* частое дробное питание (не менее 5-6 раз в день);
* отказ от разговоров во время еды (уменьшение аэрофагии);
* ограничение в рационе жиров, продуктов и напитков, содержащих кофеин (кофе, крепкий чай, кока-кола), газированных напитков, цитрусовых соков, томатов и т.п.;
* отказ от курения;
* отказ от тесной одежды, тугих поясов. Целесообразно уточнить у больного, какие продукты вызывают изжогу, и рекомендовать ограничить их прием.
Модификация образа жизни оказывает положительное влияние и улучшает качество жизни у многих, но далеко не у всех больных ГЭРБ. Для лечения ГЭРБ наиболее эффективны ИПП. Их эффект основан на подавлении кислотообразования в желудке, в результате которого уменьшается объем и снижается повреждающий потенциал ГЭР, что создает условия для заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. Вероятность устранения изжоги возрастает по мере ингибирования секреции соляной кислоты [15]. Прием ИПП в течение 4 недель обеспечивает заживление рефлюкс-эзофагита у 90% больных [16]. Наиболее эффективны ИПП для поддержания эндоскопической ремиссии ГЭРБ [17]. Все современные ИПП (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол) представляют собой препараты, защищенные кислотоустойчивой оболочкой, которая предотвращает их преждевременное протонирование в кислой среде желудка. Они всасываются в тонкой кишке и избирательно накапливаются в зонах с низким значением рН - в секреторных канальцах париетальных клеток. Это связано с тем, что присоединившая ион водорода (протон) молекула ИПП утрачивает способность проникать через биологические мембраны. Затем ИПП превращается в химически активную форму (сульфенамид) и образует ковалентную связь с активной протонной помпой (Н+/К+-АТФазой), необратимо ингибируя фермент. Восстановление кислотообразования происходит после встраивания в мембрану секреторных канальцев новых протонных помп, свободных от связи с активным ИПП, поэтому продолжительность антисекреторного эффекта определяется скоростью обновления протонных помп. Протонные помпы становятся активными только после встраивания в мембрану секреторного канальца париетальной клетки в ответ на стимуляцию принятой пищей, при этом клетка содержит значительный запас неактивных помп. При первом приеме ИПП ингибируются протонные помпы, которые активны в данный момент, при втором приеме - протонные помпы, которые стали активными после приема первой дозы, и т.д. Этот процесс циклично повторяется до достижения динамического равновесия, когда в среднем к третьему дню приема ИПП заблокированными оказываются примерно 70% помп [18]. Омепразол стал доступен в России в начале 1990-х гг., с появлением его дженерика - препарата Омез. Омез производится по международным стандартам GMP (Good Manufacturing Practice) и является наиболее часто назначаемым в нашей стране ИПП. Для контроля симптомов и лечения осложнений ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта) омепразол в дозе 20 мг назначается 2 раза в сутки за 20-30 минут до завтрака и ужина. Такой режим дозирования позволяет обеспечить максимальную концентрацию препарата в крови в период максимальной стимуляции кислотообразования [19]. Однако его соблюдает лишь 46% больных, что снижает эффективность лечения [20]. Длительность основного курса терапии составляет не менее 6-8 недель. Эффективность сопоставимых доз различных ИПП в курсовом лечении ГЭРБ примерно одинакова [21]. Течение ГЭРБ, как правило, непрерывно-рецидивирующее, и у большинства больных при отмене антисекреторной терапии симптомы и/или рефлюкс-эзофагит быстро возвращаются. В этом случае после стойкого устранения симптомов и рефлюкс-эзофагита при эрозивной форме ГЭРБ назначается непрерывная поддерживающая терапия ИПП. При эндоскопически негативной форме ГЭРБ после завершения основного курса назначается терапия «по требованию». Первый прием ИПП полностью купирует изжогу лишь у 30% больных, при этом у большинства пациентов в течение первых двух дней лечения изжога не уменьшается [22]. Во многом это связано с отсроченным высвобождением в тонкой кишке лекарственной формы ИПП, действующее вещество которой защищено от кислой среды желудка кислотоустойчивой оболочкой. Вместе с тем скорость купирования изжоги рассматривается как важнейший фактор эффективности назначенного лечения, влияющий на приверженность пациента к лечению (комплаенс), поэтому в первые дни приема ИПП рекомендуется их комбинация с антацидами или альгинатами. Альтернативный подход был предложен создателями омепразола немедленного высвобождения - препарата Зегерид, который одобрен FDA США (Food and Drug Administration - Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов), в Российской Федерации данный препарат не зарегистрирован. Он состоит из омепразола в свободном виде и гидрокарбоната натрия (питьевая сода). Сода вступает в прямую реакцию нейтрализации соляной кислоты в просвете желудка, что обусловливает очень быстрый антацидный эффект и купирование изжоги. Мгновенная нейтрализация кислоты обеспечивает защиту омепразола от протонирования, что позволяет использовать его в виде порошка, не заключенного в кислотоустойчивую оболочку. В результате существенно возрастает скорость всасывания омепразола, достигающего пиковых концентраций в плазме в среднем через 30 минут (от 10 до 90 минут). Известно, что гидрокарбонат натрия вызывает синдром «кислотного рикошета». В ответ на быстрое и значительное повышение внутрижелудочного рН до 7 и более образуется гастрин, который по механизму обратной связи стимулирует париетальные клетки, то есть активирует протонные помпы, что делает их мишенью для блокирования омепразолом, обеспечивающим выраженный антисекреторный эффект. Первым препаратом группы ИПП с немедленным высвобождением, одобренным для применения в России, является препарат Омез Инста. При сравнительном исследовании скорости наступления антисекреторного эффекта при однократном приеме ИПП с отсроченным и немедленным высвобождением по данным рН-мониторинга у 27 больных ГЭРБ было показано, что латентный период препарата Омез Инста составил 26,3 ± 15,0 минут (от 2 до 40 минут), что значительно меньше, чем у омепразола, пантопразола, рабепразола и эзомепразола [23]. Быстрое купирование симптомов ГЭРБ при приеме препарата Омез Инста позволяет рекомендовать его для применения в первые дни терапии ГЭРБ «по требованию» (по 20 мг 2 раза в сутки с интервалом в 12 часов) с последующим переходом на прием ИПП с отсроченным высвобождением [24].
Заключение
Таким образом, диагностика ГЭРБ строится на выявлении характерных эндоскопических изменений или на доказательстве связи симптомов этого заболевания и ГЭР как основополагающего фактора патогенеза ГЭРБ. Источником ГЭР является «кислотный карман», поэтому наиболее эффективные методы лечения направлены на его устранение. Ингибиторы протонной помпы уменьшают объем и снижают агрессивность содержимого «кислотного кармана» путем воздействия на кислотообразующую функцию желудка. Ингибиторы протонной помпы наиболее эффективны как для контроля симптомов ГЭРБ, так и для лечения рефлюкс-эзофагита.
Литература
1. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое Московское соглашение) // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 5. С. 113-118.
2. Vakil N., van Zanden S.V., Kahrilas P. et al. The Monreal definition and classification of gastro-esophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. 2006. Vol. 101. № 8. P. 1900-1920.
3. Dent 3., El-Serag H.B., Wallander M.A. et al. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review // Gut. 2005. Vol. 54. № 5. P. 710-717.
4. Лазебник Л.Б., Машарова А.А., Бордин Д.С. и др. Результаты Многоцентрового исследования «Эпидемиология Гастроэзофагеальной РЕфлюк-сной болезни в России» («МЭГРЕ») // Терапевтический архив. 2011. № 1. С. 45-50.
5. Tytgat G. Патогенез ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. 2004. № 5. С. 6-11.
6. Sifrim D., Holloway R. Transient lower esophageal sphincter relaxations: how many or how harmful? // Am. J. Gastroenterol. 2001. Vol. 96. № 9. P. 2529-2532.
7. Kahrilas P.J., Shi G., Manka M. et al. Increased frequency of transient lower esophageal sphincter relaxation induced by gastric distention in reflux patients with hiatal hernia // Gastroenterology. 2000. Vol. 118. № 4. P. 688-695.
8. Fletcher 3., Wirz A., Young 3. et al. Unbuffered highly acidic gastric juice exists at the gastro-esophageal junction after a meal // Gastroenterology. 2001. Vol. 121. № 4. P. 775-783.
9. Пасечников В.Д., Пасечников Д.В. Как добиться максимальной эффективности медикаментозной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Фарматека. 2008. № 13. С. 68-72.
10. Trimble K.C., Pryde A., Heading R.C. Lowered oesophageal sensory thresholds in patients with symptomatic but not excess gastro-oesophageal reflux: evidence for a spectrum of visceral sensitivity in GORD // Gut. 1995. Vol. 37. № 1. P. 7-12.
11. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь / Под ред. Л.Б. Лазебника. М.: Медпрактика-М, 2012. 356 с.
12. Castel D.O., Tutuian R. Diagnosis of GERD: multichannel intraluminal impedance // Practical Gastroenterology. 2005. Vol. 19. № 3. P. 13-29.
13. Fass R., Ofman 3.3., Gralnek I.M. et al. Clinical and economic assessment of the omeprazole test in patients with symptoms suggestive of gastroesopha-geal reflux disease // Arch. Intern. Med. 1999. Vol. 159. № 18. P. 2161-2168.
14. Бордин Д.С, Машарова А.А., Дроздов В.Н., и др. Диагностическое значение альгинатного теста при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010. № 12. С. 102-107.
15. Van Pinxteren В., Numan M.E., Bonis P.A., et al. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and en-doscopy negative reflux disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. № 4. P. CD002095.
16. Holtmann G., Adam В., Liebregts T. Review article: the patient with gastro-oesophageal reflux disease - lifestyle advice and medication // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 20. Suppl. 8. P. 24-27.
17. Donnellan C, Preston C, Moayyedi P. etal. Medical treatments for the maintenance therapy of reflux oesophagitis and endoscopic negative reflux disease // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. № 2. P. CD003245.
18. Sachs G., Shin 3.M., Vagin O. et al. The gastric H,K ATPase as a drug target: past, present, and future // J. Clin. Gastroenterol. 2007. Vol. 41. Suppl. 2. P. S226-S242.
19. Robinson M. Review article: the pharmacodynamics and pharmacokinetics of proton pump inhibitors -overview and clinical implications // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 20. Suppl. 6. P. 1-10.
20. Gunaratnam N.T., 3essup T.P., Inadomi 3. et al. Sub-optimal proton pump inhibitor dosing is prevalent in patients with poorly controlled gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. Vol. 23. № 10. P. 1473-1477.
21. Thomson A.B. Are the orally administered proton pump inhibitors equivalent? A comparison of lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole // Curr. Gastroenterol. Rep. 2000. Vol. 2. № 6. P. 482-493.
22. McQuaid K.R., Laine L. Купирование изжоги с помощью ингибиторов протонной помпы: систематический обзор и метаанализ клинических испытаний // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. 2008. Т. 1. № 3. С. 184-192.
23. Яковенко Э.П., Иванов А.Н., Яковенко А.В., и др. Ингибиторы протонной помпы: новые возможности индивидуального подбора терапии у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Лечащий врач. 2012. № 6. С. 1-4.
24. Саблин О.А., Ледовская А.А. Новые возможности антисекреторной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012. № 8. С. 98-101.