Статья: Плацентарные нарушения при беременности, после реконструктивных операций на матке

Первый Московский Государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Плацентарные нарушения при беременности, после реконструктивных операций на матке

Placental malfunctions during pregnancy after reconstructive operations on uterus

Самчук П.М. Азоева Э.Л., Розалиева Ю.Ю.

Аннотация

Проблема развития плацентарной недостаточности при беременности занимает особое место в акушерской практике. Целью исследования явилось изучение особенностей развития плацентарных нарушений при беременности, наступившей после хирургической коррекции пороков развития матки.

Проведено обследование 30 пациенток, у которых самостоятельно наступила беременность после корректирующих операций на матке. Контрольную группу составили 40 беременных с неосложненным течением и нормальным анатомическим строением матки. Ведущими осложнениями беременности после перенесенных операций на матке, явились компенсированная форма плацентарной недостаточности и угроза невынашивание беременности.

Ключевые слова: аномалии развития матки, перегородка в матке, плацентарная недостаточность, реконструктивные операции на матке.

Abstract

The problem of the development of placental insufficiency during pregnancy takes a special place in obstetric practice. The goal of this work is to study the features of the development of the placental disorder during pregnancy that occurred after the surgical correction of uterine malformations.

The authors conducted a survey of 30 patients who became pregnant in a natural way after corrective operations on the uterus. The control group consisted of 40 pregnant women with an uncomplicated course and normal uterine anatomical structure. The leading complications of pregnancy after undergoing operations on the uterus are as follows: a compensated form of placental insufficiency and the threat of miscarriage.

Keywords: abnormalities of the uterus, septum in the uterus, placental insufficiency, reconstructive operations on the uterus.

Введение

Порок репродуктивного органа характеризуется стойкими морфологическими изменениями, возникающими внутриутробно и приводящими к расстройствам функции [1], [2, C. 18-20], [3, C. 8-9]. В настоящее временя нет единой точки зрения в отношении этиологии и патогенеза аномалий матки и других органов репродуктивной системы [4]. Причиной возникновения пороков считается взаимодействие трех факторов: генетического, внутреннего и внешнего, в 65% случаев тератогенные факторы остаются неизвестными [5, C. 24-39], [6, C. 146-147].

Одним из акушерских осложнений при пороках матки, является невынашивание беременности. Выкидыши в 82,5% эпизодов происходят при сроке гестации до 12 недель и в 17,5% эпизодов - на более поздних сроках [7], [8]. Частота зачатия при симметричных пороках матки составляет 54%, невынашивание - в 88%. При ассиметричных пороках - в 80% эпизодов наблюдается бесплодие, а в 43% - прерывание беременности [9, C. 176-177], [10, C. 208-209].

Полная или неполная перегородка в матке, диагностируется у 16,3% женщин [11, C. 13-15]. Многие авторы отмечают, что при этой аномалии первичное бесплодие встречается в 20% наблюдений [12, C. 374-375], [13, C. 538-543]. Перегородка может быть причиной невынашивания в первой половине беременности в 74,4% эпизодов [14, C. 374-378]. Длина перегородки коррелирует с частотой перинатальных осложнений [15], [16, C. 159-163]. При полной перегородке прерывание беременности отмечено в 88%, а при неполной - в 70% наблюдений [17, C. 98-100].

Хирургическое иссечение перегородки в матке улучшает течение и исход беременности в будущем. После подобной операции процент выкидышей снижался с 83% до 19%, преждевременных родов - с 44% до 8%, наступления беременности возрастал с 15% до 26% [18, C. 274-278]. Однако у перенесших в анамнезе иссечение перегородки матки отмечаются риски разрыва органа по рубцу [19, C. 675-1678]. В 80% наблюдений отмечается нарушение кровотока в маточных артериях, даже при локализации плаценты вне зоны перегородки [20], [21, C. 16-19]. Частота тазового предлежания при наличии перегородки составляет 48,3%, но после коррекции снижается до 20% [22, C. 18-24], [23, C. 43-44]. Неправильных положений плода после иссечения перегородки не наблюдается [24], [25, C. 11-14].

Гистологическое исследование последов позволило сделать заключение, о течении беременность на фоне плацентарной недостаточности (далее - ПН) при перегородке [26], [27]. Одной из причин развития плацентарной недостаточности, является анатомо-функциональная неполноценность стенки и нарушение рецепторного звена в эндометрии при иссечении перегородки [28, C. 55-59]. Причинами развития дистрофических изменений в мышце матки и создания неблагоприятного фона для плацентации, являются: хронический эндометрит, выскабливание слизистой, рубцы после операции кесарева сечения, органосохраняющие и корректирующие операции [29, C. 100-102], [30].

Одним из методов диагностики ПН является ультразвуковая диагностика, которая позволяет оценить кровоток в сосудах матки, плаценты и плода [31, C. 148-149], [32]. Наиболее значимым показателем ПН, является нарушение кровообращения в плацентарном комплексе [33, C. 38-39], [34, C. 44-48]. Для улучшения перинатальных исходов рекомендуется медикаментозная и оперативная коррекция и устранение гинекологической патологии у женщин с аномалиями [35, С.84-589].

Целью нашего исследования, явилось изучение особенностей плацентарных нарушений при беременности, наступившей после коррекции некоторых пороков развития матки.

Методы и принципы исследования

Наблюдение и обследование 70 пациенток, проведено в Филиале ГКБ им. В. В. Вересаева города Москвы за 2013-2018 годы. Пациентки были разделены на две группы. Первую (основную) составили 30 пациенток, у которых самостоятельно наступила беременность после корректирующих операций на матке. Хирургическая коррекция и лечение сопутствующей гинекологической патологии была выполнена пациенткам в 15-19-летнем возрасте. Среди них у 25 пациенток была выполнена операция по иссечению перегородки методом гистероскопии (у 10 пациенток - при полной внутриматочной перегородке и у 15 - при неполной), а у 5 пациенток проведено удаление рудиментарного рога с маточной трубой посредством лапаротомии.

Вторую группу - группу сравнения (n = 40) составили первобеременные с нормальным анатомическим строением матки и течением беременности. Средний возраст в основной группе составил 22,3±0,6 года, в группе сравнения - 23,6±1,1 года (р>0,05). Всем беременным выполнено обследование согласно приказу МЗ России №572н от 12.11.2012 года. При оценке состояний, возникающих при беременности, использовалась классификация МКБ-10. Анализ полученных данных проводился с использованием программы STATISTICA 64, а также статистических функций программы Microsoft Office Excel 2007. При сравнении средних значений в двух группах несвязанных выборок, подчиняющихся закону нормального распределения, использовали t-критерий. Статистически значимыми считали различия в частотах при уровне значимости р <0,05, при этом вероятность различия составляла более 95%.

Основные результаты

По социальному статусу в основной группе служащие составили (23)76,7%, домохозяйки (5)16,7%, учащиеся - (2)6,6% от общего числа обследованных, в группе сравнения служащие составили (31)77,5% и (6)15% и (3)7,5% соответственно (р>0,05). В основной группе при оценке анамнеза была отмечена роль наследственного фактора, который со стороны матери встречался в 37,5%, со стороны отца - в 12,0% эпизодах, в группе сравнения 7,2% и 4,5% соответственно. Различие с группой сравнения статистически значимо (р <0,05). Возраст наступления первой менструации в группе сравнения составил 13,2±0,4 лет, в основной группе 13,5±0,2 лет. Различия статистически незначимы (p>0,05). В основной группе нарушение овариально-менструальной функции отмечено у 5 (16,7%) женщин по типу дисменореи, у 13 (43,3%) по типу гиперполименореи, у 8 (26,7%) женщин по типу олигоаменореи и у 4(13,3%) нарушений не отмечено. В группе сравнения нарушение по типу дисменорее отмечено только у 3(7,5%) женщин, по типу гиперполименореи у 5(12,5%) женщин, у 32(80%) нарушений не отмечено. Различие с группой сравнения статистически значимо (р <0,05).

В основной группе, до выполнения реконструктивных операций, первая беременность в (8)26,7% случаях завершилась прерыванием в ранние сроки. Угроза прерывания при настоящей беременности в основной группе отмечена у 11(36,6%) женщин, в группе сравнения у 3(7,5%) женщин (р <0,05). Несостоятельность шейки матки диагностирована у 8(26,7%) беременных после иссечения перегородки и удаления рудиментарного рога с трубой, в группе сравнения цервикальная недостаточность не диагностирована. Преждевременные роды произошли после 35 недель беременности, в основной группе у 5(16,7%), в группе сравнения у 1(2,5%) женщины. Различие статистически значимо (р <0,05). Анемия беременных диагностирована у 6(20%) женщин основной группы и у 2(5%) эпизодах группы сравнения (p <0,05).

С целью диагностики плацентарной недостаточности использовалась ультразвуковая допплерография (далее - УЗДГ). Оценка кровотока в маточных артериях и артериях пуповины проводилась в 20-24 и 32-36 недель беременности. В группе сравнения систоло - диастолическое отношение (далее - СДО) в маточных артериях находилось в пределах нормальных показателей (см. таблицу 1). В основной группе СДО имело повышенные показатели (кривая скорости кровотока характеризовалась высокой резистентностью), указывая на признаки плацентарных нарушений (р <0,05).

Таблица 1 - Показатели систоло - диастолического отношения при УЗДГ маточных артерий

Примечание: * - достоверность различия между I и II, * - р<0,05

В группе сравнения, конечная скорость кровотока (КСК) в артериях пуповины характеризовалась снижением значения СДО в 32-36 недель беременности, в основной группе отмечался рост показателей СДО, что указывало на признаки ПН (р <0,05) (см. таблицу 2).

Таблица 2 - Показатели систоло - диастолического отношения в артерии пуповине при УЗДГ

Примечание: * - достоверность различия между I и II, * - р<0,05

ПН диагностирована у 14(46,7%) женщин основной группы и у 2(5%) женщин, группы сравнения. Различие с группой сравнения статистически значимо (р<0,05). В основной группе компенсированная форма ПН по данным УЗДГ отмечалась у 12(85,7%), декомпенсированная у 2(14,3%) женщин. В группе сравнения отмечена только компенсированная форма ПН в 2(5%) эпизодах. При гистологическом исследовании (n=30) плацент в основной группе, признаки ПН выявлены в 26(86,7%) случаев, в 4(13,3%) патологические отклонения отсутствовали. В структуре гистологического заключения, компенсированная форма ПН составила 23(88,5%) случаев, декомпенсированная 3(11,5%) случаев.

плацентарный беременность реконструктивная операция

Обсуждение

На основании анализа литературных источников, при пороках матки, остаются высокими риски развития плацентарной недостаточности, невынашивания, перинатальной патологии. Беременность, наступившая после реконструктивных операций на матке, характеризуется высокой частотой плацентарной недостаточности, которая встречается с частотой 46,7%, после операций по иссечению перегородки в матке. В структуре плацентарной недостаточности преобладала компенсированная форма.

Список литературы / References

1. Адамян Л.В. Пороки развития матки и влагалища / Л.В. Адамян, В.И. Кулаков, А.З. Хашукоева. - М.: Медицина, 1998. - 320 с.

2. Адамян Л.В. Новый взгляд на эмбриогенез мочеполовой системы с точки зрения клинических данных / Адамян Л.В., Макиян З.Н. // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя». - М., 2002. - Ч.2. - С. 18-20.

3. Аниськова Е.П. Строение матки в эмбриогенезе человека / Е.П. Аниськова, Ж.Ф. Гайдук // Здравоохранение. - Минск, 2001. - №8. - С. 8-9.

4. Волощук И.Н. Морфологические основы и патогенез плацентарной недостаточности: автореф. дис. … докт. мед. наук / И.Н. Волощук. - М., 2002. - 24 с.

5. Тератология человека. Этиология и патология врожденных пороков развития / Под ред. Г.И. Лазюка. - М.: Медицина, 1979. - С. 24-39.

6. Макиян З.Н. Анализ данных эндоскопии в изучении эмбрионального развития матки и влагалища. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / Под ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. - М.: Пантори, 2004. - С. 146-147.

7. Орлов В.М. Хирургическая коррекция пороков развития матки и особенности течения беременности, наступившей после нее: автореф. дис. … док. мед. наук / В.М. Орлов. - Ленинград, 1989. - 38 с.

8. Панина О.Б. Развитие плодного яйца в I триместре беременности: диагностика и прогнозирование перинатальной патологии: автореф. дис. … докт. мед. наук / О.Б. Панина. - М., 2000. - 49 с.

9. Потапова С.Ю. Акушерские и перинатальные исходы у женщин с аномалиями развития почек / Потапова С.Ю. //Материалы V Российского форума «Мать и дитя». - М., 2003. - С. 176-177.

10. Пономарева Н.А. Прогностические критерии развития плацентарной недостаточности в I триместре беременности / Пономарева Н.А. // Материалы VII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - Москва, 2005. - С.208-209.

11. Абдурахманов Ф.М. Пестициды и репродуктивное здоровье / Ф.М. Абдурахманов, А.П. Кирющенков // Акуш. и гин. - 1999. - №4. - С. 13-15.

12. Кузьменко Е.А. Гистероскопическое лечение внутриматочных перегородок / Кузьменко Е.А., Казаков Б.А., Кузьменко В.А. и др. //Материалы III Российского форума «Мать и дитя». - М., 2002. - С. 374-375