилотном проспективном рандомизированном исследовании (n = 102) Hsu P.I. и соавт. (2004) продемонстрировали более высокую эффективность пантопразола (40 мг в/в, 2 раза в сутки) в профилактике рецидива ЖКК по сравнению с ранитидином (50 мг в/в 3 раза в сутки). После эндоскопической остановки кровотечения и применения пантопразола или ранитидина в качестве адъювантной терапии повторные эпизоды ЖКК возникли у 4 и 16% больных соответственно (р = 0,04). Авторы не выявили различий между группами по объему гемотрансфузий, количеству оперативных вмешательств, длительности госпитализации и летальности [12].

Chahin N.J. и соавт. (2008) провели сравнительное рандомизированное двойное слепое исследование эффективности сочетанного применения эндоскопических инъекций адреналина и внутривенного введения пантопразола или омепразола в лечении 164 пациентов с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ.

Критерии исключения из исследования:

массивные кровотечения, требующие неотложного хирургического вмешательства;

кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и опухоли.

Схема лечения включала болюсное внутривенное введение одного из сравниваемых ИПП в дозе 80 мг и последующую его инфузию по 8 мг/ч в течение 3 дней. Терапию ИПП начинали через 2 часа после проведения эндоскопического исследования и рандомизации. В группе пантопразола и омепразола частота рецидива ЖКК составила 3,7 и 10,8% соответственно (p = 0,022). Не выявлено различий между группами больных в частоте оперативных вмешательств по поводу ЖКК, хотя отсутствие достоверности по этому показателю может быть обусловлено недостаточным количеством больных. В группе пантопразола необходимость в хирургическом вмешательстве возникла в одном случае, в группе омепразола - в четырех. Летальность между группами не различалась. В группе больных, получавших омепразол, отмечена более высокая частота гемотрансфузий: 50 против 25% (p < 0,001). Средняя длительность госпитализации в группе пантопразола составила 4,6 суток, в группе омепразола - 7,1 (p < 0,001) [57].

Заслуживает обсуждения вопрос о взаимосвязи применения антисекреторных препаратов и развития нозокомиальной пневмонии (НП) у больных в ОИТР. Существует мнение, что профилактическое назначение препаратов, повышающих pH желудочного секрета, сопровождается повышением потенциального риска развития НП. Однако мета-анализ Cook D.J. и соавт., (1991), включавший 8 рандомизированных контролируемых исследований, показал, что применение препаратов, повышающих pH в желудке, с целью профилактики острых язв ЖКТ не сопровождается ростом частоты возникновения НП по сравнению с наблюдаемой в группах больных, у которых профилактика не проводилась или применялось плацебо [58]. Несколько позже Prodhom G. и соавт. (1994) изучали частоту возникновения НП в рандомизированном контролируемом исследовании у 258 пациентов, у которых ИВЛ проводилась более 24 часов. С целью профилактики острых эрозий и язв ЖКТ пациенты получали антацид (суспензию гидроокиси алюминия и магния) по 20 мл каждые 2 часа, ранитидин в дозе 150 мг в виде постоянной внутривенной инфузии или сукральфат по 6 г/сут. Среди пациентов, которых наблюдали более 4 суток, частота возникновения НП составила 16, 21 и 5,00% соответственно. Сделан вывод, что профилактика острых эрозий и язв ЖКТ сукральфатом ассоциируется с меньшим риском (p = 0,022) развития НП по сравнению с группами, в которых применялись антацид или блокаторы H2-гистаминовых рецепторов [59].

В рандомизированном исследовании, включавшем 1200 пациентов, которым с целью профилактики ЖКК назначали ранитидин или сукральфат, не установлено различий в частоте возникновения НП - 19,1 и 16,2% соответственно [31]. Близкие результаты были получены в отношении ИПП. У пациентов после травм применение ИПП не было сопряжено с повышением риска развития НП по сравнению с использованием H2-блокаторов [60]. В рандомизированном контролируемом исследовании Kantorova I. и соавт. (2004) оценивалась эффективность профилактического применения омепразола (40 мг/сут), фамотидина (80 мг/сут), сукральфата (4 г/сут) и плацебо у 287 пациентов с повышенным риском развития острых эрозий и язв ЖКТ (ИВЛ > 48 часов, коагулопатия). Частота развития ЖКК у больных перечисленных групп составила соответственно 1, 3, 4 и 1%. ЖКК чаще отмечались у пациентов с коагулопатиями, чем у больных, у которых нарушения функции свертывания крови отсутствовали (10 и 2% соответственно; р = 0,006). Частота развития НП, длительность проведения ИВЛ, время пребывания в ОИТР и летальность между группами не различались [61]. Тем не менее проблема НП при использовании антисекреторной терапии сохраняет актуальность. Мы согласны с мнением Kahn J.M. и соавт. (2006) о необходимости выявления факторов, обосновывающих проведение профилактики острых стрессовых язв с учетом потенциальной угрозы НП [62]. Однако полагаем, что в большинстве случаев у пациентов группы риска решение должно приниматься в пользу проведения профилактики развития острых эрозивноязвенных осложнений.

Таким образом, профилактика и лечение стрессовых язв и ЖКК - одна из важных задач в практике врачаанестезиолога-реаниматолога. Ведущее место при ее решении отводится антисекреторным препаратам, прежде всего ИПП. Одним из недостатков группы H2-блокаторов является быстрое развитие тахифилаксии при их внутривенном введении. Преимуществом представителей группы ИПП по сравнению H2-блокаторами является доказанная клиническая эффективность в профилактике и лечении повреждений ЖКТ и ЖКК вследствие более сильного подавления секреции соляной кислоты. Группа ИПП представлена препаратами, которые различаются по фармакокинетическим показателям, лекарственным формам, пути метаболизма и спектру взаимодействий с другими лекарственными средствами (см. таблицу). Пантопразол (Контролок) - представитель группы ИПП с доказанной эффективностью, имеет лекарственную форму для парентерального введения (внутривенные болюсные инъекции, капельные и длительные постоянные инфузии) и обладает самым низким потенциалом взаимодействия с другими лекарствами, что позволяет применять его у больных, находящихся в ОИТР.

Таблица. Фармакологические свойства препаратов, применяемых для профилактики и лечения острых эрозий и язв ЖКТ у больных, находящихся в ОИТР [2]

Литература

Marino PL. The ICU book. Lippincott Williams & Wilkins 3rd Ed., 2007:67-73.

Brett S. Science rewiew: The use of proton pump inhibitors for gastric acid suppression in critical illness. Critical Care February 2005; 9(1):45-50.

Гельфанд Б.Р., Гурьянов В.А., Мартынов А.Н. и др. Профилактика стресс-повреждений желудочно-кишечного тракта у больных в критических состояниях // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 6.

Fennerty MB. Pathophysiology of the upper gastrointestinal tract in the critically ill patient: rationale for the therapeutic benefits of acid suppression. Crit Care Med 2002;30:S351-S355.

Cook DJ, Griffith LE, Walter SD, et al. The attributable mortality and length of intensive care unit stay of clinically important gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care 2001;5:368-75.

Leontiadis GI, Sreedharan A, Dorward S, et al. Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost effectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding. Health Technol Assess 2007;11(51):iii-iv. 1-164.

Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008;36(1): 1394-96.

Di Fiore F, Lecleire S, Merle V, et al. Changes in characteristics and outcome of acute upper gastrointestinal haemorrhage: a comparison of epidemiology and practices between 1996 and 2000 in a multicentre French study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2005;17:641-47.

Thomopoulos KC, Vagenas KA, Vagianos CE, et al. Changes in aetiology and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during the last 15 years. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16(2):177-82.

Longstreth G.F. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal hemorrhage: a population-based study. Am J Gastroenterol 1995;90(2):206-10.

Rockall TA. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ 1995; 311(6999):222-26.