Материал: ПМК 3 курс (ПБС живота, брюшная полость, поясница, таз, промежность)

Глубина вкола:следует ориентироваться на чувство «провала» (преодоления сопротивления), которое возникает при проколе позадипочечной фасции. После этого продвижение иглы нужно остановить и отсоединить шприц от иглы. Если вкол иглой был осуществлен правильно, то острие иглы должно находиться в околопочечной клетчатке. При этом должны наблюдаться колебательные движения наружной части иглы (вверх и вниз) в такт дыханию пациента. Такое движение иглы связано с тем, что позадипочечная фасция сращена с диафрагмой. При выдохе диафрагма поднимается вверх, тянет за собой позадипочечную фасцию и острие иглы – наружная часть иглы при этом будет опускаться вниз благодаря рычагу, роль которого выполняет 12ое ребро. При вдохе игла возвращается в исходное положение. После того, как врач убедился в наличии колебательных движений иглы, к ней присоединяют шприц и вводят анестетик.

Возможные осложнения

1.Введение иглы в паренхиму почки. При этом обычно возникает сопротивление введению анестетика, при повреждении внутрипочечных сосудов обратно в шприц будет поступать кровь.

2.Повреждение иглой почечных сосудов. При этом анестетик вводится свободно, обратно в шприц поступает артериальная или венозная кровь.

3.Прокол почечной лоханки. При этом анестетик вводится свободно, обратно в шприц поступает моча.

4.Прокол восходящей ободочной кишки (справа) или нисходящей ободочной кишки (слева). При этом анестетик вводится свободно, при отсоединении шприца ощущается кишечный запах.

Если симптомов осложнений не наблюдается, врач вводит через иглу около 80 мл анестетика, который должен полностью заполнить околопочечную клетчатку. При этом пациент, как правило, ощущает появление распирающей боли в пояснице, что подтверждает правильность выполнения манипуляции и свидетельствует о заполнении околопочечной клетчатки. Учитывая, что размеры фасциальной капсулы почки индивидуальны, объем вводимого анестетика также может значительно отличаться. После заполнения околопочечной клетчатки анестетик начнет распространяться по пути наименьшего сопротивления в сторону солнечного сплетения – к конечному месту своего действия

7. обозначать ориентиры и моделировать определение размеров женского таза, определять их практическое

значение;

Выделяют следующие размеры:

А.Размеры большого таза:

1.distantia spinarum;

2.distantia cristarum;

3.distantia trochanterica.

Б.Размеры малого таза:

1.размеры входа в малый таз (прямой, поперечный, косые);

2.размеры полости малого таза (прямой, поперечный);

3.размеры выхода из малого таза (прямой, поперечный).

ВЖенской Консультации с помощью тазомера у женщин определяют размеры таза среди которых выделяют:

 distantia spinarum (расстояние между передними верхними подвздошными остями, около 24 см);

 distantia cristarum (расстояние между наиболее удаленными точками подвздошных гребней, около 28 см);  distantia trochanterica (расстояние между большими вертелами бедренных костей, около 32 см).

Вход в малый соответствует пограничной линии таза, выход из малого таза – промежности.

Истинными размерами входа в малый таз являются:

прямой размер входа в малый таз (расстояние между верхне-задней точкой лобкового симфиза и мысом крестца, около 11 см);

косые (правый и левый) размеры входа в малый таз (расстояние между крестцово-подвздошным сочленением и противоположным лобковым бугорком, около 12 см);

поперечный размер входа в малый таз (поперечное расстояние между наиболее удаленными точками пограничной линии таза, около 13 см). О значении самого меньшего – прямого размера входа в малый таз, имеющего наибольшее значение для прохождения плода через родовые пути, можно судить путем измерения наружного прямого размера входа в малый таз (измеряется тазомером) и косвенно – по значению акушерской (диагональной) коньюгаты (измеряется при влагалищном исследовании):

наружный прямой размер входа в малый таз (расстояние от передневерхней точки лобкового симфиза до углубления между нижним поясничным позвонком и крестцом, около 21 см). Для определения значения

истинного прямого размера входа в малый таз от этого значения отнимают около 10 см (с учетом индекса Соловьева, определяемого по длине окружности запястья);

акушерская (диагональная) коньюгата (расстояние от нижней точки лобкового симфиза до мыса крестца, около 12,5 см). Не меньшее значение имеют и размеры выхода из малого таза:

прямой размер выхода из малого таза (расстояние между нижней точкой лобкового симфиза и верхушкой копчика, измеряемое тазомером, около 9,5 см). Если подвижность копчика не утрачена вследствие травмы, то в процессе родов он смещается кзади на 1,5-2 см, увеличивая тем самым значение прямого размера выхода из малого таза до необходимых 11 см и более;

поперечный размер выхода из малого таза (расстояние между седалищными буграми, измеряемое сантиметровой лентой с добавлением нескольких сантиметров на толщину тканей в зависимости от индекса Соловьева, около 12 см).

8.интерпретировать особенности топографической анатомии верхнего этажа малого таза, обозначать и называть углубления брюшины (у мужчин и женщин), определять их практическое значение;

Верхний этаж малого (брюшинный),его ограничивают:

снизу -брюшина.

сверху -плоскостью, проведенной по пограничной линии таза,

снизу – брюшиной, покрывающей органы малого таза.

Умужчин брюшина с задней стенки мочевого пузыря переходит на переднюю стенку прямой кишки, образуя тем самым прямокишечно-пузырное (ректовезикальное) углубление, куда скапливается патологическое содержимое, находящееся в брюшной полости, при наличии подвижности и при опущенном тазе.

Уженщин два углубления:

1.пузырно-маточное (утеровезикальное)

2.прямокишечноматочное (утероректальное,Дугласово пространство),его можно пунктировать со стороны заднего свода влагалища. Брюшина, ограничивающая снизу брюшинный этаж малого таза, отделяет его от среднего (подбрюшинного) этажа малого таза.

9.интерпретировать особенности расположения содержимого среднего этажа малого таза (органов, сосудов, нервов, фасций, клетчаточных пространств), обозначать их на наглядных пособиях;

Средний этажподбрюшинный

Снизу ограничен листками тазовой фасции, покрывающими сверху тазовую и мочеполовую диафрагму (верхняя фасция тазовой диафрагмы и верхняя фасция мочеполовой диафрагмы). Эти фасции являются производными внутрибрюшной фасции, поэтому именно средний этаж малого таза (собственно малый таз) является самой нижней частью полости живота.

Мочеполовая диафрагма занимает переднее положение. Она представлена глубокой поперечной мышцей промежности (m. transversus perinei profundus), сверху и снизу покрытой фасциями. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, а у женщин – мочеиспускательный канал и влагалище

Тазовая диафрагма занимает заднее положение. Эту диафрагму образуют несколько мышц, покрытых фасциями. Самой крупной из мышц тазовой диафрагмы является мышца, поднимающая задний проход, m. levator ani ,в формировании тазовой диафрагмы принимают участие наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) и копчиковые мышцы (mm. coccygeus).

У мужчин к органам среднего этажа малого таза относятся: предстательная железа (простата) и предстательный отдел мочеиспускательного канала (уретры), тазовые части мочеточников, внебрюшинная часть мочевого пузыря, прямой кишки, семенных пузырьков, тазовых частей семявыносящих протоков и их ампулы.

У женщин органами среднего этажа малого таза являются: внебрюшинная часть прямой кишки и мочевого пузыря,

тазовые части мочеточников (как и у мужчин), кроме того – шейка матки и тазовый отдел влагалища. Фасциальная капсула прямой -капсула Амюсса. В этой капсуле, кроме прямой кишки, находится околопрямокишечная (параректальная) клетчатка (парапроктус) и лимфатические узлы. Позади капсулы Амюсса, между нею и предкрестцовой (пресакральной) фасцией, располагается позадипрямокишечное (ретроректальное) клетчаточное пространство

Между тазовым отделом прямой кишки и органами, занимающими переднее положение в малом тазу (у женщин – тазовой частью влагалища) находится брюшинно-промежностный апоневроз Денонвилье-Салищева, который

располагается во фронтальной плоскости между брюшиной и нижним этажом малого таза (промежностью) и препятствует распространению патологических процессов. Кпереди от мочевого пузыря (у мужчин и женщин) находится два слоя клетчатки:предпузырная и предбрюшинная.

Предбрюшинная клетчатка прилегает к мочевому пузырю, в нее может попадать моча при разрыве мочевого пузыря.

Предпузырная (превезикальная) клетчатка кпереди от предбрюшинной клетчатки и отделена от нее предпузырной фасцией (листком внутрибрюшной фасции).

позадипузырная клетчатка -позади мочевого пузыря (у мужчин – кпереди от брюшинно-промежностного апоневроза)

околоматочное (параметральное) У женщин вокруг шейки матки, между листками широкой связки матки, находится клетчаточное пространство В этом пространстве кроме клетчатки находятся лимфатические узлы,

мочеточники, маточные артерии и маточно-влагалищное нервное сплетение.

Важное значение при выполнении операций на органах женского таза имеют связки (слева и справа):

крестцово-маточная связка (находится между маткой и крестцом, фиксирует перешеек матки);

прямокишечно-маточная связка (находится между маткой и прямой кишкой, участвует в фиксации матки);

круглая связка матки (в полости таза находится между краем матки и латеральной паховой ямкой, ниже собственной связки яичника);

широкая связка матки (состоит из переднего и заднего листков брюшины, находится между маткой и боковой стенкой таза, между ее листками содержится маточная труба и другие образования);

главная (кардинальная) связка матки (располагается у основания широкой связки матки, фиксирует перешеек матки);

связка, подвешивающая яичник (является верхне-боковой частью широкой связки матки, находится между трубным концом яичника и боковой поверхностью таза, содержит сосуды и нервы яичника);

собственная связка яичника (находится в широкой связке матки между краем матки и маточным концом яичника, ниже маточной трубы).

10.определять возможные места локализации воспалительных процессов в малом тазу (в т.ч. – в седалищно-прямокишечной ямке) и пути их распространения.

Из клетчаточных пространств, расположенных в подбрюшинном этаже малого таза, воспалительные процессы могут распространяться:

из клетчаточных пространств вокруг органов – в латеральные клетчаточные пространства;

из латеральных клетчаточных пространств через над- и подгрушевидную щели – в ягодичную область;

из латерального клетчаточного пространства по ходу наружной подвздошной (затем – бедренной) артерии, через сосудистую лакуну – на переднюю поверхность бедра;

из латерального клетчаточного пространства через запирательный канал (по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка) – на внутреннюю поверхность бедра;

по ходу мочеточника (по околомочеточниковой клетчатке) – в средний слой клетчатки забрюшинного пространства;

по ходу семявыносящего протока – в паховый канал;

по ходу предбрюшинной клетчатки (расположенной перед передней стенкой мочевого пузыря) – на переднебоковую стенку живота;

из позадипрямокишечной клетчатки – в собственную забрюшинную клетчатку забрюшинного пространства

11.обозначать проекции и обосновывать (в т.ч. сравнивать) доступы к органам малого таза

(брюшностеночные и чрезпромежностные, вне- и чрезбрюшинные);

Варианты доступов:

1.через переднебоковую стенку живота:

-нижняя срединная лапаротомия;

-доступ Пфанненштиля и др.

2.через промежность (перинеотомия):

-чрезвлагалищные, трансвагинальные (передняя и задняя кольпотомия);

-через мочеиспускательный канал (трансуретральный доступ);

-чрезпрямокишечные (трансректальные) и др.

3. Чрезбрюшинные доступы:обеспечивают достаточно широкое операционной поле, что облегчает выполнение оперативного приема. перед операцией следует катетеризировать и опорожнить мочевой пузырь, что уменьшает вероятность его повреждения в ходе доступа.

Недостатком чрезбрюшинных доступов является наличие вероятности повреждения органов брюшной полости и занесения в нее инфекции.

4.Внебрюшинные доступы сводят к минимуму такую вероятность, однако имеют и недостаток – при их выполнении операционное поле будет менее широким, чем при аналогичном чрезбрюшинном доступе. мочевой пузырь перед операцией также катетеризируют, опорожняют, а затем наполняют теплым физиологическим раствором.

5. В качестве брюшностеночных доступов к органам малого таза (матке, мочевому пузырю) наиболее широко используют доступ Пфанненштиля и нижнюю срединную лапаротомию

12. обосновывать эпицистотомию (-стомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать

их этапы;

При выполнении высокого сечения мочевого пузыря пользуются внебрюшинными доступами: нижним срединным разрезом или переменным доступом Пфанненштиля (нижним поперечным разрезом).

Перед рассечением стенки мочевого пузыря на нее на одном уровне накладываются два шва-держалки. Для этого стенка мочевого пузыря прокалывается колющей иглой с подхватом адвентициального и мышечного слоя, концы нитей не обрезаются. После этого через заранее введенный катетер мочевой пузырь опорожняют (чтобы его содержимое не излилось в рану) и рассекают его стенку между держалками в продольном направлении, соответствующем направлению мышечных волокон и сосудов. Рассекать мочевой пузырь следует скальпелем или лезвием, взятым на зажим, но не ножницами, потому что ножницы не только рассекают ткани, но и частично раздавливают их между своими браншами. Длина разреза должна соответствовать требованиям операции – быть большой, насколько это нужно, но при этом малой, насколько это возможно

При этом доступе послойно рассекают в поперечном направлении: кожу с подкожной клетчаткой и листками поверхностной фасции, передние листки футляров прямых мышц живота.

При разведении краев апоневроза (передних листков футляров прямых мышц живота) следует соблюдать осторожность, так как можно порвать нижние надчревные сосуды.

После этого хирург меняет направление разреза на продольное и отсепаровывает ближайшую к себе прямую мышцу живота от белой линии.

В процессе разведения прямых мышц живота разрывается внутрибрюшная фасция и хирург попадает в полость живота.

При наполненном мочевом пузыре в верхней части операционной раны будет видна поперечная складка брюшины, образованная переходом ее с переднебоковой стенки живота на мочевой пузырь. Хирург тупым способом смещает предпузырную клетчатку, рассекает предпузырную фасцию (листок внутрибрюшной фасции) и раздвигает предбрюшинную клетчатку, соприкасающуюся с передней стенкой мочевого пузыря.

Признаками мочевого пузыря в операционной ране являются характерный розовый цвет (может зависеть от цвета раствора, введенного в мочевой пузырь через катетер) и продольное расположение внутристеночных сосудов, видимых через стенку органа. На этом заканчивается оперативный доступ к мочевому пузырю..

При цистостомии через разрез стенки мочевого пузыря вводится резиновая трубка и фиксируется с помощью адвентициального кисетного шва, другой конец трубки выводится через операционную рану на переднебоковую стенку живота. При цистотомии после удаления опухоли или инородного тела из мочевого пузыря приступают к выполнению завершающего этапа оперативного приема – ушиванию стенки мочевого пузыря (цисторафии). Так как мочевой пузырь является полым органом, для ушивания его раны используются разновидности кишечных швов. При этом нужно соблюдать следующее правило – не прокалывать слизистую оболочку мочевого пузыря, так как контакт шовного материала с мочой способствует образованию мочевых камней. Из-за того, что сквозные швы на мочевой пузырь накладывать нельзя, для соблюдения гемостатичности следует использовать адвентициально- мышечно-подслизистые швы. Для соблюдения герметичности поверх первого ряда швов накладывают второй ряд – узловой, адвентицио-адвентициальный (с подхватом мышечного слоя). После проверки шва на герметичность, в предпузырной клетчатке оставляют дренаж и приступают к осуществлению выхода из операции.

13. интерпретировать особенности топографической анатомии прямой кишки (в т.ч. – понятие о капсуле Амюсса, парапроктус), обосновывать оперативные вмешательства на прямой кишке (при раке прямой кишки,

болезни Гиршпрунга, мегаколон, понятие о колостомии и формировании противоестественного заднего прохода), определять возможные ошибки и осложнения;

Прямая кишка - конечный отдел толстой кишки, начинающийся на уровне III крестцового позвонка. Заканчивается прямая кишка заднепроходным отверстием в анальной области промежности.

Кпереди от прямой кишки располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников.

Сзади прямая кишка примыкает к крестцу и копчику.

Через переднюю стенку прямой кишки пальпируют предстательную железу, пунктируют прямокишечно-пузырное углубление, вскрывают тазовые абсцессы.

Впрямой кишке различают два отдела: тазовый и промежностный. Границей между ними служит диафрагма таза.

В тазовом отделе выделяют надампулярную часть и ампулу прямой кишки, являющуюся самой широкой ее частью, которая покыта интроперитонеально. На уровне ампулы прямая кишка покрыта брюшиной сначала спереди и с боков, ниже только спереди. Нижняя часть ампулы прямой кишки уже не покрыта брюшиной. Промежностный отдел называют заднепроходным каналом. По бокам от него располагается клетчатка седалищнопрямокишечных ямок.

Кровоснабжается прямая кишка непарной верхней прямокишечной артерией и парными средними и нижними прямокишечными артериями.

Вены прямой кишки образуют подкожное, подслизистое (в нижних отделах представлено клубочками вен геморроидальной зоны) и подфасциальное венозные сплетения. Венозный отток от прямой кишки осуществляется по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены, а по средним и нижним прямокишечным венам - в систему нижней полой вены. Таким образом, в стенке прямой кишки имеется портокавальный анастомоз.

Лимфоотток от надампулярной части и верхних отделов ампулы осуществляется в лимфоузлы, расположенные около нижней брыжеечной артерии, от остальной части ампулы лимфа оттекает во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы, от промежностного отдела лимфоотток осуществляется в паховые узлы.

Иннервация прямой кишки осуществляется из нижнего брыжеечного, аортального, подчревного нервных сплетений, а также половым нервом.

При парапроктите гнойник вскрывают и дренируют, при этом необходимо учитывать локализацию гнойника

Выделяют следующие разновидности парапроктитов:

подкожный (перианальный) – такой абсцесс обычно вскрывают радиальным по отношению к анусу разрезом;

подслизистый (обычно вскрывают со стороны прямой кишки);

ишиоректальный (локализуется в седалищно-прямокишечной ямке) - вскрывают со стороны прямой кишки или через промежность;

пельвиоректальный (локализуется в среднем этаже малого таза, над тазовой диафрагмой) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки;

параректальный (в капсуле Амюсса) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки;

ретроректальный (в позадипрямокишечной клетчатке) - обычно вскрывают со стороны прямой кишки.

При злокачественных опухолях прямой кишки показана ее резекция, в некоторых случаях – ампутация.

Ампутации прямой кишки: сформировать противоестественный задний проход,

Резекция: накладывают разгрузочную колостому

Использовать аносохраняющую операцию можно только при условии тщательного удаления околопрямокишечной клетчатки (парапроктуса) и лимфатических узлов в пределах капсулы Амюсса. После удаления части кишки выполняют колопроктостомию – формируют колоректальный (обычно – сигморектальный) анастомоз.

болезнь Гиршпрунга – врожденный аганглиозе (отсутствии иннервации) части кишечного тракта. Проявляется это заболевание патологическим сужением пораженного отдела кишечного тракта (чаще всего – прямой кишки) и