Автореферат: Применение антагониста опиоидных рецепторов налтрексона для стабилизации ремиссии у больных героиновой наркоманией

Примечание: * - Статистическая значимость различий внутри групп по отношению к исходному значению (ANOVA, тест Тьюки для post hoc сравнений) p<0,05

Показатели шкалы агрессии STAXI оценивались дважды - при включении в исследование и по окончании лечения (в 6-месячной точке) у тех пациентов, кто оставался в исследовании и находился в ремиссии. Значимых различий между группами ни в одной из точек зарегистрировано не было, однако по ряду показателей отмечалось достоверное снижение по сравнению с исходным уровнем. Так, показатели «предрасположенность к агрессии» и «гнев-реакция» значимо уменьшились в 6-месячной точке в обеих группах (р<0,05), а показатель «гнев-темперамент» значимо снизился только в группе пациентов, принимавших налтрексон (р<0,05). Эти данные указывают на снижение уровня дисфорических расстройств у больных героиновой наркоманией при удержании в ремиссии в результате успешного терапевтического вмешательства.

Таблица 4. Динамика показателей краткой психиатрической шкалы (КШПО), шкалы оценки общего функционирования (ШООФ) и теста оценки риска ВИЧ инфицирования (ТОСР) по месяцам лечения (M±SEM).

Примечание: * - Статистическая значимость различий внутри групп по отношению к исходному значению: p<0,0001; # - Статистическая значимость различий между группами: p=0,01 (ANOVA, тест Тьюки для post hoc сравнений).

Редукция психопатологической симптоматики, оцениваемой с помощью КШПО, была сходной и достоверной в обеих группах среди больных, продолжавших участие в исследовании через 3 и 6 месяцев от начала терапии (см. табл. 4). Значимое улучшение общего функционирования произошло также в обеих группах среди тех больных, которые оставались в ремиссии и продолжали участвовать в программе. При этом в 6-месячной точке пациенты, принимавшие плацебо, обнаруживали достоверно более высокий показатель общего функционирования по сравнению с больными, принимавшими налтрексон. (см. табл. 4). Можно предположить, что данный результат обусловлен более выраженной исходной установкой на трезвость и хороший реабилитационный фон среди относительно небольшого количества больных, завершивших программу лечения в группе плацебо.

Риск инфицирования ВИЧ, связанный с употреблением наркотиков, в группе налтрексона существенно снизился (с 7,6±0,9 баллов при включении до 0,9±0,4 баллов через 6 месяцев (p<0.0001)) у тех пациентов, которые находились в ремиссии. Сходной была динамика этого показателя среди больных, находящихся в ремиссии, и в группе плацебо. Достоверных различий между группами не отмечалось. Однако, поскольку число больных, находящихся в ремиссии, было значимо больше в группе налтрексона, этот препарат может рассматриваться в качестве средства профилактики ВИЧ-инфицирования среди больных героиновой наркоманией. Риск инфицирования ВИЧ половым путем составлял в среднем 4.0 балла в обеих группах при включении в исследование и не претерпел значимых изменений ни в одной из групп (см. табл.4).

Таблица 5. Показатели индекса тяжести зависимости при включении в исследование и на завершающем визите (M±SEM).

Пациенты обеих групп имели сходный профиль ИТЗ при включении в исследование. Среди тех, кто завершил шестимесячную программу лечения в обеих группах, достоверное снижение комплексных показателей произошло по шкалам «проблемы с наркотиками», «проблемы с законом», «семья и социальные связи» и «психиатрический статус». Кроме того, в группе налтрексона произошло значимое снижение уровня соматических проблем (см. табл.5).

Однако в конце шестимесячной программы лечения были выявлены существенные различия по всем шкалам ИТЗ, кроме раздела «соматический статус» между теми пациентами, кто был исключен из исследования по причине рецидива, и теми пациентами, кто находился в ремиссии (независимо от группы лечения) (см. рис.6).

Рис. 6. Профиль ИТЗ в 6-месячной точке у пациентов в ремиссии и в рецидиве.

Сравнительное изучение клинических характеристик при включении в исследование у пациентов, завершивших программу лечения в состоянии ремиссии и у тех больных, у которых имел место рецидив заболевания, выявило статистически значимые различия в большинстве социометрических показателей. Больные, завершившие программу лечения в состоянии ремиссии, изначально имели более благоприятные социальные и клинические характеристики: меньше проблем с занятостью и материальной обеспеченностью, меньше юридических и семейных проблем, у них отмечалась более низкая суточная доза опиатов и более высокий показатель общего функционирования (см. табл.6). При этом данные различия наблюдались независимо от группы лечения (налтрексон или плацебо). Значимых различий в исходной выраженности психопатологических расстройств между пациентами, успешно завершившими программу лечения, и сорвавшимися, выявлено не было.

Таблица 6. Сравнительная характеристика групп пациентов, завершивших лечение в состоянии ремиссии и больных, у которых произошел рецидив (по состоянию на момент включения в исследование).

Нами была построена прогностическая модель эффективности терапевтического вмешательства «дерево решений» (алгоритм Cheid), позволяющая по состоянию пациентов на исходном уровне предположить исход лечения (см. рис.7). Согласно этой модели, из всех факторов, которые мы учитывали (помимо группы лечения - налтрексон или плацебо), наибольшее влияние на результат терапии оказывают суточная доза героина (индекс улучшения = 3,741) и фактор семейной и социальной поддержки (индекс улучшения = 3,272).

Большее количество больных, находящихся в ремиссии в конце исследования в группе налтрексона, несмотря на относительно более низкий показатель общего социального функционирования в этой группе, вероятно, свидетельствует о том, что пациенты, получавшие налтрексон, в меньшей степени зависят от благоприятного реабилитационного фона, чем больные в группе плацебо, для которых социальная поддержка, по-видимому, является одним из ключевых факторов стабилизации ремиссии. Эти данные, а также обнаруженная нами тесная взаимосвязь выраженности патологического влечения к опиатам с низким уровнем социального функционирования позволяют сделать вывод о том, что социальные факторы оказывают существенное влияние на прогноз лечения и, таким образом, коррекция социального статуса важна в комплексной схеме любого терапевтического вмешательства.

Рис. 7. Прогностическая модель эффективности терапевтического вмешательства.

К сожалению, размер выборки не позволил нам выполнить анализ выживаемости для каждой группы пациентов с учетом гендерной принадлежности. Тем не менее, нам представлялось важным оценить влияние пола в целом на результат участия в программе лечения. Анализ выживаемости Каплана-Мейера для временного интервала до рецидива наркомании показал различия, близкие к статистически значимым, между группами мужчин и женщин (см. рис. 8). Средняя длительность пребывания в исследовании была выше в группе мужчин 16,9 (IQR 15,1-18,7) по сравнению с женщинами 14,1 (IQR 11,2-17,1) (критерий Log Rank (Mantel-Cox) ²=3,413;р=0.065).

Рис. 8. Кривые выживаемости Каплана-Мейера для временного интервала до рецидива наркомании.

Примечание: статистическая значимость различий между группами р=0.065

Выявленная тенденция к большей эффективности терапии в группе мужчин по сравнению с женщинами согласуется с меньшей выраженностью клинико-психопатологических расстройств у мужчин при включении в исследование (меньшей тяжестью депрессии, тревоги, агрессивности, других постабстинентных расстройств). Большая тяжесть клинических проявлений наркомании и худшие показатели терапии у женщин позволяют сделать вывод о необходимости дифференцированного подхода к построению схемы терапевтического вмешательства у этой категории больных.

Побочные эффекты были отмечены у 11,3 % пациентов в группе налтрексона и у 8.4 % пациентов в группе плацебо. Большинство побочных эффектов было зарегистрировано в течение первых трех месяцев после включения в исследование, при этом статистически значимых различий между группами не было. Наиболее частыми побочными эффектами были дискомфорт в эпигастральной области, тошнота и головокружение. Назначения специального лечения в связи с побочными эффектами не требовалось.

Выводы

1. Налтрексон более эффективен, чем плацебо для профилактики рецидивов и стабилизации ремиссии у больных героиновой наркоманией.

2. Налтрексон не оказывает влияния на выраженность патологического влечения к опиатам, депрессии, тревоги, агрессивности, и других постабстинентных расстройств у больных героиновой наркоманией.

3. Успешное участие в программе лечения уменьшает тяжесть депрессии, тревоги, постабстинентных расстройств, снижает агрессивность и интенсивность патологического влечения к опиатам, а также улучшает общее функционирование у тех больных, которые находятся в ремиссии (независимо от вида фармакотерапии - налтрексон или плацебо).

4. Успешное участие в программе лечения зависимости от опиатов уменьшает риск ВИЧ-инфицирования у больных, находящихся в ремиссии, независимо от вида фармакотерапии (налтрексон или плацебо). Налтрексон опосредованно снижает представленность паттернов поведения, связанного с высоким риском ВИЧ-инфицирования инъекционным путем, благодаря эффективной стабилизации ремиссии.

5. Более благоприятный реабилитационный фон и социальная поддержка больных обусловливают лучшие результаты лечения героиновой наркомании.

6. Женщины с опиатной зависимостью имеют более тяжелые клинические проявления постабстинентных расстройств и худшие результаты лечения, по сравнению с мужчинами.

Практические рекомендации

1. В лечении больных героиновой наркоманией целесообразно применять антагонисты опиоидных рецепторов (налтрексон), позволяющие эффективно стабилизировать ремиссию после детоксицикации.

2. В комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий важно включать элементы, направленные на улучшение реабилитационного фона и социальной поддержки больных.

3. Зависимые от опиатов женщины нуждаются в дифференцированном подходе к терапии ввиду более выраженных психопатологических расстройств, социальных проблем и худшего прогноза лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации