В патологии человека основное значение имеют 2 типа белков-предшественников: легкие цепи иммуноглобулинов и SAA. Первые дают AL-амилоид, вторые АА-амилоид. AL-амилоид: фибриллярный компонент синтезируется из легких цепей молекулы иммуноглобулинов или фрагментов легких цепей. Возникает при первичном (идиопатическом) амилоидозе и при различных плазмоклеточных дискразиях (множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей). АL-амилоидоз всегда генерализованный, с поражением легких, сердца и сосудов. АА-амилоид: фибриллярный компонент возникает из особого плазменного белка SAA, относящегося к острофазным белкам и синтезируемого гепатоцитами печени. В норме он является апопротеином и связан с липидами высокой плотности. При при воспалительных процессах и травматических повреждениях уровень SAA в крови может повышаться в тысячу раз; непосредственным стимулятором усиления синтеза SAA гепатоцитами является интерлейкин-1, продуцируемый активированными макрофагами. АА-амилоид образуется при вторичном амилоидозе, а также генетическом амилоидозе (периодическая болезнь и сходный с ней синдром Макла-Уэльса, встречающийся в английских семьях). АА-амилодоз также всегда генерализованный, но с преимущественным поражением почек.
Методы выявления амилоида: Окраска генциановым или метиловым фиолетовым по Варшавскому и Проскурневой (амилоид красновато-фиолетового цвета, прочие ткани синего); Окраска конго красным (амилоид красного цвета, ядра синеватые).
Клинико-анатомические классификации амилоидоза. 1. Первичный (идиопатический) 2. Наследственный 3. Вторичный (осложняет множественную миелому и другие плазмоклеточные дискразии, некоторые злокачественные опухоли, хронические воспалительные процессы, абсцесс легких, остеомиелит, туберкулез, ревматоидный артрит, болезнь Крона, хронический гемодиализ). 4. Локальный (старческий, опухолевидный, амилоидоз эндоркринных желез и АПУД-системы);
При вторичном амилоидозе наблюдаются следующие поражения: Почки - проявляется нарастающей протеинурией, постепенным снижением почечного кровотока, клубочковой фильтрации, появлением почечной гипертензии и почечной недостаточности, нефротический синдром. Надпочечники - хроническая надпочечниковая недостаточность с резким снижением секреции их гормонов. Поражение кишечника - нарушение секреторной и всасывательной функций кишечника. Печень и селезенка - увеличение, их функция нарушается лишь в далеко зашедших стадиях. Амилоидоз сердца - сердечная недостаточность.
Наиболее частыми причинами смерти являются сердечная и почечная недостаточность, сепсис, сосудистые осложнения и кахексия
11. СТРОМАЛЬНО-СОСУДИСТЫЕ ЖИРОВЫЕ ДИСТРОФИИ
Ожирение - хроническое расстройство липидного обмена, приводящее к увеличению общей массы тела. Различают: первичное (идиопатическое) ожирение; вторичное ожирение.
Местное ожирение характеризуется отложением жира в виде липом, главным образом в подкожной клетчатке. 1)Липофильная алиментарная дистрофия. Кажущееся ожирение зависит от отеков подкожной жировой ткани, появляется слоновость конечностей, мышечная адинамия, гинекомастия и атрофия яичек у мужчин, полиневрит, отечность околоушных желез, остеопороз, брадикардия, растрескивание слизистой оболочки уголков губ, глоссит и фарингит. 2) Липоматоз. Относится к доброкачественной гиперплазии жировой ткани, иногда имеющей соединительнотканную капсулу или переходящей в область нормальной жировой ткани без отчетливых границ. 3) Болезненные липомы (синдром Деркума) -многочисленные болезненные липомы, расположенные симметрично на туловище и конечностях, иногда сопровождающиеся генерализованным зудом и общей слабостью.
Причинами развития общего ожирения являются: 1) избыток животных жиров и углеводов в рационе, 2) употребление основной доли калорий суточного рациона в вечерние часы1, 3) редкая, но обильная еда, 4) низкие энергетические затраты организма, 5) конституциональная предрасположенность. Выделяют 4 степени общего ожирения: I степень -- избыточная масса тела превышает нормальную на 15-29%, II -- на 30 - 49%, III -- на 50-100%, IV -- более 100%.
Типы общего ожирения: Ожирение по женскому типу (гиноидное), при нем жировые отложения копятся на бедрах и попе, в нижней части живота. Фигура приобретает форму груши, это относительно благоприятный тип ожирения, мало угрожающий здоровью. Такое распределение жира обусловлено высоким уровнем гормонов эстрогенов и характерно для здоровых в эндокринном отношении женщин. Жировые отложения скапливаются по большей части под кожей.
Ожирение по мужскому типу (андроидное), при этом типе ожирения жир копится на плечах, груди, и в области живота. Этот тип ожирения обусловлен действием андрогенов, и характеризуется преобладающим отложением жира во внутренних органах, в брюшной полости. В запущенных случаях ожирение по мужскому типу с преобладанием жиров на животе приводит к тяжелым последствиям для здоровья, переходя в абдоминальное ожирение и метаболический синдром.
Смешанный тип ожирения с равномерным отложением жировых отложений по всему телу встречается чаще всего, и обычен для детей.
Установлена тесная зависимость между ожирением, гиперинсулинемией и развитием сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь артериальной гипертонии (АГ). При этом риск развития АГ особенно высок при верхнем типе ожирения (особенноабдоминальном). Одним из механизморв развития АГ при ожирении является усиление сердечного выброса. Смертность за счет сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, рака, болезней почек и печени.
12. СМЕШАННЫЕ ДИСТРОФИИ
Cмешанные дистрофии -- это обусловленные нарушением обменных процессов количественные и качественные структурные изменения, выявляемые одновременно в паренхиме, строме и стенках сосудов органов и тканей.
Гемоглобиногенные пигменты -- эндогенные пигменты, образующиеся при катаболизме гемоглобина. Выделяют шесть гемоглобиногенных и родственных им пигментов: ферритин, гемосидерин, гематины, порфирины, билирубин и гематоидин.
Ферритин- пигмент, содержащий очень много железа (23%). Содержится в печени, селезенке, костном мозге, лимфоузлах. При недостатке кислорода ферритин восстанавливается и превращается в SH-ферритин, который вызывает паралич сосудистой стенки и резкое падение артериального давления. Гемосидерин- это полимер ферритина. Образуется в клетках сидеробластах. Билирубин - образуется в клетках ретикулоэндотелиальной системы при распаде гемоглобина и поступает в кровь. Прямой билирубин с желчью поступает в тонкую кишку, где часть его всасывается, поступает в кровь и вновь захватывается клетками печени. Гематоидин- пигмент оранжевого цвета, который образуется в старых гематомах в анаэробных условиях. Гематины делят на малярийный гематин (образуется из гемоглобина эритроцитов под действием малярийного плазмодия, черно-бурый пигмент, скапливается в печени, селезенка, лимфоузлах, костном мозге после разрушения эритроцитов), солянокислый гематин (черный пигмент, образуется при воздействии на гемоглобин соляной кислоты, встречается при кровотечениях из язвы желудка, окрашивает в черный цвет рвотные массы при желудочном кровотечении (рвота "кофейной гущей") и кал, формалиновый пигмент (встречается в тканях при фиксации их в формалине). Порфирины - это антагонисты меланина, повышают чувствительность кожи к свету. При повышении содержания порфиринов развиваются порфирии: приобретенная (при отравлении свинцом, анемии, пеллагре) и врожденная.
Сульфид железа черного цвета в гангренифицированных тканях - это тоже гемоглобиногенный пигмент.
Гемосидероз - заболевание группы пигментных дистрофий, характеризующееся избыточным накоплением железосодержащего пигмента гемосидерина в тканях организма. Различают местные формы заболевания (кожный и легочный гемосидероз) и общие (с отложением гемосидерина в клетках печени, селезенки, почек, костного мозга, слюнных и потовых желез).
Общий гемосидероз (распространённый гемосидероз) -- гемосидероз вследствие внутрисосудистого или выраженного внесосудистого гемолиза. Развивается при болезнях системы кроветворения, интоксикациях гемолитическими ядами, при некоторых инфекциях, при переливании иногрупной крови и резус-конфликте.
Местный гемосидероз - гемосидероз при внесосудистом гемолизе в очагах кровоизлияний. Из продуктов гемолиза в органах, где возникают кровоизлияния, в цитоплазме этих клеток синтезируются ферритин и гемосидерин. В крупных кровоизлияниях, помимо гемосидерина, образуется еще гематоидин. При этом гемосидерин обычно располагается на периферии кровоизлияний, а гематоидин, для образования которого кислород не нужен, откладывается в центре, в очагах аутолиза. В мелких, чаще диапедезного характера кровоизлияниях обычно образуется только гемосидерин. В участках бывших кровоизлияний сидерофаги сохраняются очень долго, отчего ткани приобретают бурый оттенок. Пример местного гемосидероза - синяк.
Гемохроматоз -- распространённый гемосидероз, при котором происходит накопление в тканях анаболического ферритина и образованного из него гемосидерина вследствие усиленного всасывания алиментарного железа в тонкой кишке.
Первичный гемохроматоз. Особенностью наследственного гемохроматоза является увеличение содержания в тканях не только ферритина и гемосидерина, но также меланина (в коже) и липофусцина (во внутренних органах). Заболевание проявляется тремя основными синдромами: (1) бронзовым дерматозом (потемнение кожи из-за усиления продукции меланина), (2) вторичным сахарным диабетом, развивающимся в результате поражения поджелудочной железы, (3) пигментным циррозом печени, (4) тяжёлом поражением сердца (пигментная кардиомиопатия).
Причинами смерти являются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, печеночно-клеточная и сердечная недостаточность, асептический перитонит, диабетическая кома.
13. ПАТОЛОГИЯ ОБМЕНА БИЛИРУБИНА
Желтуха -- желтушное окрашивание кожи и видимых слизистых оболочек, обусловленное повышенным содержанием в крови и тканях билирубина.
Желтуха является характерным симптомом заболеваний печени, желчных путей, а также болезней, протекающих с массивным гемолизмом. Во всех случаях желтуха является результатом нарушения динамического равновесия между образованием и выделением билирубина.
1) Надпечёночные желтухи -- возникают в связи с усилением процесса образования билирубина. При этом повышается его непрямая (неконъюгированная) фракция. Она обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени обеспечить его выведение, и практически всегда связана с повышенным распадом (внутрисосудистым или внутриклеточным) эритроцитов или их предшественников. Наиболее часто надпеченочная Ж. наблюдается при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях. Кроме того, она может развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритроцитопоэзом -- так называемых шунтовых гипербилирубинемиях. При надпеченочной Ж. в крови увеличено содержание в основном непрямого билирубина. В моче билирубин не обнаруживается. Уробилиноген в моче отсутствует или его количество незначительно. Содержание уробилиновых тел в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена Цвет мочи нормальный, может быть темный (при наличии уробилина). Цвет кала нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина).
2) Печёночные желтухи. Цвет мочи темный (наличие связанного билирубина). Цвет кала бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира).
А) Печеночно-клеточная желтуха. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости и целости мембран гепатоцитов с выходом прямого билирубина в синусоиды, а затем в кровяное русло. Характерны умеренное или резкое повышение общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, билирубинурия и повышение количества уробилиновых тел в моче при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом.
Б) Холестатическая желтуха. В ее основе лежат нарушения формирования желчной мицеллы и экскреции желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипеченочных желчных ходов. Холестатическая Ж. сопровождается повышением в сыворотке крови как прямого, так и непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует.
В) Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемия вызвана преимущественным нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина.