Особую опасность такая практика представляет в связи с ростом числа обвинений по ст. 238 УК РФ, которая все шире применяется к деяниям медицинских работников, чему в известной степени способствует правовая позиция Верховного Суда РФ. Недопущение подобных ситуаций, возникающих в том числе из-за ошибок в работе экспертов, в настоящее время -- одна из задач правоохранительных органов Богомолова К. И., Касаев И. Х. К вопросу о совершенствовании деятельности правоохранительных органов по выявлению и предупреждению ятрогенных преступлений // Вестник Саратовской государственной юридической академии. 2020. № 1 (132). С. 178--184..
Сегодня одной из наиболее актуальных является проблема криминалистического и экспертного обеспечения расследования «врачебных ошибок» в сфере акушерства и гинекологии, а также вспомогательных репродуктивных технологий См., например: Замалеева С. В. Ятрогенные преступления в репродуктивной сфере по уголовному законодательству России и некоторых зарубежных стран. Хабаровск, 2019 ; Кручинина Н. В., Попов В. П. Выявление злоупотреблений и преступлений, связанных с фальсификацией в сфере вспомогательных репродуктивных технологий // Вестник Университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА). 2019. № 3 (55). С. 95--100 ; Комиссарова Я. В. Использование полиграфа при проверке заявлений и сообщений о преступлениях, связанных с искусственной репродукцией человека // Криминалистическое обеспечение безопасности биотехнологий: материалы научно-практической конференции / под ред. Н. В. Кручининой, Я. В. Комиссаровой. М.: РГ-Пресс, 2020. С. 44--48.. Правонарушения в данной области деятельности встречаются все чаще и характеризуются тяжкими последствиями. Так, дело голландского врача Яна Карбаата, тайно оплодотворившего собственной спермой более 50 женщин URL: https://ria.ru/20190417/1552765502.html (дата обращения: 09.09.2020)., оказалось не единственным случаем подмены биологического материала. Недавно выяснилось, что другой голландский гинеколог из города Зволле с 1981 по 1993 г. использовал свою сперму для оплодотворения не менее 17 пациенток URL: https://lenta.ru/news/2020/10/07/tainyi_otec/ (дата обращения: 09.09.2020).. В России вспомогательные репродуктивные технологии также находятся в фокусе пристального внимания правоохранительных органов. В настоящее время ведется расследование и уже предъявлены обвинения в торговле людьми группе московских врачей в связи с оказанием услуг в сфере суррогатного материнства URL: https://www.interfax.ru/moscow/717562 (дата обращения: 09.09.2020)..
При этом нельзя не отметить, что и в сфере родовспоможения без применения технологий искусственной репродукции по-прежнему нередки фатальные исходы, обусловленные ненадлежащим оказанием медицинской помощи. В практике одного из авторов статьи (Р. Э. Калинина) такие случаи встречаются регулярно. Например, ошибки врача-анестезиолога при проведении операции кесарева сечения привели к развитию у роженицы вегетативного состояния, т.е. необратимого повреждения коры головного мозга. Во время операции не был своевременно установлен диагноз высокого спинального блока, в связи с чем не были проведены необходимые лечебные мероприятия, что привело к развитию тотального спинального блока Блокада местными анестетиками нервных корешков в шейном отделе спинного мозга, приводящая к резкой брадикардии, критическому снижению артериального давления и параличу дыхательных мышц, в том числе диафрагмы.. Реанимационные мероприятия при этом провели несвоевременно и не в полном объеме, что повлекло тяжелое поражение головного мозга.
Врач-анестезиолог был обязан проявить особую настороженность и повышенное внимание к возможности развития именно такого осложнения спинальной анестезии, какое в итоге произошло. Роженицы относятся к группе риска по развитию тотального спинального блока за счет повышенного внутрибрюшного давления и диафрагмального типа дыхания. Ятрогенное осложнение эпидуральной анестезии в виде непреднамеренной пункции субарахноидального пространства дополнительно повысило риск развития высокого и тотального спинального блоков, что также должен был учесть анестезиолог. Однако, приняв решение о применении спинальной анестезии вместо первоначально запланированной эпидуральной, анестезиолог не проинформировал об этом акушеров-гинекологов, не дал им возможности принять меры по профилактике тотального спинального блока, например в виде придания пациентке особого положения на операционном столе (с приподнятым головным концом стола).
Следует отметить, что дефекты оказания медицинской помощи заключались не в самом факте развития осложнения, а в несвоевременном оказании медицинской помощи по поводу данного осложнения. Врач-анестезиолог не мог предотвратить такие осложнения, как непреднамеренная пункция субарахноидального пространства и высокий спинальный блок, и сами по себе эти осложнения не являлись дефектами оказания медицинской помощи. Однако анестезиолог был обязан предвидеть возможность развития осложнений, поскольку эта возможность была предопределена не только особенностями состояния больной (беременность), но и особенностями выполнения анестезии (непреднамеренная пункция субарахноидального пространства), о чем врач знал и отразил это в медицинской карте.
Предвидя возможность указанных осложнений, врач обязан быть готов к незамедлительному проведению реанимационных мероприятий. В данном случае несвоевременное проведение реанимационных мероприятий подтверждалось медицинской документацией. Согласно записям анестезиолога, остановка дыхания отмечена в 0:50, а интубация трахеи произведена в 0:55, т.е. только через пять минут ничем не обоснованной задержки. Именно за эти пять минут развилось тяжелое, непоправимое гипоксическое повреждение головного мозга (острое кислородное голодание), повлекшее в дальнейшем развитие стойкого вегетативного статуса. Время полной гибели коры головного мозга при механической асфиксии составляет 6--8 минут.
Таким образом, врачом-анестезиологом были нарушены клинические рекомендации «Анестезия при операции кесарева сечения» (раздел «Основные принципы проведения нейроаксиальной анестезии в акушерстве», С. 13, п. 8), а также клинические рекомендации «Нейроаксиальные методы обезболивания родов» (раздел 5 «Профилактика осложнений нейроаксиальной аналгезии в родах», С. 15, п. 7) -- не было обеспечено должное наблюдение. Кроме того, врач нарушил п. 8.1.4 практических рекомендаций «Регионарная аналгезия родов»: своевременно не выполнена интубация трахеи и не осуществлен перевод больной на ИВЛ. Все перечисленные клинические рекомендации были утверждены Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов» и действовали на момент оказания медицинской помощи.
Вышеуказанные обстоятельства установили в ходе двух комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Наличие прямой причинно-следственной связи между дефектами оказания медицинской помощи и неблагоприятным исходом позволило квалифицировать его как причинение тяжкого вреда здоровью. Анестезиологу предъявили обвинение по ч. 2 ст. 118 УК РФ. Уголовное дело было прекращено в связи с истечением срока давности, а иск родственников к лечебному учреждению частично удовлетворен Решение Киевского районного суда г. Симферополя Республики Крым от 13.03.2020 по делу № 2-1/2020 (имеется в распоряжении авторов статьи)..
Библиография
1. Богомолова К. И., Касаев И. Х. К вопросу о совершенствовании деятельности правоохранительных органов по выявлению и предупреждению ятрогенных преступлений // Вестник Саратовской государственной юридической академии. -- 2020. -- № 1 (132). -- С. 178--184.
2. Дмитриева О. А., Голубева А. В., Косинская Е. Д. Проблемы установления причинно-следственных связей при проведении судебно-медицинской экспертизы «ятрогенных преступлений» // Вестник судебной медицины. -- 2019. --Т 8. -- № 4. -- С. 56--61.
3. Ерахмилевич В. В., Казанцев Д. А. Ятрогенные преступления и проблемы их расследования // Актуальные проблемы борьбы с преступлениями и иными правонарушениями. -- 2020. -- № 20--1. -- С. 42--43.
4. Замалеева С. В. Ятрогенные преступления в репродуктивной сфере по уголовному законодательству России и некоторых зарубежных стран. -- Хабаровск, 2019. -- 76 с.
5. Комиссарова Я. В. Использование полиграфа при проверке заявлений и сообщений о преступлениях, связанных с искусственной репродукцией человека // Криминалистическое обеспечение безопасности биотехнологий: материалы научно-практической конференции / под ред. Н. В. Кручининой, Я. В. Комиссаровой. -- М.: РГ-Пресс, 2020. -- С. 44--48.
6. Кручинина Н. В., Попов В. П. Выявление злоупотреблений и преступлений, связанных с фальсификацией в сфере вспомогательных репродуктивных технологий // Вестник Университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА). -- 2019. -- № 3 (55). -- С. 95--100.
7. Мазур Е. С., Ахмедшин Р Л., Александрова Я. Д. Криминалистическая характеристика ятрогенных преступлений // Вестник Томского государственного университета. -- 2020. -- № 451. -- С. 220--225.
8. Мащенских Н. В. Ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей как обязательный признак объективной стороны ятрогенного преступления // Синергия наук. -- 2019. -- № 42. -- С. 820--827.