Полиомиелитическая форма считается наиболее типичной для клещевого энцефалита. Чаще, чем при других, при этой форме бывает продром в виде периодически возникающих подергиваний в отдельных группах мышц, слабости и онемения в конечности.
Затем температура остро, в течение нескольких часов, поднимается до 38-39 “С. При этом на фоне общетоксических явлений (головная боль, слабость, тошнота, иногда - рвота) появляется мышечная боль, нередко весьма интенсивная, локализующаяся главным образом в области мышц шеи, затылка, плечевого пояса, позвоночника, в меньшей степени - ягодиц и нижних конечностей. Рано, уже в 1-4-й дни болезни, появляются признаки поражения клеток передних рогов верхнегрудного и шейного отделов спинного мозга с атонией, снижением или полным выпадением сухожильных и периостальных рефлексов, болевой, температурной и других видов чувствительности, рано наступающей атрофией мышц. Основная зона поражения - мышцы шеи, плечевого пояса, верхних конечностей. Очень опасно поражение межреберных мышц и диафрагмы, так как это может привести к смерти в результате нарушения дыхания. Развитию парезов и параличей обычно предшествуют фибриллярные подергивания мышц, их слабость, чувство онемения.
Все эти нарушения чаще возникают на фоне менингеального синдрома или одновременно с ним, но в некоторых случаях менингеальные знаки могут отсутствовать и даже явления общей интоксикации бывают весьма умеренные.
Вялые парезы и параличи нарастают в течение 1-2 нед. В дальнейшем в период реконвалесценции после исчезновения лихорадки и интоксикации у этих больных развивается атрофия пораженных мышц, нарушается чувствительность в зоне атрофии.
В тех случаях, если параличи симметричные и захватывают все мышцы шеи, формируется симптом «свисающей головы», при асимметрии - симптом кривошеи.
Полирадикулоневритическая форма как самостоятельная встречается редко, чаще она в виде синдрома различной выраженности выявляется у больных практически с любыми другими формами клещевого энцефалита.
Проявляется она чувством онемения, «ползания мурашек», гиперестезиями, жжением, болью по ходу нервных стволов, проявлением спонтанной корешковой боли, выраженными болевыми симптомами натяжения. Поражения асимметричны, чаще развиваются в ранние периоды болезни (1-2-я недели), могут сохраняться в течение 1-2 мес. Однако встречаются и изолированные поражения («атипичный полирадикулоневрит»).
Двухволновая форма клещевого энцефалита (двухволновая лихорадка) имеет некоторые особенности течения.
Первая волна обычно очень напоминает лихорадочную форму.
В наступающий затем межлихорадочный период, который длится 3-14 дней, полной нормализации состояния больного не наступает: сохраняются слабость, познабливание, небольшая головная боль.
Очередной подъем температуры бывает таким же внезапным, как и первый. Но вторая волна лихорадки обычно выше, она длительнее, значительно отчетливее на этом фоне бывают признаки поражения ЦНС, протекающего по менингоэнцефалитическому или полиомиелитическому типу.
Двухволновая лихорадка возникает преимущественно при алиментарном заражении и часто сопровождается расстройством стула, резко возникает потрясающий озноб, повышается температура тела до 39-40 °С и выше. Эти явления возникают настолько резко, что больные могут часто с точностью до минут указать начало заболевания. Максимальных показателей температура достигает уже на 1-е - 3-й сутки болезни, суточные колебания составляют примерно 1 °С и более, лихорадка длится 10-14 дней, снижается ускоренным лизисом.
Крайне неблагоприятна гипертермия (40,5-41 °С) уже в 1-е сутки болезни с ранней потерей сознания, судорогами, признаками отека-набухания головного мозга, быстро развивающейся комой. В таких случаях смерть может наступить в 1-е сутки (молниеносный вариант). В период реконвалесценции возможен длительный субфебрилитет.
Уже в первые часы на высоте лихорадки появляются сильная, нестерпимая головная боль в затылочно-теменной и лобной областях, тошнота, частая рвота, не приносящая облегчения, гиперакузия, фотофобия, реже - возбуждение, бред, галлюцинации. Могут возникнуть судороги, эпилептиформные припадки. Быстро развиваются заторможенность, оглушенность, сонливость. Возможна дезориентация в месте и времени, собственной личности.
При осмотре больного отмечают выраженную гиперемию кожи лица и верхней половины туловища, иногда с мелкопетехиальной сыпью (плохой прогностический признак), инъекцию сосудов склер и конъюнктивы, слезотечение. Кожа сухая, горячая. Артериальное давление может быть слегка повышенным. В первые часы и дни выявляются тахикардия, приглушенность тонов сердца. Дыхание поверхностное, частое, иногда появляется сухой неглубокий кашель.
Менингеальный симптомокомплекс проявляется с первых дней болезни. Раннее, одновременно с ним появление локальных гиперкинезов, эпилептиформных припадков, бульбарных нарушений свидетельствует о крайне тяжелом течении и прогностически неблагоприятно.
Период разгара болезни характеризуется наличием моторного возбуждения, судорог, гиперкинезов, реже - гипертонуса отдельных мышц, парезов черепных нервов, в первую очередь глазодвигательного с развитием косоглазия, языкоглоточного, блуждающего с нарушением глотания и ритма дыхания. Сохраняются гипертермия, резко выраженная общая интоксикация, миалгии, сильная головная боль (до нестерпимой) с локализацией в лобной и теменно-затылочной областях, на высоте которой возникает частая неукротимая рвота, нарастает менингеальный синдром. Психомоторное возбуждение, галлюцинации сменяются заторможенностью, потерей сознания. Сохраняются гиперемия кожи лица и верхней половины туловища, слизистых оболочек, инъекция сосудов склер и конъюнктивы. Тахикардия сменяется относительной и даже абсолютной брадикардией с глухостью сердечных тонов, расширением границ сердца, нередко возникают нарушения ритма. Выражена артериальная гипотензия. Живот вздут, может наблюдаться задержка стула и мочеиспускания. Иногда увеличены печень и селезенка. Нередко развивается пневмония, существенно отягощающая прогноз, особенно на фоне прогрессирующих бульбарных нарушений с расстройством дыхания.
При преобладании очаговых поражений одного из полушарий головного мозга могут развиться спастические гемипарезы, которые при поражении проводящих путей ствола мозга сопровождаются появлением альтернирующего синдрома - гемипареза на противоположной стороне с парезом ядер черепных нервов на стороне очага поражения коры головного мозга. Часто развивается не одностороннее, а диффузное воспаление головного мозга с нарастанием его отека-набухания.
Нередко при тяжелом течении оглушенность, заторможенность, дезориентация с первых дней болезни переходят в патологическую сонливость, вывести из которой больных не удается.
Общемозговые, менингеальные и очаговые симптомы поражения головного мозга могут сочетаться с признаками поражений передних рогов шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга. При этом на фоне гипертермии, интоксикации, менингеальных и обще-мозговых явлений, симптомов поражения черепных нервов появляются характерные для клещевого энцефалита вялые параличи мышц шеи, плечевого пояса, верхних конечностей как проявление полиомиелитического синдрома. Больше поражаются проксимальные мышцы, особенно верхних конечностей, задние мышцы шеи («висячая голова»).
Наблюдаются и другие патологические симптомы - «согбенной сутуловатой позы», «туловищного забрасывания верхних конечностей и запрокидывания головы». Развитию таких симптомов обычно предшествуют периодически возникающие вследствие раздражения клеток передних рогов спинного мозга подергивания мышц фибриллярного или фасцикулярного характера. При преобладании полиомиелитического симптомокомплекса с первых дней болезни и до развития вялых параличей и парезов резко выражен болевой синдром: боль сильная, нередко мучительная, постоянная, с характерной локализацией в области задних мышц шеи, надплечий и проксимальных участков верхних конечностей. Иногда внезапно возникает резкая слабость в одной из конечностей (чаще верхней) или чувство онемения в ней. Затем в этой же конечности развиваются выраженные двигательные нарушения. Вялые парезы формируются уже с первых дней. Они нарастают в последующие дни (реже в сроки до 2 нед).
В конце 2-3-й недели болезни развивается атрофия пораженных мышц, преимущественно верхних конечностей и плечевого пояса. Реже появляются вялые параличи нижних конечностей тоже с выраженной асимметричностью, а также нередко односторонние парезы мышц лица, мягкого нёба и языка с афонией, дизартрией, дисфагией, парезы мышц глаз с косоглазием, птозом, диплопией. Характерна асимметричность и мозаичность этих поражений.
Вялые парезы и параличи нередко сочетаются с выраженными нарушениями ритма дыхания, пульса, неустойчивым артериальным давлением, что прогностически крайне неблагоприятно.
Как прогностически неблагоприятные следует оценивать и случаи клещевого энцефалита, протекающие с умеренными лихорадкой и интоксикацией, без глубокого нарушения сознания, довольно умеренным менингеальным синдромом, но с ранним (со 2-3-го дня) развитием периферических вялых асимметричных парезов мышц шеи, верхней части груди, плечевого пояса и верхних конечностей, с дальнейшим возникновением через 2-3 нед значительной атрофии пораженных мышц, что приводит к стойким резидуальным изменениям. Процесс может начинаться с мышц плечевого пояса, захватывать затем шейные мышцы и мышцы глотки. При этом возможно прогредиентное течение с неблагоприятным исходом. Таким образом, по мере прогрессирования заболевание может приобретать все новые черты, при этом ведущий симптом установить бывает достаточно сложно.
При благоприятном течении болезни на фоне нормализации температуры постепенно уменьшаются и исчезают очаговые поражения головного мозга - центральные парезы черепных нервов, мышц шеи и плечевого пояса, психические и мозжечковые нарушения. Дольше сохраняются менингеальные знаки и еще дольше - изменения в спинномозговой жидкости.
В период реконвалесценции длительно (свыше 1-2 мес) сохраняются также астенизация, вегетативные нарушения. Постепенно восстанавливаются сон, память, почерк, интеллект. Двигательные функции, нарушенные вследствие поражений головного мозга и проводящих путей, восстанавливаются в течение 2-3 мес, но не у всех больных.
Инаппарантная (субклиническая) форма клещевого энцефалита развивается у большинства инфицированных, чаще при инфекции, вызванной центральноевропейским подтипом вируса - соотношение клинически выраженных и инаппарантных форм 1:60. При инфекции, вызванной русским весенне-летним подтипом вируса, этот показатель составляет 1:40.
Данная форма характеризуется полным отсутствием каких-либо клинических проявлений болезни. Но при этом происходит активная мобилизация защитных сил организма с последующим образованием защитных антител и формированием специфического иммунитета. Такую иммунную перестройку, свидетельствующую о перенесенной инфекции, можно выявить лишь специфическими методами при целенаправленном обследовании лиц, проживающих или побывавших в очагах клещевого энцефалита.
Прогредиентное течение (хроническая форма). Существование такой формы признается не всеми. Наличие у людей, перенесших клещевой энцефалит, стойких миоклонических гиперкинезов в сочетании с эпилептиформными припадками (что составляет в комплексе синдром кожевниковской эпилепсии) может объясняться аутоиммунными процессами, при которых вирус играет лишь роль пускового механизма. Тем не менее непосредственная роль вируса с длительным пребыванием его в клетках ЦНС не исключается при выраженном иммунодефиците (например, при СПИДе).
У некоторых больных четкие сроки начала заболевания установить не удается, поскольку начальный период либо не был распознан, либо протекал субклинически. У таких пациентов появляются и постепенно нарастают астеновегетативные нарушения, прогрессирующие расстройства интеллекта, психики, сна, памяти, признаки внутричерепной гипертензии, гиперкинетический и (или) эпилепти-срормный синдромы. Эти нарушения могут нарастать непрерывно (непрерывно прогрессирующее прогредиентное течение) или проявляться в виде вспышек болезни (рецидивирующее прогредиентное течение), нередко на фоне стойких или даже прогрессирующих вялых параличей с вовлечением новых мышц верхних конечностей, плечевого пояса, верхней части груди, шеи, усилением судорог и гиперкинезов. Иногда непрерывное или рецидивирующее прогредиентное течение клещевого энцефалита проявляется уже в конце 1-го месяца от начала очаговой формы, особенно протекающей с преобладанием энцефалитического и (или) полиомиелитического синдромов. Описаны случаи, когда такие параличи и прогрессирующие изменения психики возникали у больных спустя много лет после перенесенного клещевого энцефалита.
Полагают, что такое прогредиентное течение редко формируется после клещевого энцефалита, протекавшего по типу лихорадочной или менингеальной форм («1 % случаев).
По своим клиническим
проявлениям клещевой энцефалит, вызванный различными подтипами вируса,
несколько различается.
1.6 Осложнения клещевого
энцефалита
В острый период болезни наиболее часто осложнения развиваются при формах клещевого энцефалита, протекающего с поражением вещества мозга.
Отек-набухание головного мозга с дальнейшим развитием мозговой комы, нарушение дыхания и сердечной деятельности вследствие поражения ствола мозга и пареза не только мышц плечевого пояса, но и грудной клетки могут приводить к смерти больных уже на 4- 7-е сутки болезни, а при молниеносном варианте течения летальный исход может наступить и в 1-е сутки.
Серьезными осложнениями преимущественно острого периода являются и нечастые случаи кровоизлияний в мозг. При этом смерть может наступить мгновенно на фоне кажущегося относительного благополучия. Описаны как весьма редкие желудочные кровотечения, обусловленные поражением вегетативных центров. Как в острый период, так и в период реконвалесценции при тяжелом поражении ЦНС возможно развитие джексоновской или кожевниковской эпилепсии - эти осложнения считают особенно специфичными для клещевого энцефалита. Иногда они, как и другие гиперкинезы, развиваются через несколько месяцев и даже лет после перенесенного заболевания. В некоторых случаях клещевой энцефалит впервые ретроспективно диагностируется с серологическим подтверждением лишь при появлении и прогрессировании этих осложнений.
При клещевом энцефалите может формироваться злокачественное прогредиентное течение по типу восходящего паралича Ландри. Вялые параличи в этом случае начинаются с мышц ног, распространяясь постепенно на мышцы туловища и рук. Возможен и другой вариант, когда восходящие поражения, начинаясь с мышц плечевого пояса, захватывают мышцы шеи, полости рта. Поражение ядер продолговатого мозга обусловливает смерть на фоне нарастающих бульбарных расстройств.
В острый период может развиться инфекционно-токсический миокардит (обычно с 4-5-го дня болезни), частота его возникновения коррелирует с тяжестью течения клещевого энцефалита. К неспецифическим осложнениям следует отнести присоединение бактериальной микрофлоры, что наиболее часто приводит к развитию тяжелых пневмоний, которые иногда заканчиваются дыхательной недостаточностью (тотальное поражение, отек легких), реже - возникают отиты, синуситы, пиелонефрит, сепсис.
Все перечисленные осложнения гораздо чаще развиваются при инфекции, вызванной русским весенне-летним подтипом ТВЕ. Чаще регистрируются и резидуальные явления в виде мышечных атрофии как следствие вялых параличей.
Лихорадочная и менингеальная формы клещевого энцефалита обычно заканчиваются полным выздоровлением. Но и после них нередко длительно (месяцы) сохраняются астенизация, снижение работоспособности.