Материал: Первичный двусторонний остеоартроз с поражением тазобедренных суставов

Первичный двусторонний остеоартроз с поражением тазобедренных суставов

ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Михеев Владимир Васильевич, 53 года

Клинический диагноз: Первичный двусторонний остеоартроз с поражением тазобедренных суставов, справа Rg стадия-2 с асептическим некрозом головки правой бедренной кости, слева Rg стадия-1. ФНС 2. Избыточная масса тела

Киров, 2014

Общие сведения о больном

1. Ф.И.О.: Михеев Владимир Васильевич.

. Возраст: 11.04.1960, 53 года

. Национальность: русский.

. Место работы: водитель автомобиля.

. Домашний адрес: г. Киров.

. Дата поступления в клинику: 19.02.2014.

. Диагноз направившего учреждения: первичный двусторонний коксартроз. Асептический некроз головки правой бедренной кости. ФНС 0-1.

Жалобы больного

При поступлении: ноющие боли в тазобедренных суставах при незначительной физической нагрузке, особенно слева. Боли иррадиируют в коленный сустав. Отмечает утреннюю скованность в тазобедренных суставах около 30 минут. Быстрая утомляемость при ходьбе.

На момент курации жалоб не предъявляет.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с августа 2012 года, когда впервые появились ноющие боли в правом тазобедренном суставе при физической нагрузке. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно: прогревание пораженного сустава. В октябре 2012 года боли усилились, появилась иррадиация в паховую область и коленный сустав, обратился за медицинской помощью, был госпитализирован. Проведено лечение, выписан в удовлетворительном состоянии. Периодически наблюдал обострения процесса, принимал кетонал, магнитотерапию аппаратом "АЛМАГ-01". Последнее обострение 8 февраля 2014 года, когда появились ноющие боли в левом тазобедренном суставе, усиливающиеся при физической нагрузке и ослабевающие в покое, утренняя скованность в тазобедренных суставах, ограничение подвижности. Обратился за медицинской помощью, госпитализирован в т/о Ж/Д больницы для для обследования и назначения адекватной терапии.

Anamnesis vitae

Рос и развивался соответственно полу и возрасту. В детстве болел ОРВИ. Жилищно-бытовые условия считает удовлетворительными. Питание регулярное, достаточное. Трудовой анамнез отягощен - физическая нагрузка, переохлаждении.

Хронические заболевания: нет

Операции: в детстве удален аппендикс.

Травмы: перелом правого плеча в детствеуберкулез, гепатит, ВИЧ и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен

Наследственный анамнез: у мамы - боли в суставах (?)

Вредных привычек нет.

Общий осмотр

остеоартроз больной сустав лечение

Общее состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное

Телосложение правильное

Конституция нормостеническая

Рост 173 см, вес 83 кг.

Выражение лица спокойное. Глаза, уши, нос без особенностей.

Кожные покровы

Кожные покровы физиологической окраски. Геморрагические явления, сыпь, пигментация, депигментация отсутствуют. Эластичность кожи в норме, степень влажности нормальная. Рубец на правой подзвдошной области. Форма и окраска ногтей нормальная; исчерченность, ломкость, разрушение ногтей и выпадение волос отсутствует.

Видимые слизистые

Видимые слизистые (глаз, носа, губ) розового цвета, высыпаний нет.

Подкожная клетчатка

Подкожно-жировой слой незначительно выражен. ИМТ=27 кг/м² - избыточная масса тела

Лимфатические узлы

Подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не увеличены; форма - овальная, поверхность - гладкая, консистенция - эластичная; неспаянны с кожей и между собой, подвижны.

Мышцы, кости, суставы

Степень развития мускулатуры соответствует возрасту, мышцы безболезненны, тонус их достаточный. Кости без деформации, болезненность при поколачивании отсутствует. Тазобедренные суставы - болезненны при пальпации. Незначительное ограничение наружной ротации. Движения в коленном суставе в полном объеме, безболезненны.

Система дыхания

Осмотр грудной клетки

.        Статический осмотр

Форма грудной клетки нормальная: правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, над- и подключичные выражены незначительно. Нормостенический тип грудной клетки.

.        Динамический осмотр

Грудной тип дыхания. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание средней глубины, равномерное. ЧДД=16 уд/мин. Дополнительная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненна, податлива. Голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

При перкуссии над симметричными участками гудной клетки ясный легочной тон.

Границы лёгких:

Подвижность нижних легочных краёв (см):

При аускультации на симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова с обеих сторон грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов

.        Видимой пульсации сонных, височных артерий, артерий в ярёмной ямке, артерий конечностей нет.

.        Венный пульс не выражен.

.        Выпячивание области сердца (сердечный горб) - отсутствует.

.        Видимой пульсации в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечный толчок) и надчревной пульсации нет.

.        Верхушечный толчок: положительный; локализация в V межреберье, на 1см кнутри от среднеключичной линии.

Состояние височных, сонных, дуги аорты, плечевых артерий в норме. Уплотнения и извилистости не обнаружено.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья на 1 см кнаружи от правого края грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - на 1 см кнаружи от левой окологрудинной линии на уровне 3 ребра

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - на уровне 4 межреберья проходит по левому краю грудины

Левая - на уровне 5 межреберья на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Верхняя - по левой окологрудинной линии на уровне 4 ребра

Ширина сосудистого пучка - 8 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов сохранено. Патологические шумы не выслушиваются.

Характеристика пульса на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, частота - 74 уд./мин., твердый, полный, напряженный, высокий и скорый.

Система пищеварения

Исследование живота

Живот обычной конфигурации, симметричен. Акт дыхания осуществляется без участия брюшной стенки. Расширения подкожных вен, грыжевые образования в области пупка, средней линии живота и паховой области отсутствуют. Рубец на правой подзвдошной области. Перкуторно баллотирования жидкости не наблюдается, шума плеска не выявлено.

При проведении поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, напряжения брюшной стенки не выявлено.

При проведении глубокой пальпации: при пальпации желудка в области проекции большой кривизны, на 2 см выше пупка, болезненности не выявлено, привратник пальпируется в правом подреберье в виде гладкого подвижного безболезненного тяжа диаметром 0,6 см. При пальпации поджелудочной железы болезненности и патологических образований не выявлено. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотноватого, безболезненного, легко смещаемого цилиндра, размером 2,5 см. При пальпации урчание не определяется. Слепая кишка пальпируется в виде мягкой эластической консистенции, безболезненная, 5 см. Поверхность гладкая, при пальпации урчит. Подвздошная, поперечно-ободочная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.

Стул со слов больной регулярный, 1 раз в сутки, оформленный.

Гепато-лиенальная система

Пальпация печени безболезненна, при глубокой пальпации печень не выступает из под края реберной дуги, контуры округлые ровные, поверхность гладкая.

Размеры печени по Курлову 10×9×7 см

Селезенка не пальпируется, размеры при перкуссии 5×7см.

Мочевыделительная система

Пальпация мочевого пузыря безболезненна. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное.

Нейроэндокринная система

Движения скоордированы, сознание ясное, поведение адекватное, на вопросы отвечает адекватно. Ориентируется в пространстве и времени. Слух и обоняние без изменений. Тремора рук нет. Глазные симптомы: экзофтальма нет, мигание редкое, западения глазных яблок нет. Зрачковый рефлекс в норме.

Щитовидная железа не увеличена, эластичной консистенции, узлов нет, безболезнена.

Локальный статус

При пальпации тазобедренные суставы болезненны, особенно левый. Незначительное ограничение наружной ротации в т/б суставе. Отведение ноги в левом т/б суставе болезненны.

Клинические симптомы и синдромы

На основании жалоб больного, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни и физикальных методов обследования выделяем следующие синдромы:

1.      Суставной синдром (по типу артроза) ведущий:

·        ноющие боли в тазобедренных суставах при физической нагрузке, утренняя скованность в т/б суставах около 30 минут, быстрая утомляемость при ходьбе.

·        При пальпация тазобедренные суставы болезненны, особенно левый. Незначительное ограничение наружной ротации в т/б суставе. Отведение ноги в левом т/б суставе болезненны

.        Синдром избыточной массы тела

·        ИМТ=27 кг/м2

Предварительный диагноз: Первичный двусторонний остеоартроз с поражением тазобедренных суставов. ФНС 2. Избыточная масса тела.

План обследования

Лабораторные методы исследования

1.      Общий анализ крови от 20.02.14

Заключение: незначительное повышение СОЭ

.        Биохимический анализ крови от 20.02.14

Заключение: показатели в пределах нормы

.        Общий анализ мочи от 20.02.14

цвет соломенно-желтый

прозрачность прозрачная

реакция кислая

плотность 1020

цилиндры отсутствуют

эритроциты 0-1 в поле зрения

белок нет

сахар не обнаружен

Заключение: показатели в норме

.        Кровь на RW результат отрицательный

Инструментальные методы исследования

.        ЭКГ от 20.02.14

Заключение: ритм синусовый, ЧСС 68 уд. в мин. ЭОС расположена горизонтально.

.        ЭХО-КС от 21.02.14.- ригидный трансмитральный кровоток

.        УЗИ тазобедренных суставов от 24.02.14