Материал: ПМК 3 курс (ПБС живота, брюшная полость, поясница, таз, промежность)
стороны треугольника Калло. Верхней стороной этого треугольника является искомая пузырная артерия
(a. cystica).
не следует оставлять культю протока длиной более 1 см, так как в ней могут образовываться желчные камни. Поэтому пузырный проток обычно перевязывают на расстоянии 4-5 мм от места образования общего желчного протока. После обработки пузырного протока и пузырной артерии надсекают брюшину по краям желчного пузыря и его удаляют, а поверхность печени в районе пузырного ложа опять покрывают брюшиной, то есть осуществляют перитонизацию. Если сопоставить края рассеченной брюшины не представляется возможным из-за значительных размеров пузырного ложа, то для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника на питающей ножке.В подпеченочном пространстве, как правило, оставляют дренаж, операционную рану ушивают.
19.обосновывать оперативные вмешательства на желчных путях (холецистодуоденостомия, холедохотомия), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;
Холецистостомия - это наложение свища на желчный пузырь
холецистодуоденостомия - формирование соустья между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой
холедохотомия - рассечение желчного протока (например, с целью удаления из него конкремента). После удаления камня желчный проток нужно ушить, то есть выполнить холедохораффию. При этом нельзя использовать сквозные швы, так как контакт шовного материала с желчью способствует образованию новых конкрементов.
20.обосновывать и сравнивать аппендэктомии (антероградную, ретроградную, лапароскопическую), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;
Аппендэктомия – это удаление червеобразного отростка (показание – аппендицит).
оперативный доступ: косая переменная лапаротомия Волковича-Дьяконова, косой доступ Мак Бурнея, при подозрении на сальпингооофорит - средне-нижней правосторонняя парареректальная лапаротомия (доступом Леннандера) или, в тяжелых случаях, - средненижняя срединная лапаротомия
Слепую кишку, выводят в рану и обкладывают влажными салфетками. Существуют два способа проведения
аппендэктомии:
1.Антеградный: вначале проводят мобилизацию отростка, а затем – его отсечение между зажимом и затянутой лигатурой
2.Ретроградный: червеобразный отросток вначале отсекают (между зажимом и лигатурой), а затем мобилизуют (обескровливают).
Культю отростка обрабатывают антисептиком и погружают в просвет слепой кишки путем затягивания ранее наложенного вокруг основания отростка кисетного шва. Кисетный шов должен быть «чистым», то есть накладываться с захватом серозного и, частично, мышечного слоев кишечной стенки. Для дополнительной перитонизации можно использовать Z-образный шов. При погружении культи червеобразного отростка необходимо оценивать индивидуальное расстояние от нее до илеоцекального угла (Боугиниевой заслонки), так как погружение культи отростка в просвет слепой кишки может привести к кишечной непроходимости. В таких случаях для перитонизации можно использовать лоскут большого сальника. При проведении ревизии во время выполнения аппендэктомии следует осмотреть конечный отдел подвздошной кишки на предмет наличия незаращенного желточного протока (дивертикула Меккеля). При обнаружении этого образования его удаляют, так как дивертикулит может симулировать аппендицит или другую патологию в брюшной полости.
21.обосновывать резекцию толстой кишки (в том числе - лево- и правостороннюю гемиколектомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;
Показанияявляются ее опухоли и другие заболевания. Оп.доступ-продольная или поперечная лапаротомия
Правосторонняя гемиколэктомия – это удаление правой половины толстой кишки (слепой, восходящей ободочной и правой половины поперечной ободочной). После выполнения правосторонней гемиколэктомии для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта необходимо сформировать анастомоз между подвздошной кишкой и оставшейся частью поперечной ободочной кишки (илеотрансверзоанастомоз). Его обычно формируют по типу «конец в бок» или «конец в конец».
Левостороння гемиколэктомия предусматривает удаление левой половины поперечной ободочной кишки, нисходящей ободочной, полное или частичное удаление сигмовидной кишки. После удаления этих частей толстой кишки выполняют трансверзопроктостомию, то есть формируют анастомоз между оставшейся частью поперечной ободочной кишки и прямой кишкой. Если при левосторонней гемиколэктомии остается часть сигмовидной кишки, то для формирования анастомоза используют ее. При невозможности формирования анастомоза накладывают противоестественный (искусственный) задний проход (выводят кишку на переднебоковую стенку, обычно – через толщу прямой мышцы живота). С целью обеспечения оптимальных условий для заживления кишечной раны можно сформировать временный (разгрузочный) свищ толстой кишки (колостому). Если такой свищ накладывается на слепую кишку, то этот этап операции называется «цекостомия», на поперечную ободочную – «трансверзостомия», на сигмовидную – «сигмостомия». При наложении колостомы часть кишечного содержимого все-таки попадает в дистальный отдел кишки, а при формировании противоестественного заднего прохода все кишечное содержимое выходит через этот проход. Особенностями наложения кишечных швов на толстую кишку (при формировании анастомоза) является то, флора в ней отличается особой патогенностью, поэтому, если диаметр толстой кишки позволяет, можно использовать не только двухрядные, но и трехрядные швы. При наложении сквозных швов на стенку толстой кишки следует следить за тем, чтобы подхватить слизистую оболочку, так как края слизистой могут смещаться в стороны от краев мышечной оболочки. Широко используется наложение механических (аппаратных) швов на толстую кишку
22.обосновывать спленэктомию, определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения;
Спленэктомия при разрыве селезёнки.
Доступ— верхняя срединная лапаротомия или косой лапаротомный разрез в левом подреберье па раллельно левой реберной дуге.
Осуществляется пережатие селезёночной артерии, пройдя через проделанное отверстие между желудочно- ободочной и желудочно-селезёночной связкой к сосудистой ножке селезёнки, выделяют артерию, лежащую в поджелудочно-селезёночной связке, и её ветви, входящие в ворота селезёнки, лигатурами перевязывают сначала ветви артерии, а лишь затем — вены.
Основной ствол селезёночной артерии не перевязывают во избежание нарушения кровоснабжения желудка через короткие артерии желудка и левую желудочно-сальниковую артерию. Оттянув вниз селезёнку, на тягивают таким образом диафрагмально-селезёночную связку. После её рассечения селезёнку легко вывихнуть в операционную рану. Про водят тщательный гемостаз, особенно в области купола диафрагмы. Селезёнку отделяют от подходящих к ней связок и возможных спаек и удаляют. Проверяют состояние хвоста поджелудочной железы, под ходящей иногда очень близко к воротам селезёнки. Перевязанные ветви селезёночной артерии перитонизируют.
Осложнение: повреждение хвоста поджелудочной железы, так как он располагается в непосредственной близости от ворот селезенки
23.обосновывать оперативные вмешательства на поджелудочной железе (панкреатодуоденальная резекция, панкреатоеюностомия), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать этапы выполнения.
Доступы:
трансперитонеальные (чрезбрюшинные): - через малый сальник; - через желудочно-ободочную связку; - путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки; - через брыжейку поперечной ободочной кишки;
экстраплевральный (со стороны поясницы).
При злокачественных опухолях головки поджелудочной железы показана панкреатодуоденальная резекция – удаление головки поджелудочной железы и части двенадцатиперстной кишки. При выполнении этой сложной операции можно воспользоваться продольной или поперечной лапаротомией.
Основная сложность состоит в восстановлении проходимости поврежденных при резекции образований. Для этого формируют три анастомоза: - билио-дигестивный (между желчными путями и пищеварительной трубкой), например, холедохоеюностомия; - панктеато-дигестивный (между оставшейся частью поджелудочной железы и пищеварительной трубкой), например, панкреатоеюностомия; - дигесто-дигестивный (между отделами желудочнокишечного тракта), например, гастроеюностомия.
Возможные ошибки и осложнения: если дигесто-дигестивный анастомоз будет располагаться выше двух других анастомозов, то из-за активации желчи и ферментов может возникнуть их несостоятельность. Поэтому этот анастомоз должен занимать самое нижнее положение по сравнению с билиодигестивным и дигесто-дигестивным.
Блок умений №3 (поясница, промежность, таз, ягодичная область)
1. обозначать внешние ориентиры поясничной области, проводить границы ее отделов, называть
используемые образования;
Внешние ориентиры: остистые отростки двух нижних грудных и всех поясничных позвонков, XII ребра, гребни подвздошных костей. Над горизонтальной линией, соеди няющей высшие точки гребней подвздошных костей, прощупы вается верхушка остистого отростка IV поясничного позвонка.
Границы поясничной области.
Верхняя — XII ребро
нижняя — гребень подвздошной кости и соответствующая половина крестца
латеральная — задняя подмышечная линия или соответствующая ей вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню медиальная — задняя срединная линия тела (линия остистых отростков).
Между остистыми отростками 4-ого и 5-ого поясничных позвонков обычно выполняют люмбальную пункцию. Для определения уровня остистого отростка 4-ого поясничного позвонка можно провести горизонтальную линию, соединяющую самые верхние точки гребней подвздошных костей (линия Якоби). Там, где эта линия будет пересекаться с задней срединной линией, обычно находится остистый отросток 4-ого поясничного позвонка.
.
2. интерпретировать особенности послойного строения поясничной области, обозначать на наглядных пособиях образования этой области, в том числе - границы треугольника Пти и ромба Лесгафта-Грюнфельта, определять их практическое значение;
І.Поверхностный слой:
1.Кожа – более толстая, менее подвижная, чем на переднебоковой стенке;
2.Подкожная клетчатка – имеет тенденцию к ячеистому строению;
3.Поверхностная фасция – в нижних отделах делится на поверхностный и глубокий листок, изолируя поясничноягодичную жировую подушку.
ІІ. Средний (мышечный) слой:
А. Медиальных отделов поясничной области:
1.Поверхностный листок грудопоясничной фасции;
2.Мышца, выпрямляющая позвоночник – находится в костно-фиброзном ложе между листками грудопоясничной фасции;
3.Глубокие мышцы (большая и малая поясничные, квадратная мышца поясницы).
Внутрибрюшная фасция образует для большой поясничной мышцы футляр, по ходу которого патологическое содержимое может распространяться вначале в малый таз, а затем, через мышечную лакуну (по футляру подвздошно-поясничной мышцы) – на переднюю поверхность бедра
Б. Латеральных отделов поясничной области:
1.Поверхностные мышцы (широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота);
2.Мышцы среднего слоя (нижняя задняя зубчатая мышца, внутренняя косая мышца живота);
3.Глубокий слой мышц (поперечная мышца живота и ее апоневроз).
ІІІ. Глубокий слой (забрюшинное пространство).
Слабые места:
Треугольник Пти- дефект поверхностного мышечного слоя, расположенный в нижней части поясничной области.
-Нижняя граница треугольника-подвздошный гребень.
-Медиальная граница- край широчайшей мышцы спины (m. latissimus dorsi), а
-латеральная граница – край наружной косой мышцы живота (m. obliquus abdominis externus). - Дно- внутренняя косая мышца живота (m. obliquus abdominis internus
Воспалительные процессы, протекающие в подкожной клетчатке поясничной области (в ее нижнем отделе) через треугольник Пти могут распространиться вглубь, в межмышечные щели поясничной области. При наличии болезненности в области правого треугольника Пти следует предположить воспаление ретроцекально (ретроперитониально) расположенного червеобразного отростка.
Ромб Лесгафта-Грюгфельта -дефект среднего мышечного слоя, расположенным в верхней части поясничной области.
три стороны этого дефекта:
1.наружный край мышцы, выпрямляющей позвоночник (нижняя медиальная граница);
2.верхний край внутренней косой мышцы живота (нижняя латеральная граница);
3.нижний край нижней задней зубчатой мышцы (верхняя медиальная граница). Грюнфельт добавил еще одну сторону (верхнюю латеральную), которой является нижний край 12-ого 199 ребра. Хотя эта сторона является самой короткой по длине, однако ее легче всего пропальпировать.
Дном поясничного ромба (четырехугольника) является апоневроз поперечной мышцы живота (m. transversus abdominis), также имеющий дефект – отверстие, пропускающее подреберный сосудистонервный пучок. По ходу этого пучка воспалительные процессы из забрюшинного пространства через ромб Лесгафта-Грюнфельта могут распространяться в межмышечные щели поясничной области. Пропальпировать мышечные стороны поясничного ромба сложнее, чем у треугольника Пти, так как ромб прикрыт поверхностно расположенной широчайшей мышцей спины
3. интерпретировать особенности расположения содержимого забрюшинного пространства (органов, сосудов, нервов, фасций, клетчаточных пространств), обозначать их на наглядных пособиях (в том числе – на срезах);
К органам забрюшинного пространства относятся: почки, надпочечники, брюшные отделы мочеточников, те части поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, которые располагаются ретроперитониально, брюшная аорта и ее ветви, в том числе – почечные и общие подвздошные артерии, нижняя полая вена (смещена вправо, аорта – влево, поэтому левая почечная вена длиннее, чем правая, а левая почечная артерия обычно бывает короче, чем правая), брюшные отделы симпатических стволов и симпатические нервные сплетения, расположенные на передней поверхности аорты (вокруг чревного ствола и верхней брыжеечной артерии – солнечное сплетение, вокруг нижней брыжеечной артерии – нижнее брыжеечной сплетение).
Мочеточник, проходя по передней поверхности больших поясничных мышц, пересекается с бедренно-половым нервом, что обусловливает возможность иррадиации боли (при соответствующей локализации камня в мочеточнике) в наружные половые органы и на внутреннюю поверхность бедра.
В забрюшинном пространстве образуются непарная, полунепарная вены и грудной лимфатический проток. Парааортальные лимфатические узлы относятся к наиболее крупным лимфоузлам забрюшинного пространства, они располагаются вдоль аорты.
К образованиям забрюшинного пространства относится забрюшинная фасция, листки которой делят клетчатку рассматриваемого пространства на три слоя. Самый поверхностный (задний) слой называется «собственно забрюшинная клетчатка». Спереди этот слой ограничен забрюшинной фасцией и ее задним листком, который на уровне почки называется позадипочечной фасцией, а позади мочеточника – позадимочеточниковой фасцией. Средний слой клетчатки забрюшинного пространства составляют околопочечная клетчатка (между предпочечной и позадипочечной фасциями) и околомочеточниковая клетчатка (между предмочеточниковой и позадимочеточниковой фасциями). Самый глубокий слой забрюшинной клетчатки называется околоободочной клетчаткой(спереди ограничена париетальной брюшиной и позадиободочной фасцией, а сзади – забрюшинной фасцией и ее передним листком, представленным предпочечной и предмочеточниковой фасциями)
4. обозначать проекцию люмботомий (по Федорову, по Бергманну-Израэлю), сравнивать и обосновывать
их (в том числе - особенности послойного строения тканей), моделировать этапы;
Слои: При люмботомии послойно рассекают элементы поверхностного, среднего и глубокого слоев.
К поверхностному слою относятся: кожа, подкожная клетчатка и поверхностная фасция.
Средний слой: поверхностный, средний и глубокий мышечные слои.
поверхн.м: широчайшая мышца спины и наружная косая мышца живота.
средний слой мышц:нижняя задняя зубчатая мышца и внутренняя косая мышца живота
глубокий слой мышц:поперечная м живота и ее апоневроз
элементы глубокого слоя. При разведении краев рассеченной поперечной мышцы и ее апоневроза обычно нарушается целостность внутрибрюшной (поперечной) фасции –При этом хирург попадает в полость живота, а именно – в
забрюшинное пространство. Собственная забрюшинная клетчатка (поверхностный слой клетчатки забрюшинного пространства) смещается в стороны и рассекается достаточно плотная позадипочечная фасцию
Разрез Фёдорова.
Кожный разрез начинают от вершины угла, образованного XII ребром и мышцей, выпрямляющей позвоночник, на расстоянии 7—8 см от остистых отростков, и ведут косо и книзу, а затем по направлению к пупку. Если почка расположена слишком высоко или если требуется большее пространство, то разрез можно сдвинуть краниально в одиннадцатое межреберье.
Разрез Бергманна.
Кожу и глубжележащие(схематично),слои рассекают по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. В отличии от разреза по Фёдорову, этот разрез заканчи вают у передней верхней ости подвздошной кости на 2 поперечных пальца выше нее. При необходимости разрез можно продлить книзу параллельно паховой связке (способ Израэля) или удлинить вверх до XI ребра
5. обосновывать операции на почках и мочеточниках (нефротомию, нефрэктомию, пиелотомию,
уретеротомию), определять возможные ошибки и осложнения, моделировать их этапы;
При проведением нефрэктомии доступ по Федорову или Бергманну.
После рассечения позадипочечной фасции почку вывихивают в рану. Обнажают сосудистую ножку почки, выделяют в ней артерию и вену. Мочеточник стараются выделить по возможности больше вниз. Под каждый почечный сосуд на игле Дешана или диссектором подводят по две крепкие шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от другой. При удалении почки обработку компонентов почечной ножки: вначале перевязывают и пересекают мочеточник, затем
– почечную артерию, затем – почечную вену (при злокачественной опухоли почкиперевязать почечную вену с лимфатическими сосудами, при водянке почки – вначале перевязать почечную артерию). Перевязав затем сосуды у почки или наложив на них зажим Фёдорова, сосуды пересекают. На мочеточник накладывают зажим насколько можно дистальнее лоханки, а ниже зажима — прочную лигатуру. Между ними мочеточник пересекают и удаляют почку. Культю мочеточника погру жают в мягкие ткани. После тщательного гемостаза к ложу почки подводят резиновый дренаж.
Пиелотомия-
хирургическое рассечение почечной лоханки. Данная операция обычно проводится для удаления камня из почки или хи рургического дренирования лоханки с помощью катетера или специальной трубки.
Нефротомия
При этом почка рассекается на две половины по линии Цондека, проходящей на 1 см кзади от выпуклого края почки.На почку накладывается П-образный или матрацный шов с использованием анатомического пинцета,колющей иглы и толстого рассасывающегося материала (для уменьшения травматизации почки и прорезающего эффекта). При наложении шва на лоханку и мочеточник соблюдаются принципы наложения кишечных швов. Однако сквозные швы при этом не используются, чтобы избежать контакта шовного материала с мочой, так как это способствует камнеобразованию.
Уретротомия
Показания: мочевые камни, стриктуры мочеиспускательного канала Применяют наркоз, проводниковую, низкую сакральную или инфильтрац. анестезию. Оперируют обычно над местом расположения мочевого камня, к-рое устанавливают катетером. Делают линейный разрез тканей непосредственно над мочевым камнем или над катетером, введённым в канал. Последовательно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, оттягиватель полового члена, луковичнокавернозную мышцу, кавернозное тело мочеиспускат. канала и слизистую оболочку канала.
6.обосновывать и моделировать паранефральную блокаду, определять возможные ошибки и осложнения;
Показания: почечная или печеночная колика, перитонит, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей, то есть необходимость воздействия на солнечное сплетение.
Положение : на противоположном боку, под который подкладывается валик Нога, на которой лежит пациент, должна быть согнута в коленном и тазобедренном суставах.
Паранефральная блокада должна выполняться в задней почечной точке, расположенной в месте пересечения нижнего края 12-ого ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. После обработки места выполнения манипуляции антисептиком и создания «лимонной» корочки» иглу вкалывают перпендикулярно к поверхности кожи. Продвижению иглы должно предшествовать введение анестетика.