Характеризуя антиоксидантное действие кислоты аскорбиновой, не следует забывать и о возможном прооксидантном действии этого витамина. В исследовании было показано, что внутривенное введение даже относительно малой дозы аскорбиновой кислоты (300 мг струйно) приводит к быстрому (в течение 5 мин после введения) росту уровня свободных радикалов в плазме крови пациентов, находящихся на ПГД. Этот эффект имел прямую зависимость от уровня ферритина и скорости введения аскорбиновой кислоты [44]. По-видимому, направление действия витамина С у пациентов, находящихся на ПГД, может зависеть от многих факторов: пути введения, скорости внутривенного введения, дозы, кратности, длительности курса, времени введения по отношению к процедуре гемодиализа, одновременного применения препаратов железа, продолжительности предшествующей диализной терапии и др. Так, в исследованиях in vivo и in vitro показано, что у диализных больных после болюсного введения аскорбиновой кислоты признаки оксидативного стресса в крови усиливаются, а при длительном применении этого витамина, напротив, усиливаются антиоксидантные процессы внутри клеток [44-47].
К сожалению, лишь в одном исследовании, результаты которого были опубликованы еще в 1989 г., изучалось влияние применения аскорбиновой кислоты на сердечно-сосудистую заболеваемость и общую смертность у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Исследование было неконтролируемым и небольшим по объему: 61 пациент получал ежедневно перорально 500 мг витамина С в течение 2 лет, а наблюдение за участниками исследования продолжалось еще 2 года после прекращения терапии витамином С. При этом никакого влияния на смертность, заболеваемость, необходимость гемотрансфузий, уровни гематокрита, креатинина отмечено не было, но витамин С значимо (в среднем в 2 раза) повысил концентрацию оксалата в крови по сравнению с исходным уровнем. Вместе с тем после прекращения терапии витамином С уровень оксалата быстро снизился [48]. В другом исследовании также было показано, что внутривенное введение витамина С пациентам, находящимся на ПГД, в относительно малой суммарной дозе - 500 мг 1 раз в неделю - ведет к существенному росту уровня оксалата в плазме крови, что, по мнению авторов, требует проведения контроля за его концентрацией в крови [49]. Высокие уровни оксалата, в свою очередь, представляют определенную угрозу для здоровья пациентов с терминальной почечной недостаточностью, поскольку оксалат может откладываться в различных тканях, провоцировать развитие кардиофиброза, вызывать кальцификацию сосудистой стенки. При проведении последующей трансплантации почки некупированная гипероксалатемия может негативно сказаться на приживании и функционировании почечного трансплантата [50]. Однако необходимо отметить, что не все исследования подтверждают способность даже высоких концентраций аскорбиновой кислоты в крови пациентов, находящихся на ПГД, поднимать плазменную концентрацию оксалата выше опасного уровня [51].
Витамин С у диализных пациентов может решать и другие задачи, не связанные с сердечно-сосудистой патологией. Так, в исследованиях было показано, что концентрация витамина С в плазме крови имеет обратную корреляционную зависимость с тяжестью железодефицитной анемии при ПГД [52] и плазменным уровнем мочевой кислоты [53]. Витамин С в монотерапии и комбинация витаминов С и Е способен эффективно купировать симптомы «синдрома беспокойных ног» - состояния, часто снижающего качество жизни пациентов, находящихся на ПГД [54].
Заключение
Сердечно-сосудистая патология и ее осложнения являются ключевой проблемой, снижающей качество и ограничивающей продолжительность жизни пациентов, находящихся на ПГД. Оксидативный стресс - важнейшее звено патогенеза в развитии поражения сердечно-сосудистой системы у этой категории больных. Витамин С - один из самых мощных естественных антиоксидантов - является перспективным, экономически доступным и относительно безопасным средством, способным эффективно снижать выраженность оксидативного стресса, в том числе у диализных пациентов, тем более, что при гемодиализе уровень витамина С в плазме крови пациентов существенно снижается. Не доказана эффективность препаратов витамина С для первичной профилактики сердечно-сосудистой патологии у здоровых лиц, для профилактики смертности у пациентов с острым инфарктом миокарда без выраженной почечной патологии, тогда как доказана его эффективность у лиц с дефицитом витамина С и у пациентов с сахарным диабетом.
У пациентов, находящихся на ПГД, в большинстве исследований витамин С продемонстрировал антиоксидантное действие. Кроме того, имеются отдельные данные о его положительном влиянии на состояние сердечнососудистой системы у данной категории пациентов, в частности, на функцию эндотелия, однако не доказана роль витамина С для профилактики смертности и сердечно-сосудистой заболеваемости у пациентов, находящихся на ПГД. Витамин С хорошо переносится у диализных пациентов, при этом надо помнить о вероятности его прооксидантного действия и способности витамина С увеличивать уровень оксалатов в организме. Без сомнения, имеющиеся на сегодня данные не позволяют рекомендовать витамин С для рутинного применения у диализных пациентов, но свидетельствуют о необходимости дальнейшего исследования его эффективности у данной категории больных.
Библиографический список
1. Quinton, W. Cannulation of blood vessels for prolonged hemodialysis / W. Quinton, D. Dillard, B. H. Scribner // Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1960. Vol. 6. P. 104.
2. Бикбов, Б. Т. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2011 гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии) / Б. Т. Бикбов, Н. А. Томилина // Нефрология и диализ. 2014. № 16 (1). P. 11-127.
3. Готье, С. В. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации. VI сообщение регистра Российского трансплантологического общества / С. В. Готье, Я. Г. Мойсюк, С. М. Хомяков // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2014. № 16 (2). C. 5-23.
4. Teixeira, J. P. Peritoneal dialysis: update on patient survival / J. P. Teixeira, S. A. Combs, I. Teitelbaum // Clin Nephrol. 2015. Vol. 83 (1). P. 1-10.
5. Бокерия, Л. А. Внезапная сердечная смерть при заболевании почек / Л. А. Бокерия, М. Б. Ярустовский, О. Л. Бокерия, М. Б. Биниашвили // Аналы аритмоло- гии. 2009. № 2. C. 39-45.
6. Оценка нетрадиционных факторов риска сердечно-сосудистой патологии у пациентов, находящихся на программном гемодиализе, и их медикаментозная коррекция / А. Л. Барсук, А. М. Возова, Е. В. Малинок и др. // Современные технологии в медицине. 2012. № 4. P. 171-175.
7. Kato, A. Arterial Stiffening and Clinical Outcomes in Dialysis Patients / A. Kato // Pulse (Basel). 2015. Vol. 3 (2). P. 89-97.
8. Kobayashi, S. Cardiovascular Events in Hemodialysis Patients: Challenging against Vascular Calcification / S. Kobayashi // Ann Vasc Dis. 2017. Vol. 10 (1). P. 1-7.
9. Палаткина, Л. О. Окислительный стресс - роль в патогенезе хронической сердечной недостаточности, возможности коррекции / Л. О. Палаткина, О. Н. Корнеева, О. М. Драпкина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012. Vol. 11 (6). C. 91-94.
10. Курапов, М. В. Эндотелиальная дисфункция у больных хронической болезнью почек / М. В. Курапов, А. Р. Низямова, Е. П. Ромашева, И. Л. Давыдкин // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2013. Т. 15, № 3 (6). С. 1823-1826.
11. Goligorsky, M. S. Pathogenesis of endothelial cell dysfunction in chronic kidney disease: a retrospective and what the future may hold / M. S. Goligorsky // Kidney Res Clin Pract. 2015. Vol. 34 (2). P. 76-82.
12. Afsar, B. An update on coronary artery disease and chronic kidney disease / B. Af- sar, K. Turkmen, A. Covic, M. Kanbay // Int J Nephrol. 2014. Vol. 2014. P. 767424. DOI 10.1155/2014/767424.
13. Systemic Redox Imbalance in Chronic Kidney Disease: A Systematic Review / K. P. Poulianiti, A. Kaltsatou, G. I. Mitrou et al. // Oxid Med Cell Longev. 2016. Vol. 2016. P. 8598253. DOI 10.1155/2016/8598253.
14. Oxidative Stress in Hemodialysis Patients: A Review of the Literature / V. Liakopoulos, S. Roumeliotis X. Gorny et al. // Oxid Med Cell Longev. 2017. Vol. 2017. P. 3081856. DOI 10.1155/2017/3081856.
15. Аметов, А. С. Окислительный стресс при сахарном диабете 2-го типа и пути его коррекции / А. С. Аметов, О. Л. Соловьева // Проблемы эндокринологии. 2011. № 6. С. 52-56.
16. Плешкова, Е. М. Окислительный стресс и его участие в развитии и течении болезней мочевой системы у детей / Е. М. Плешков // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2014. № 5. С. 9-14.
17. Ковалева, О. Н. Роль оксидативного стресса в становлении и прогрессировании гипертонической болезни / О. Н. Ковалева, Т. В. Ащеулова, Н. Н. Гера- симчук, Н. А. Сафаргалина-Корнилова // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Сер.: Медицина. Фармация. 2015. № 4 (201). C. 5-10.
18. Сивков, А. В. Уремический токсин паракрезол у больных с терминальной стадией ХПН / А. В. Сивков, В. Н. Синюхин, Е. В. Бебешко // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. № 1. C. 68-71
19. Indoxyl sulfate - the uremic toxin linking hemostatic system disturbances with the prevalence of cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease / T. W. Kaminski, K. Pawlak, M. Karbowska et al. // BMC Nephrol. 2017. Vol. 18 (1). P. 35. DOI 10.1186/s12882-017-0457-1.
20. Харламова, У. В. Влияние гомоцистеина на показатели конечных метаболитов оксида азота у больных на гемодиализе / У. В. Харламова, О. Е. Ильичева, Н. Н. Нездоймина, А. В. Щербаков // Нефрология и диализ. 2010. Т. 12, № 1. С. 46-49.
21. Лукичев, Б. Г. Индоксил сульфат при хронической болезни почек / Б. Г. Лукичев, О. Ю. Подгаецкая, А. В. Карунная, А. Ш. Румянцева // Нефрология. T. 18, № 1. P. 25-32.
22. Ganguly, P. Role of homocysteine in the development of cardiovascular disease / P. Ganguly, S. F. Alam // Nutr J. 2015. Vol. 14. P. 6. DOI 10.1186/1475-289114-6.
23. Slotki, I. The Labile Side of Iron Supplementation in CKD / I. Slotki, Z. I. Cabant- chik // J Am Soc Nephrol. 2015. Vol. 26 (11). P. 2612-2619.
24. Deicher, R. Vitamin C in chronic kidney disease and hemodialysis patients / R. Dei- cher, W. H. Horl // Kidney Blood Press Res. 2003. Vol. 26 (2). P. 100-106.
25. Low total vitamin C plasma level is a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality in hemodialysis patients / R. Deicher, F. Ziai, C. Bieglmayer et al. // J Am Soc Nephrol. 2005. Vol. 16 (6). P. 1811-1818.
26. Plasma vitamin C concentrations in patients on routine hemodialysis and its relationship to patients' morbidity and mortality / S. Dashti-Khavidaki, A. H. Talasaz, H. Tabeefar et al. // Int J Vitam Nutr Res. 2011. Vol. 81 (4). P. 197-203.
27. Effects of vitamin C infusion and vitamin E-coated membrane on hemodialysis-induced oxidative stress / C. C. Yang, S. P. Hsu, M. S. Wu et al. // Kidney Int. 2006. Vol. 69 (4). P. 706-714.
28. Signorini, L. Naturally Occurring Compounds: New Potential Weapons against Oxidative Stress in Chronic Kidney Disease / L. Signorini, S. Granata, A. Lupo, G. Zaza // Int J Mol Sci. 2017. Vol. 18 (7). Pii: E1481. DOI 10.3390/ijms18071481.
29. Плавинский, С. Л. Роль антиоксидантов в лечении и профилактике заболеваний человека / С. Л. Плавинский, С. И. Плавинская // Медицина. 2013. № 1. C. 41-54.
30. Шаповалова, Е. М. Витамин С и антиоксидантная защита / Е. М. Шаповалова, А. В. Шидин, Н. С. Бессонова // Международный научно-исследовательский журнал. 2017. № 04 (58), ч. 1. С. 35-38.
31. Vitamin C Deficiency and Risk of Myocardial Infarction: Prospective Population Study of Men from Eastern Finland / K. Nyyssonen, M. T. Parviainen, R. Salonen et al. // Br. Med. J. 2016. Vol. 314. P. 634-638.
32. Plasma vitamin C predicts incident heart failure in men and women in European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition-Norfolk prospective study / R. Pfister, S. J. Sharp, R. Luben et al. // Am. Heart J. 2011. Vol. 162. P. 246-253.
33. Plasma ascorbic acid, a priori diet quality score, and incident hypertension: A prospective cohort study / B. Buijsse, D. R. Jr. Jacobs, L. M. Steffen et al. // PLoS ONE. - Vol. 10. P. 1328. DOI 10.1371/journal.pone.0144920.
34. MIVIT Trial Group.Cardiology. Effects of vitamins C and E on the outcome after acute myocardial infarction in diabetics: a retrospective, hypothesis-generating analysis from the MIVIT study / T. Jaxa-Chamiec, B. Bednarz, K. Herbaczynska-Cedro et al. // Cardiology. 2009. Vol. 112 (3). P. 219-223.
35. Oudemans-van Straaten, H. M. Vitamin C revisited / H. M. Oudemans-van Straaten, A. M. Spoelstra-de Man, M. C. de Waard // Crit Care. 2014. Vol. 18 (4). P. 460. DOI 10.1186/s13054-014-0460-x.
36. Candan, F. Effect of vitamin C and zinc on osmotic fragility and lipid peroxidation in zinc-deficient haemodialysis patients / F. Candan, F. Gultekin, F. Candan // Cell Bio- chem Funct. 2002. Vol. 20 (2). P. 95-98.
37. Effect of vitamin C supplementation on oxidative stress and lipid profiles in hemodialysis patients / H. Abdollahzad, S. Eghtesadi, I. Nourmohammadi et al. // Int J Vitam Nutr Res. 2009. Vol. 79 (5-6). P. 281-287.
38. Tarng, D. C. Protective effect of vitamin C on 8-hydroxy-2'-deoxyguanosine level in peripheral blood lymphocytes of chronic hemodialysis patients / D. C. Tarng, T. Y. Liu, T. P. Huang // Kidney Int. 2004. Vol. 66 (2). P. 820-831.
39. Effects of vitamin E-coated dialyzer on oxidative stress and inflammation status in hemodialysis patients: a systematic review and meta-analysis / S. K. Yang L. Xiao, B. Xu et al. // Ren Fail. 2014. Vol. 36 (5). P. 722-731.
40. Ramos, R. Lipoperoxidation and hemodialysis / R. Ramos, A. Martinez-Castelao // Metabolism. 2008. Vol. 57. P. 1369-1374.
41. Sardinian Study Group. Vitamins (A, C and E) and oxidative status of hemodialysis patients treated with HFR and HFR-Supra / S. Palleschi, P. M. Ghezzi, G. Palladino et al. // BMC Nephrol. 2016. Vol. 17 (1). P. 120.
42. Vitamin C improves resistance but not conduit artery endothelial function in patients with chronic renal failure / J. Cross, A. E. Donald, S. L. Nuttall et al. // Kidney Int. 2003. Vol. 63. P. 1433-1442.
43. Endothelial dysfunction and oxidative stress in chronic renal failure / L. Ghiadoni, A. Cupisti, Y. Huang et al. // J Nephrol. 2004. Vol. 17 (4). P. 512-519.
44. Effect of ascorbic acid administration in hemodialysis patients on in vitro oxidative stress parameters: influence of serum ferritin levels / W. T. Chen, Y. F. Lin, F. C. Yu et al. // Am J Kidney Dis. 2003. Vol. 42 (1). P. 158-166.
45. Chan, D. Effect of ascorbic acid supplementation on plasma isoprostanes in haemodialysis patients / D. Chan, A. Irish, K. D. Croft, G. Dogra // Nephrol Dial Transplant. 2006. Vol. 21. P. 234-235.
46. The effect of intravenous iron on oxidative stress in hemodialysis patients at various levels of vitamin C / J. Eiselt, J. Racek, K. Jr. Opatrny et al. // Blood Purif. 2006. Vol. 24 (5-6). P. 531-537.
47. Coombes, J. S. Antioxidant therapy in hemodialysis patients: a systematic review / J. S. Coombes, R. G. Fasset // Kidney Int. 2012. Vol. 81 (3). P. 233-246.
48. Ono, K. The effect of vitamin C supplementation and withdrawal on the mortality and morbidity of regular hemodialysis patients / K. Oko // Clin Nephrol. 1989. Vol. 31 (1). P. 31-34.
49. Long-term, low-dose, intravenous vitamin C leads to plasma calcium oxalate supersaturation in hemodialysis patients / C. Canavese, M. Petrarulo, P. Massarenti et al. // Am J Kidney Dis. 2005. Vol. 45 (3). P. 540-549.
50. Impact of Regular or Extended Hemodialysis and Hemodialfiltration on Plasma Oxalate Concentrations in Patients With End-Stage Renal Disease / T. Ermer, C. Kopp, J. R. Asplin et al. // Kidney Int Rep. 2017. Vol. 2 (6). P. 1050-1058.
51. Plasma oxalate levels in prevalent hemodialysis patients and potential implications for ascorbic acid supplementation / Y. Liu, L. S. Weisberg, C. B. Langman et al. // Clin Bi- ochem. 2016. Vol. 49 (15). P. 1133-1139.
52. Plasma vitamin C levels in ESRD patients and occurrence of hypochromic erythrocytes / E. Seibert, A. Richter, M. K. Kuhlmann et al. // Hemodial Int. 2017. Vol. 21 (2). P. 250-255.
53. El Mashad, G. M. Effect of vitamin C supplementation on lipid profile, serum uric acid, and ascorbic acid in children on hemodialysis / G. M. El Mashad, H. M. ElSayed, N. A. Nosair // Saudi J Kidney Dis Transpl. 2016. Vol. 27 (6). P. 1148-1154.
54. Gopaluni, S. Interventions for chronic kidney disease-associated restless legs syndrome / S. Gopaluni, M. Sherif, N. A. Ahmadouk // Cochrane Database Syst Rev. Vol. 11: CD010690, № 17 (1). Р. 120.
References
1. Quinton W., Dillard D., Scribner B. H. Trans Am Soc Artif Intern Organs. 1960, vol. 6, p. 104.
2. Bikbov B. T., Tomilina N. A. Nefrologiya i dializ [Nephrology and dialysis]. 2014, no. 16 (1), pp. 11-127.
3. Got'e S. V., Moysyuk Ya. G., Khomyakov S. M. Vestnik transplantologii i iskusstven- nykh organov [Bulletin of transplantology and artificial organs]. 2014, no. 16 (2), pp. 5-23.
4. Teixeira J. P., Combs S. A., Teitelbaum I. Clin Nephrol. 2015, vol. 83 (1), pp. 1-10.