Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва
Переломы (разрушения) металлофиксаторов?при остеосинтезе костей конечностей (обзор литературы)
В.В. Ложкин
В.И. Зоря
Расширяющиеся показания для остеосинтеза переломов увеличивают количество осложнений в оперативной травматологии. Среди осложнений особо стоит проблема разрушения имплантов. В статье приведен обзор литературы за последние 10 лет, который обобщает всю актуальную информацию о частоте указанного осложнений.
Переломы металлофиксаторов с прогрессивным применением новых технологий остеосинтеза выходят на первое место среди его тяжелых осложнений. Универсальных причин и механизмов переломов металлофиксаторов не выявлено.
На фоне сохраняющейся частоты травматизма у взрослого населения за последние годы расширяются показания для оперативного лечения переломов. Показаниями к открытой репозиции и фиксации перелома имплантом являются случаи внутрисуставных переломов, а также внесуставные переломы со значительным смещением или переломы, являющиеся нестабильными, удержание которых консервативными методами невозможно. Кроме этих показаний, значимой тенденцией последних лет является необходимость интенсивной реабилитации пациента и возвращения его к обычной физической активности в ближайшие дни после операции. Ассоциация ортопедов AO Foundation считает, что возобновление нагрузки на конечность после оперативного лечения должна быть осуществлена в течении двух-трех дней.
Вышеперечисленные факторы увеличивают число установленных имплантов по поводу экстренной травмы. Мировой лидер по производству внутренних имплантов для травматологии, компания SynthesDePue (дочерняя компания Johnson & Johnson) в опубликованной финансовой отчетности за 2016 год приводит объем своих продаж на сумму $2.5 миллиарда. Stryker в отчете за 2015 год сообщает о $9,9 миллиарда, Smith&Nephew $475 миллиона. Согласно докладу HW&Co, только в США в 2015 году количество пациентов, нуждающихся в ортопедических имплантах, достигает 48 миллионов человек и по сравнению с 2010 года выросло на 18%. Такое количество операций с внутренней фиксацией переломов выводит на первый план новые типы осложнений, с которыми ранее травматологи сталкивались значительно редко. Одним из таких осложнений являются послеоперационные нагноения. Вторым, более редким осложнением представляется перелом внутреннего импланта.
Частота
Существует много противоречивых данных о количестве переломов фиксаторов. Частота разрушений коррелирует с тяжестью и локализацией перелома.
С.Е. Никитин (2003) [1] в своей диссертации указывает на 14% случаев переломов имплантов, 6% из которых осложнились вторичным смещением отломков, т.е. по сути повторным переломом. Бондаренко А.В. с соавт. (2004) [2] изучал частоту переломов накостных имплантов у травматологических больных. Он приводит данные 11% разрушений пластин. Иманалиев А.Б. с соавт. (2014) [3] в аналогичном исследовании 116 человек сообщает о 14,6% переломов имплантов. Попов В.П. (2014) [4] в большом исследовании накостного остеосинтеза только закрытых переломов костей нижних конечностей сообщает о 1,8% случаев переломов имплантов.
Приведенная авторами частота переломов фиксаторов, как видно, сильно колеблется. Еще большая разница в результатах внутреннего остеосинтеза наблюдается при выделении из общей статистики случаев переломов имплантов в зависимости от тяжести первоначальной травмы. Так, Бондаренко А.В. с соавт. (2004) [2] указывает на 30,9% переломов имплантов после остеосинтеза открытых переломов, и только 8,1% после закрытых.
Мы проанализировали имеющиеся в литературе сообщения о переломах накостных имплантов (пластин) и интрамедуллярных штифтов с сообщаемой частотой перелома по сегментам.
Ключица
Включенная нами в состав исследования как кость, относящаяся к поясу верхней конечности, ключица является одной из наиболее часто оперируемых локализаций переломов.
Kleweno C.P. (2011) [5] в сравнительном исследовании между интраи экстрамедулярным остеосинтезом приводит 14 пациентов, прооперированных накостным остеосинтезом. У одного из них была отмечена замедленная консолидация перелома, приведшая в итоге к перелому пластины, что составило 7,1 %. По одному случаю перелома пластины (4%) из 25 оперированных пациентов сообщают Dhakad R.K. (2016) [6], Zehir S [7] из 21 проооперированного 4,8 %, Andrade-Silva F.B (2015) [8] - из 29 прооперированных 3,4 %, Meijden O.A с соавторами (2015г) [9] - из 58 случаев - 1,7%. Calbiyik M. с соавторами (2017) [10] в группе из 40 пациентов, прооперированых при помощи пластины, сообщает о трех случаях (7,5%) разрушения металлофиксатора. Lee Y.S (2007) [11] в свое исследование включил 62 больных старшей возрастной группы. Всем была выполнена операция открытого остеосинтеза пластиной. У 2 пациентов (3,2%) был отмечен ее перелом. Объединенные результаты переломов пластины после остеосинтеза ключицы представлены в табл. 1. Из табл. 1 следует, что после операции остеосинтеза ключицы пластины в 10 случаях, что составляет 4 %.
Плечо
Claessen с соавт. (2015) [12] изучил исходы лечения 129 человек с переломами дистального конца плечевой кости типа C. В исследование включались только пациенты с двухмыщелковыми переломами. Из них в 16 случаях потребовалась повторная операция, у 8 из которых отмечалось несращение, а у 8 перелом импланта (6,2%). В качестве факторов риска автор указывает на ожирение, курение, сахарный диабет и артрит. При этом он отмечает, что частота переломов имлантов не зависит от хирурга, его опыта или применения особых хирургических техник. Micic ID с соавт. (2009) [13] приводит 9 случаев несостоятельности остеосинтеза проксимального конца плечевой кости пластинкой LCP из 95 прооперированных пациентов. Среди переломов, осложненных нестабильностью фиксации, было пять двухфрагментарных, три трехфрагментарных и один четырехфрагментарный перелом по Нииру. Средний возраст пациента составил 69,8 лет. Все случаи были отмечены в первые 4 недели после остеосинтеза, и только в одном случае наблюдался перелом импланта. Все пациенты были повторно прооперированы, им было выполнено шесть операций реостеосинтеза и три протезирования плечевого сустава. Основными факторами риска авторы называют резорбцию кости и потерю медиальной опоры для пластины, которые привели к перелому импланта в 1 % случаев. Faraj D (2011) [14] приводит результаты лечения 92 пациентов с переломами проксимального конца плечевой кости. В исследовании включены все типы переломов проксимального конца по Нииру, средний возраст пациента составил 66,2 года. Остеосинтез проводился пластинами Philos и LPHP. Осложнения отмечены у 36 человек. Повторной операции были подвергнуты 27 больных. Перелом импланта был отмечен в первой группе у одного пациента, во второй у пяти. Из них один перелом пластины в проксимальном отделе, пять переломов в дистальном. Общая частота перелома имплантов составила 6,5%. L. Obert с соавт. (2013) [15] в крупном рандомизированном ретроспективном анализе осложнений лечения переломов дистального конца плечевой кости приводит данные 410 пациентов, из которых 289 было оперировано. Авторы приводят частоту переломов имплантов в 7% случаев. Schmidt-Horlohй K.H. с соавт. (2013) [16] приводит результат лечения 46 тяжелых (типа C) переломов дистального отдела плеча. Абсолютное большинство переломов (77%) относилось к типу C3 по классификации АО. Из них 12 пациентов получили открытые переломы. Он отметил 16 различных осложнений, включая 6 случаев (13%) перелома пластины. Korner J (2005) [17] приводит результаты лечения 45 пациентов старше 60 лет с переломами дистального конца плечевой кости. Большинство пациентов (29 случаев) поступило с переломами типа C. Различные проблемы с применением имплантов были отмечены у 12 пациентов, из которых в трех случаях (6,6%) наступил перелом импланта. Sьdkamp N с соавт. (2009) [18] в исследовании результатов лечения проксимальных переломов плечевой кости сообщает о трех случаях (1,6%) перелома пластины. В исследование были включены 187 пациентов, средний возраст пациентов составил 62,9 лет. Все пациенты были прооперированы открытым накостным остеосинтезом при помощи блокированной пластины. Большинство переломов по классификации АО относилось к типу B1. D. Aksu N. с соавт (2010) [19] выполнил остеосинтез у 103 пациентов с переломами проксимального отдела плеча. Подавляющее большинство (93) переломов было фиксировано пластиной Philos. Осложнения были отмечены только у 10 из них, а перелом импланта всего в 1 случае (0,97%). Результаты анализа и частоты переломов пластин после остеосинтеза плечевой кости представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, по данным зарубежных авторов переломы имплантов после остеосинтеза плечевой кости на различных уровнях у 1097 пациента составили 5,2%.
Предплечье
Plate J.F. с соавт. (2015) [20] в опубликованном исследовании пациентов с переломами дистального отдела лучевой кости и прооперированных либо интрамедулярным, либо накостным остеосинтезом, сообщает о 3 случаях перелома штифта, и об одном случае перелома волярной пластины в группах по 30 человек каждая. Частота переломов составила 10 % в группе после интрамедулярного остеосинтеза, и 3,3% в группе после накостного. Kevin C. Chung с соавт. (2008) [21] в своем анализе результатов остеосинтеза дистального отдела лучевой кости волярными пластинами сообщает о трех случаях перелома пластины (12%) в группе из 25 человек пожилого возраста. В аналогичной группе молодых пациентов таких осложнений им отмечено не было.
К сожалению, в обозреваемых нами сроках в течение последних 10 лет указаний на переломы пластин при остеосинтезе предплечья больше не встречается. Итоговые данные накостного остеосинтеза костей предплечья представлены в табл. 3.
Бедро
Gunadham с соавт. (2014) [22] приводит данные последствий остеосинтеза поди чрезвертельных переломов бедра пластинами с угловой стабильностью (PF-LCP) у 26 пациентов. Средний возраст пациентов составил 42 года, вес 64.7 кг. Большинство переломов относились к типу B, 23,1% В1, 26,9% В2. Из числа прооперированных больных у 2 был отмечен перелом пластины, еще у одного пациента произошел перелом винта. Все переломы (7,6%) произошли в период от 2 до 7 месяцев после операции. Martin Ho man c соавт. (2013) [23] проанализировал 111 случаев перелома дистального метаэпифиза бедра. Все больные (106 человек) были прооперированы при помощи блокированной пластины. Средний возраст пациента составил 54 года. У 34.2 % из сопутствующей патологии отмечалось ожирение, у 18.9% сахарный диабет, 18.9% были курильщиками. 40,5% переломов были открытыми, из которых 39.5% III типа по Gustilio. Разрушения пластины наблюдались в трех случаях в зоне перелома, и еще в трех дистальнее. Все переломы пластин (5,4%) сопровождались нарушениями костного сращения с формированием ложного сустава. Разницы между стальными и титановыми имплантами обнаружено не было, введение дополнительных винтов в пластину также не влияло на исход операции. Mark L. Prasarn с соавт (2012) [24] изучал частоту и характер осложнений после интраи экстрамедулярного внутреннего остеосинтеза у пострадавших с переломом проксимального метаэпифиза бедра и с сопутствующим остеопорозом. В этой группе было 10 пациентов с накостными металлофиксаторами, перелом которых отмечен у трех из них (30%). Переломов интрамедулярных конструкций не было. В контрольной группе, получавшей лечение остеопороза, из 20 человек переломов имплантов не было. Jain JK с соавт. (2013) [25] анализировал последствия лечения около- и внутрисуставных переломов коленного сустава. В группе было 38 пациентов, 20 случаев переломов дистального отдела бедра и 20 проксимального отдела большеберцовой кости. Девять случаев перелома бедра относилось к типу А, 11 к типу С по классификации АО. Абсолютное большинство переломов было прооперировано при помощи миниинвазивных методик (90% переломов большеберцовой кости и 70% переломов бедра) с использованием пластин. Наблюдался один случай перелома пластины при остеосинтезе бедра на седьмой неделе после операции. Пациент был оперирован повторно, реостеосинтез интрамедулярным штифтом. Причиной перелома авторы считают раннюю нагрузку на поврежденную конечность вопреки рекомендациям хирургов. Кроме того, у другого пациента был отмечен перелом всех проксимальных винтов в пластине на 24 неделе. Причины этого перелома авторы указать затрудняются. Процент перелома имплантов составил 5,0%. Zha GC с соавт. (2011) [26] оперировал 104 человека с чрези подвертельными переломами бедра. Средний возраст пациентов составил 75 лет. Остеосинтез всех переломов осуществлялся пластиной с угловой стабильностью для проксимального отдела бедренной кости PFLCP. Среднее время операции составило 35,5 мин, средняя кровопотеря 150 мл. Авторы отмечают крайне низкую частоту осложнений, связанных со сращением перелома: всего один случай перелома импланта (11%) и один случай псевдоартроза. Перелом импланта наступил через 3 месяца после операции. Пациент был реоперирован тем же методом, достигнуто сращение.
Итоговые данные накостного остеосинтеза бедренной кости представлены в табл. 4.
Как следует из табл. 4, по данным зарубежных травматологов переломы имплантов после остеосинтеза бедра у 271 пациентов составили 4,7%
Голень
Ahmad M.A. с соавт. (2012) [27] приводит результаты остеосинтеза костей голени пластиной с угловой стабильностью. Частота осложнений в группе составил 27%, далее он сообщает об одном случае разрушения импланта (5,5%), не повлиявшем на сращение перелома. Siddhartha с соавт. (2014) [28] использовал современную тактику миниинвазивного доступа при остеосинтезе переломов дистального отдела большеберцовой кости. В целом он отмечает крайне низкий процент осложнений при данной технике остеосинтеза. В группе пациентов было 50 человек, средний возраст составил 36 лет. Все переломы были закрытыми или открытыми по классификации Gustilio I. 90% переломов были внесуставными, 6% частично внутрисуставными, 4% полными внутрисуставными. Частота переломов имплантов в итоге составила 1,25%. T.W.Lau [29] с соавт. (2008) также использовал миниинвазивный доступ и описывает результаты лечения 48 пациентов. У одного из них произошел перелом двух винтов в пластине в условиях послеоперационного нагноения. После этапного оперативного лечения инфекционный процесс был купирован. Несращения перелома не последовало. Процент перелома внутреннего импланта составил 2 %. Hazarika S, Chakravarthy J, Cooper J. (2006) [30] приводят результаты остеосинтеза пластинами с угловой стабильностью дистальных открытых и закрытых переломов костей голени у 20 пациентов. Их средний возраст составил 44,7 лет. Отмечен один случай перелома фиксатора (5,5%) на 32 неделе после операции. Был произведен реостеосинтез пластиной DCP.
По одному случаю перелома фиксатора (2,4%) среди 42 прооперированных миниинвазивным доступом сообщают Bahari S.С. соавт. (2007) [31], Aksekili M.A. с соавт. (2012) [32] из 35 прооперированных - 2,8%, Wang Cheng, Ying Li, and Wang Manyi (2011) [33] - 6,6%, Ma ulli с соавт. (2004) [34] - 10,5% из 19 прооперированных, Francois с соавт. (2004) [35] - 10 % из 10 прооперированных.
Перечисленные случаи переломов фиксаторов после остеосинтеза костей голени и их частота представлены в табл. 5.
Из табл. 5 следует, что после накостного остеосинтеза костей голени у 257 пациентов переломы пластин диагностированы в 7 % случаев.
Переломы интрамедулярных фиксаторов
Бедро. Среди имплантов, использующихся для остеосинтеза, наиболее часто используется гамма-штифт и проксимальный бедренный штифт. Исследований, касаемых переломов этих имплантов достаточно, но, к сожалению, все они касаются имплантов старше 10 лет в изготовлении: последнее большое исследование касательно этого типа импланта было опубликовано в 2004 году.