ГУ Научный центр клинической и экспериментальной медицины СО РАМН
ПРЕМОРБИДНЫЕ ЛИЧНОСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ У ЛИЦ, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА
Е.В. Черепкова
Новосибирск
Резюме
преморбидный личностный особенность зависимость
В обзоре рассматривается степень влияния преморбидных личностных особенностей на развитие зависимости у лиц, склонных к употреблению ПАВ. Предполагается, что у лиц, склонных к употреблению психоактивных веществ, уже на донозологическом этапе в большинстве случаев имеются нарушения поведения и выявляется определенный спектр психических изменений. Приведены данные исследований современных ученых, в которых анализируются преморбидные личностные особенности в связи с типом прогредиентности зависимости от препаратов группы опиоидов и каннабиноидов. Ключевые слова: наркомания, прогредиентность, преморбидные личностные особенности.
Annotation
PREMORBID PERSONAL FEATURES AT PERSONS, USING NARCOTIC SUBSTANCES. E. V. Cherepkova. Novosibirsk, Russia, Scientific center of clinical and experimental medicine SB RAMS. in the review, the degree of premorbid personal features influence on narcological process development in the persons inclined to the use of mentally active substances (MAS)/ (ПАВ). It is supposed, that at the persons inclined to the use of psychoactive substances, already on prenosological stage in most cases there are behaviour disturbances, and the certain spectrum of mental changes is taped. Research data of modern scientists are cited, in which premorbid personal features in connection with type of progression dependence on preparations of opioid and cannabinoid groups are analyzed. Key words: a narcomania, progression, premorbid personal features.
Основная часть
По данным исследований Российской академии государственной службы при Президенте РФ, наркомания выделена как мощнейший фактор сверхсмертности среди молодежи. Несмотря на то что в потреблении наркотиков Россия отстает от западных стран, по сведениям Организации Объединенных Наций, она всё же лидирует в употреблении наиболее смертоносных инъективных наркотических средств (United Nations: World drugs Report, 2004). Средняя продолжительность жизни наркозависимого, употребляющего героин, не превышает 5--7 лет. Наркологическим лечением добиваются только того, что лишь меньшинство пациентов не возвращается к наркотикам в течение одного года [22].
Анализ отечественных и зарубежных исследований по изучению формирования зависимости от психоактивных препаратов за последние 2--3 десятилетия выявляет отчетливую диспропорцию между массивными социально-психологическими, эпидемиологическими, статистическими констатирующими работами [10] и недостаточностью знаний о биологических предикторах развития наркоманий. Не уменьшая значимости социальных детерминант в возникновении эпидемии наркоманий, следует подчеркнуть, что развитие химической зависимости как специфического болезненного процесса реализуется в том числе через биологические механизмы [29]. От преморбидных конституциональных особенностей характерологического склада зависят клиника и динамика наркологических заболеваний, скорость развития толерантности, наличие рецидивов и длительность ремиссий, скорость формирования и тяжесть дефицитарных расстройств в их исходах [1].
В силу обладания соответствующим спектром психотропной активности и относительно легкой доступности наркотики выступают эффективным и быстродействующим корригирующим средством в отношении тех или иных субъективно тягостных когнитивных и аффективных феноменов. Современные представления клинической психофармакологии показывают, что чувствительность к психоактивным препаратам во многом зависит от уровня и структуры имеющихся психопатологических феноменов индивидуума, а действие психотропных агентов с определенными психоделическими эффектами детерминируется особенностями личности [8, 20]. Продолжительное время в общественном сознании складывался негативный образ больных наркоманией в связи с их повышенной социальной опасностью и криминальной активностью. По наблюдениям ученых, противоправная активность наркоманов не является исключительно результатом хронической интоксикации наркотическими средствами, а представляет собой модифицированные зависимостью личностные установки, сформировавшиеся еще в преморбидном периоде на донозологическом этапе [6].
В современных исследовательских работах стали отмечать наличие двойного диагноза у лиц, злоупотребляющих ПАВ [9]. Двойной диагноз трактуется за рубежом как понятие, относящееся к комплексу проблем, присущих личности, имеющей как нарушения, связанные со злоупотреблением ПАВ, так и психические нарушения. Таких больных неправильно диагностируют, квалифицируя их состояние исключительно как аддиктивное расстройство, когда на самом деле речь идет об аддиктивном нарушении, развившемся на базе личностного расстройства [4].
Тесно связанным со злоупотреблением ПАВ считается делинквентное поведение. Для лиц подросткового возраста систематический прием ПАВ даже до формирования зависимости является критерием девиантного поведения [2], которое может развиться до асоциального и антисоциального. В ряде клинико-психопатологических исследований на основании изучения больших когорт пациентов показана значительная, а чаще всего и ведущая роль индивидуально-типологических характеристик и личностных особенностей в развитии и становлении девиантного и делинквентного поведения, а затем в развитии наркологических заболеваний [15]. Девиации при наркоманиях относят к эгоистически ориентированным формам отклоняющегося поведения, характеризуются антиципационной несостоятельностью [5]. Cвойством девиантной структуры личности является пониженный уровень удовлетворенности собственной жизнью. Неудовлетворенность представляет собой устойчивую личностную черту, формирующуюся на ранних этапах онтогенеза, которая проявляется в высоком психофизиологическом напряжении, пониженной эмоциональной толерантности к фрустрации и поиском суррогатного удовлетворения [18, 24]. Движущий мотив аддиктивного поведения - не поддающаяся контролю потребность «изменить свое психическое состояние». Следует особо отметить, что это поведение - «поиск ощущений», связано с потребностью в различных новых ощущениях и переживаниях, выражающейся в стремлении к физическому и социальному риску [18, 27], причем деструктивного и для общества.
Имеются указания на то, что в личностных девиациях, диагностируемых в преморбиде у наркоманов, преобладали такие черты, как повышенная возбудимость [9, 22], истероидность [8, 19], демонстративность [12], патологическая лживость [19], склонность к риску [8, 14], враждебность и агрессивность [5, 9, 14], эгоцентричность, стремление к лидерству, стремление к господству и самоутверждению [8], оппозиционность [5], сексуальная распущенность, аффективная неустойчивость или реактивная лабильность [8, 19], отмечали также повышенную чувствительность, ранимость, затяжные реакции на психотравмирующие ситуации [19], подозрительность [5], в минимальном количестве случаев - стремление к одиночеству и неумение бороться с трудностями [8], шизоидность, астеничность и полиморфность характерологических особенностей. В четверти случаев девиация достигала степени психопатии в основном истероидного и эпилептоидного круга в сочетании с психическим инфантилизмом. По мнению одного из исследователей, самая важная индивидуальная характеристика, с которой связывают повышение вероятности развития зависимости от ПАВ, - это психопатическая структура личности с выраженной импульсивностью, агрессивностью, склонностью к неоправданному риску и совершению криминальных действий [13]. Преморбидные личностные особенности могут выступать в качестве предрасполагающих факторов, приводящих к актуализации патологического влечения даже в состоянии ремиссии [4, 8]. Проблемы личности как фактор риска наркомании могут рассматриваться и как вариант эмоционально-поведенческой защитной реакции.
Вне зависимости от клинической формы преморбидной акцентуации у большинства больных на протяжении жизни отмечалось преобладание стенических черт. С этим можно связать присущую им активность при достижении поставленной цели в основном эгоистического и гедонистического содержания, повышенную возбудимость при эмоциональных нагрузках и сенсорных раздражителях, преобладание аффективно-положительного настроения, гипертимность, определенную ригидность установок. Они отличались самоуверенностью, общительностью, настойчивостью, бестактностью, стремлением к лидерству, несколько возбужденно-повышенной эмоциональностью, неустойчивостью, импульсивностью, повышенной сексуальностью [12]. Однако в сложных ситуациях у них объективно отмечались непродуктивность деятельности, разбросанность, непоследовательность, суетливость. Повышалась готовность к появлению аффективных реакций, частым колебаниям настроения.
Учеными констатируется тот факт, что и у родителей больных наркоманией отмечаются признаки созависимости и специфические индивидуально-психологические особенности.
Независимо от теоретических разногласий авторы отмечают, что наркозависимым лицам свойственно сочетание противоречивых личностных качеств: резкие колебания настроения, неустойчивость интересов, сензитивность, переоценка своих возможностей, одновременное проявление полярных качеств психики, таких как самоуверенность и ранимость, развязность и застенчивость, ласковость и жестокость, а также повышенная рефлексия и способность к самоанализу. Все эти особенности в психиатрической практике могут интерпретироваться как психопатологические симптомы либо как патопсихологические особенности личности. С точки зрения молекулярных механизмов, личностные особенности могут быть обусловлены особенностями нейромедиаторных систем.
Определенного внимания заслуживает научное исследование, в котором заявляется, что анализ психических нарушений у больных со сформировавшейся опиоидной зависимостью не дает основания выделения для нее патогномоничных психопатологических феноменов. Психические расстройства непсихотических регистров, острые психозы, возникающие вследствие злоупотребления опиоидами, могут развиваться в клинике неаддиктивных психических болезней. Существуют универсальные проявления аддиктивной личности, отмечаемые при всех формах наркомании и токсикомании: стремление к удовольствию и связанная с этим систематическая актуализация влечения к ПАВ, эгоцентризм, ослабление волевых процессов, лживость [19].
В период даже непродолжительной ремиссии опийной и каннабиноидной наркоманий, по наблюдениям автора, внешние стигмы аддиктивной болезни быстро и почти полностью исчезают и в случаях многолетнего систематического злоупотребления наркотиками [19]. Данное заявление высказано в противовес мнению о том, что по мере прогрессирования заболевания преморбидные черты характера нивелируются, создается наркоманический дефект, характеризующийся психопатоподобным поведением, морально-этическим и интеллектуально-мнестическим снижением. Постепенно ведущим жизненным мотивом становится потребление наркотика и все, что с этим связано. Сужается круг интересов. Как следствие всех перечисленных нарушений у наркозависимых учеными выделяется психическая дезадаптация больных.
В научных работах, в которых проводится клинико-патологический и динамический анализ состояния больных, исследователи предполагают дуалистическую модель патогенеза психопатологических проявлений опиоидной зависимости на взаимодействии фармакогенного и психогенного факторов. Приобретенные нейрофизиологические сдвиги определяют возникновение клинических феноменов: циклические колебания аффективного состояния, нарушения сна и циклов сна и бодрствования, вегетативные нарушения, расстройства пищевого поведения и другие проявления фазных состояний опиоидной зависимости. Психогенез (неврогенез) психических нарушений тесно связан с фармакогенным фактором и обусловлен эссенциальной субъективной потребностью больных в регулярном употреблении опиоидов: невротическими феноменами (фобия отмены и тревожно-ипохондрические реакции), мотивационным изменениями (первичные формы влечения к наркотику). С психогенным механизмом связано формирование вторичных реактивных психопатологических наслоений на первичную аддиктивную симптоматику. Имеет место предположение, что первичные формы влечения к наркотикам и другие аддиктивные мотивации у больных наркоманией представляют конечное клиническое выражение именно аномального психопатологического феномена, а не объясняются нейрофизиологическими изменениями нейротрансмиттеров при наркопроцессе [20]. Есть мнение, что в течении гашишной и комбинированной наркомании на этапе эпизодической наркотизации происходит своеобразная компенсация преморбидных характерологических особенностей - черт тормозимости, астенических, аффективных и вегетативных расстройств. При сформировавшейся наркомании черты неустойчивости нивелируются вследствие заострения шизоидности, эксплозивности и других патохарактерологических особенностей.
Интерес представляет работа, в которой считается, что более дифференцированными в плане обозначения типологической самостоятельности психопатологических проявлений представляются критерии DSM-IV. Учеными по американской классификации выделяются в преморбиде наркомана пограничное личностное, антисоциальное, нарцисстическое, зависимое расстройства, которые характеризуются выраженным полиморфизмом патохарактерологической и поведенческой стигматизации [1, 25]. Значение всех описанных расстройств в освещении проблемы соотношения личности и наркологических заболеваний велико постольку, поскольку их введение в психиатрическую систематику фактически вновь актуализирует старый вопрос о типологическом определении пренаркоманической личности. Примечательно, что предполагается существование особого типа человека, обладающего значительно большим набором факторов риска в отношении развития наркоманий [7, 9]. На наш взгляд, поиск этих факторов риска является прерогативой молекулярно-генетических исследований.
В сфере психосоциальной аддиктологии развитие аддиктивного процесса, определяемое личностными особенностями и предрасположенностями, есть следствие таких факторов, как недостаточно сформированное, слабое суперэго, с мотивом немедленного удовольствия, нарушениями в структуре эго, выраженный, не полностью осознаваемый психологический дискомфорт, влияние на психическое состояние вытесненных в бессознательное деструктивных self-объектных отношений, затруднения в установлении социальных контактов, чувство пустоты, скуки, воспитание в условиях недостаточной эмоциональной поддержки со стороны родителей в первые годы жизни, эмоциональная нестабильность, непрогнозируемость событий с возникновением спутанности, неуверенности в себе [9].
В системном исследовании наркологических расстройств в подростковом возрасте высказано предположение, что большее значение имеет не степень аномалии характера (психопатия или акцентуация), а ее тип. Наиболее предрасполагающим к аддиктивному поведению считают неустойчивый тип акцентуации и психопатии, после следуют эпилептоидный, гипертимный и истероидный типы. Ученые при патопсихологическом исследовании подростков не обнаружили каких-либо выраженных изменений интеллекта, мышления, памяти даже на II стадии опийной наркомании, тогда как в другой работе констатируются необратимые расстройства их психофизического развития с преобладанием когнитивных и эмоционально-волевых нарушений [12]. Для подростков является характерным полинаркотизм [17], т. е. первичный поисковый наркотизм, когда пробуется действие различных токсических веществ, прежде чем остановиться на предпочитаемом или отвергнуть аддиктивное поведение вовсе. Особенности развития психики в раннем подростковом возрасте способствуют приобщению к наркотикам, но не влияют на возникновение зависимости от них.