Материал: Ответы на задачу (2)

- в наданні першої лікарської медичної допомоги потерпілому в перев'язочній на МПП.

№ 22 Білет 6

1. Клінічна задача. Водій автобуса 40 р. 1 годину тому в автомобільній аварії отримав травму (ударився грудьми об руль). Скаржиться на дуже сильний біль в ділянці грудини при рухах, особливо при кашлі, що з`явився після травми. Свідомість не втрачав. Об`єктивно: середня третина грудини деформована – видно припухлість, імбібіцію кров`ю м`яких тканин, шкіри. Пальпація цієї ділянки дуже болюча, натискання на ребра парастернально майже безболісне. Пульс 96 за 1 хв., дихання прослуховується без хрипів. Аналіз крові: Нв – 125 г/л, ер. – 3,5х10 ¹²/л, Л. – 4,5х10 ⁹/л.

А) Установіть попередній діагноз?

Б) Визначте діагностичну і лікувальну тактику.

А) Перелом грудини.

Б) Діагностика: Зовнішній огляд. При об'єктивному обстеженні звертають увагу на наявність і розташування синців. Пальпують грудину для виявлення уламків і крепітації (кісткового хрускоту).

При пальпації визначається різка болючість в місці травми. При переломах зі зміщенням є деформація грудей, вкорочення грудини. Рентгенографія грудної клітини в двох проекціях - визначається лінія перелому і вид зміщення відламків, супутні пошкодження грудної клітини. Робиться ЕКГ для виключення удару серця.

Лікування: При першій медичній допомозі для знеболювання в ділянку перелому вводять 10 мл 2% прокаїну і 0,5 мл 70% спирту. Також призначають анальгетики, кисневу терапію. Хворого укладають на ліжко зі щитом, в міжлопаткову ділянку підкладають валик-реклінатор на 2-3 тижні, при цьому тулуб перерозгинається і відбувається репозиція уламків. При неефективності консервативного лікування виконують металевий остеосинтез. Повне зрощення грудини наступає через 5-6 тижнів.

№ 23

1. Клінічна задача. Пацієнт 45 р., хворіє на бронхоектатичну хворобу понад 10 р. Годину тому після сильного кашлю відчув біль у грудній клітці зліва, з`явилася задишка. Викликав лікаря швидкої допомоги. Під час огляду: частота дихальних рухів 25 за хвилину. АТ – 120/80 мм.рт.ст. Пульс 78 уд. за хв. перкуторно – коробковий звук зліва, при аускультації – відсутність дихальних шумів зліва. Після ретгенологічного дослідження виявлено прошарок повітря у плевральній порожнині зліва.

А) Сформулюйте попередній діагноз та обґрунтуйте його.

Б) Які діагностично-лікувальні маніпуляції потрібно виконати?

А. Спонтанний пневмоторакс зліва( на основі скарг- після сильного кашлю, відчув біль в грудній клітці може вказувати на розрив альвеол, а на рентгенограмі виявлено прошарок повітря що вказує на пневмоторакс, таким чином можемо дійти висновку що в даного пацієнта спонтинний пневмоторакс зліва).

Б. 1)Рентгенографія в двух проекціях(вільне повітря в плевральній порожнині)

2)Компьютерна томографія органів грудної порожнини(придатною для диференційної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли)

3)Пульсоксиметрія та газометрія артеріальної крові: зменшення SpO2 і

гіпоксемія (особливо при напруженому та великому пневмотораксі), інколи

виникає гіперкапнія та дихальний ацидоз.

4)Дренування плевральної порожнини:

Плевральну порожнину слід дренувати дренажем діаметром не менше 14

Fr -18 Fr з активною аспірацією з розрядженням 20-40 см. Вод. ст. або по

Бюлау яку проводять під місцевою анестезією в II міжреберному проміжку по середньоключичній лінії. З постановкою дренажної трубки. Виконують місцеву анестезію шкіри р-н новокаїну 0,5% та підшкірної до паріетальної плеври, роблять розріз, вводять троакар, після пклітковини ункції плевральної порожнини троакаром, через його гільзу заводять поліхлорвінілову трубку, трубку герметично підшивають до шкіри. До зовнішнього кінця трубки прив’язують палець від рукавички, верхівку якого розрізають з утворенням двох пелюсток. Вільний кінець дренажу з латексними пелюстками занурюють у флакон з фурациліном, або пелюстки змазують вазеліном. Під час вдиху тиск у дренажі падає і пелюстки злипаються, на видиху – залишки повітря з плевральної порожнини під тиском виходять між пелюстками дренажу назовні.

№ 24

1. Клінічна задача. Чоловік 46 р., поступив зі скаргами на постійний сильний біль за грудиною з іррадіацією до міжлопаткового простору, який посилюється при ковтанні (симптом Редінгера), слиновиділення, температуру тіла до 40⁰ С, лихоманку. Вважає себе хворим біля 3-х діб, коли з`явився помірний боль у ділянці шиї зліва, Напередодні захворювання їв рибу. Доставлений бригадою швидкої допомоги. Об`єктивно: стан важкий, риси обличчя загострені. При огляді визначається набряк шиї. Пальпаторно у лівій надключичній ділянці визначається крепітація. Перкусія остистих відростків С₇ –Тh₆ різко болюча.

А) Сформулюйте попередній діагноз?

Б) Складіть план обстеження хворого, обґрунтуйте доцільність кожного з методів.

В) Визначте тактику лікування хворого.

А) На основі скарг та об’єктивного обстеження (сильний біль за грудиною з іррадіацією до міжлопаткового простору, який посилюється при ковтанні (симптом Редінгера (втягнення в процес медіастинальної плеври)), температуру тіла до 40⁰ С, лихоманку, риси обличчя загострені. При огляді визначається набряк шиї. Пальпаторно у лівій надключичній ділянці визначається крепітація, перкусія остистих відростків С₇ –Тh₆ різко болюча) Можна встановити попередній діагноз: Задній медіастеніт.

Б) План обстеження: Лаборатоне дослідження (ЗАК здвиг лейкоцитарної формули вліво, ШОЕ 40-70мм/год. Біохімія крові гіпопротеїнемія. ЗАС міркогематурія, лейкоцитурія, бактеріоурія. Бактеріологічний аналіз посів гною н ачутливість до антибіотику) Інструментальний метод: Рентгенографія (розширення тіні середостіння з рівнем рідини, або наявність повітря в меріастинумі у вигляді бульбашок).

В) Тактика лікування: Хірургічне лікування позаплевральна задня медіастинотомія по Насилову та дренування порожнини. Не медикаментозне лікування: постільний режим, дієта багата калоріями. Медикаментозне лікування: знеболення після операції промедол 2% 1 мл. в/м або аналгін 50% 2мл в/м з димедролом. Інфузійна терапія р-н електролітів. Антибактеріальна терапія Цефепім 1г 2р/д в/в протягом 7 днів. Місцеве лікування – промивання середостіння через дринажі розчинами антисептиків під тиском 10-40см.вод.ст. р-н фурациліну 1:5000 або хлоргексидин 0,05%. Об’єм р-ну залежить від обширності процесу. Фізіопроцедури: УВЧ, електрофорез, магнітотерапія.

№ 25

1. Клінічна задача. Хворому 42 р. у ЛОР-відділенні розкрито і дренувано паратонзилярний абсцес справа. Наступного дня з`явилися осиплість голосу, набряк шиї, утруднення дихання. До вечора температура піднялася до 40<sup>0</sup> С, набряк збільшився, виник біль за грудиною. Доставлений бригадою швидкої допомоги. Об`єктивно: стан важкий, хворий загальмований, риси обличчя загострені. При пальпації на шиї та у яремній ямці визначається підшкірна крепітація. Перкусія верхньої третини грудини різко болюча, позитивний симптом Герке.

А) Сформулюйте попередній діагноз, обґрунтуйте механізми виникнення даної патології.

Б) Які додаткові методи обстеження необхідно виконати? Обгрунтуйте їх.

В) Визначте лікувальну тактику.

А. Передній медіастиніт, механізм виникнення: первинна локалізація патологічного вогнища була у верхньому середостінні ( паратонзилярний абсцес праворуч), після цього патологічний процес поширився у нижнє середостіння, а саме у передній його відділ.

Б. План обстеження: багатоосьове рентгенологічне дослідження, КТ. Дані дослідження дозволяють констатувати розширення тіні переднього середостіння, іноді наявність в ньому газу з рівнем рідини. Параклінічні дані: лабораторна діагностика, а саме: у клінічному аналізі крові виявляють високий лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

В. Хірургічне лікування: промивання середостіння через дренажі розчинами антисептиків під тиском 10-40см.вод.ст. р-н фурациліну 1:5000 або хлоргексидин 0,05%. Об’єм р-ну залежить від поширеності процесу. Фізіопроцедури: УВЧ, електрофорез, магнітотерапія. Подальша тактика лікування: постільний режим, дієта багата калоріями. Медикаментозне лікування: знеболення після операції промедол 2% 1 мл. в/м або аналгін 50% 2мл в/м з димедролом. Інфузійна терапія р-н електролітів. Антибактеріальна терапія Цефепім 1г 2р/д в/в протягом 7 днів.

№ 26 Білет 3

Клінічна задача. Під час вибуху міни військовий отримав удар твердим предметом по голові. Короткочасно втрачав свідомість. Поранений загальмований, в`ялий. Скарги на сильний головний біль, нудоту. Пульс 60 ударів за хв., напружений. У лобно-тім`яній ділянці справа значний підшкірний крововилив, садна. Анізокорія, права зіниця розширена. Сухожилкові рефлекси знижені зліва.

А) Сформулюйте попередній діагноз.

Б) Надайте першу допомогу на полі бою.

В) Як будете евакуювати хворого з поля бою?

А) Черепно-мозкова травма, гематома лобно-тімяної ділянки.

Б)

1)переконатися у відсутності небезпеки;

2) зафіксувати шийний відділ хребта (шийний комірець, м’яка шина, фіксація руками);

3) провести огляд постраждалого, визначити наявність свідомості, дихання;

4) викликати бригаду екстреної (швидкої) медичної допомоги;

5) якщо у постраждалого відсутнє дихання, розпочати проведення серцево-легеневої реанімації;

6) накласти пов’язки на рани;

7) вкрити постраждалого термопокривалом/ковдрою;

8)забезпечити постійний нагляд за постраждалим до прибуття бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги;

9) підтримувати основні життєві функції до прибуття медичної допомоги.

10)за наявності небезпеки евакуювати постраждалого на довгій транспортувальній дошці.

В)При підозрі на травму хребта, особливо шийного відділу, при пальпації необхідно обережно пропустити руку під задню поверхню шиї або обережно за допомогою асистента перевернути постраждалого на бік, підтримуючи голову. Необхідно провести детальний огляд і пальпацію шиї пацієнта для виявлення саден, забоїв, набряку, болючості і т.п. Необхідно звернути увагу на наявність крепітації при деформації по лінії остистих відростків і на рихлість тканин та збільшення проміжків між остистими 13 відростками (пальпаторно може виникнути відчуття провалювання між відростками). Ці ознаки можуть свідчити про нестабільний перелом шийного відділу хребта. В такому випадку необхідно негайно накласти тимчасовий жорсткий шийний комір, без якого не можна проводити транспортування пацієнта. При необхідності забезпечити прохідність дихальних шляхів, респіраторну та гемодинамічну підтримку.

№ 27

1. Клінічна задача. У лікарню доставлено потерпілого 18 р., який при падінні з велосипеда вдарився животом об руль. Відчуває біль у верхній половині живота зліва, головокружіння, загальну слабкість, шум у вухах. Об`єктивно: хворий лежить на лівому боці з підтягнутими до живота ногами, блідий, пульс слабкого наповнення, ЧСС 106, АТ – 105/65 мм рт.ст. Живіт не збільшений, визначається незначна ригідність м`язів у лівому підребер`ї. Перкуторно: позитивні симптоми Де-Кервена, Галанса. Симптоми подразнення очеревини слабо виражені, позитивний симптом Хедрі зліва. Клінічний аналіз крові: Нв – 80 г/л, ер. – 2,5х10 ¹²/л, Л. – 7,0х10 ⁹/л.

А) Сформулюйте попередній діагноз?

Б) Який план обстеження потерпілого та лікувальна тактика.

А)Травма селезінки :Розрив селезінки

Ускладнення - абдомінальна кровотеча

Б)ОГЛЯД-характерним є вимушене положення у ліжку на лівому боці з піджатими до живота ногами. При зміні положення тіла посилюються болі в животі, симптом “ванька-встанька”.

ЗАК - лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом формули вліво

При ОГК та черевної порожнини відмічають високе розташування лівого купола діафрагми, з обмеженням його рухомості під час дихання, гомогенне затемнення в місті селезінки за рахунок крововиливу та згустків, затемнення по ходу лівого латерального каналу до клубової ділянки та зміщення повітряного міхура шлунку медіально або донизу.

УЗД.

Лікування.

Лікування. Основна мета це зупинка кровотечі.

часткова або повну екстракцію органу(спленектомія) або усунення розриву без застосування хірургічних методик.

Безопераційне лікування передбачає:переливання крові та її компонентів. Але це не зовсім ефективно. Операція буває двох видів – лапароскопічна і відкрита.Зазвичай проводиться геміспленектомія.

№ 28

1. Клінічна задача. Чоловік упав з висоти двоповерхового будинку. Скаржиться на постійний кашель, задишку, біль у грудній клітці справа, запаморочення, загальну слабкість. При огляді: шкірні покриви бліді, дихання поверхневе 24 д.р. за хв., пульс 100 ударів за хвилину, АТ – 110/60 мм.рт.ст. На рентгенограмі виявлено інтенсивне гомогенне затемнення з косим верхнім рівнем нижче кута правої лопатки. Реберно-діафрагмальний синус справа не візуалізується. Легеневий малюнок вище лінії Дамуазо збережений.

А) Установіть попередній діагноз.

Б) Які діагностично-лікувальні маніпуляції потрібно виконати?

А. Гемоторакс, односторонній, середній, посттравматичний

Б. 1. Загальний аналіз крові ( зниження Hb, еритроцитів);

2. Визначити ступінь крововтрати;

3. Пункція плевральної порожнини : у другому міжребер’ї по середньоключичній лінії( в положенні хворого сидячи) або в четвертому- п’ятому міжребер’ї по середній пахвовій лінії ( в положенні хворого лежачи на здоровому боці з відведеною за голову рукою) або при гемотораксі в восьмому - дев’ятому міжребер’ї по задній аксілярній лінії у положенні хворого сидячи з нахиленою вперед головою і піднятою рукою на боці пункції - виявляємо кров.

4. Проба Петрова та Ефандієва - диф. стерильного і інфікованого гематорокса;

5. Проба Рувілуа - Грегуара: згортання отриманої крові в пробірці свідчить про тривалу кровотечу, відсутність коагуляції - припинення;

6. УЗД плевральної порожнини ( наявність тромбоцитарних згустків, що представляють собою середнє- або гіпоехогенні ділянки невизначенною форми, з нерівними, нечіткими контурами місцями які зливаються між собою);

7. Рентгенографія ребер : виявити перелом ребер;

8. КТ грудної клітини;

9. Діагностична торакоскопія;

10. Лікування: перша допомога на догоспітальному етапі: анальгезія при вираженому больовому синдромі аналгін 50% 2 мл, по 2 мл в/м ; киснева терапія ( через маску); при АТ < 100 мм.рт.ст. - інфузія гемостатичними та замісна терапія: 1% розчин хлористого кальція 200,0 мл або 5% розчин епсилон-амінокапронової кислоти 150,0-200,0 мл або етамзилат 1,0-2,0 мл; кровозамісники гемодинамічної дії реополіглюкін 200,0 мл в/в крапельно.

Перша лікарська допомога в стаціонарі: при малому гемотораксі - плевральна пункція в VI - VII міжребер’ї по задній аксілярній лінії з проведенням проби Рувілуа - Грегуара та видалення крові. Виявлення при пункції більше 150 мл крові і повторне її накопичення є показанням до дренування плевральної порожнини по Бюлау, яке дозволяє активно розправити легеню за допомогою аспіраційної системи, видалити кров з плевральної порожнини. При тотальному, великому та середньому гемотораксі : торакотомія для ліквідації джерела кровотечі.

№ 29

1. Клінічна задача. Пацієнт 23 р. перебуває у торакальному відділенні після операції з приводу травми грудної клітки зліва. Скаржиться на задишку, тяжкість у лівій половині грудної клітки, посилене серцебиття, помірну загальну слабкість. Зі слів хворого стан погіршився на 5 добу після операції, коли був видалений дренаж з плевральної порожнини. Частота дихання 26 р. за хв., АТ – 100/60 мм.рт.ст. Аускультативно дихання зліва нижче кута лопатки не прослуховується, тут же вкорочений перкуторний звук. На рентгенограмі у фронтальній проекції виявлено затемнення нижче лопатки. Під час плевральної пунції отримано рідину молочно-білого кольору, дещо маслянистої консистенції. При дослідженні рідини: лімфоцити 80-90 в п./з.; еозинофіли на все п./з.; визначаються жирові краплі; відносна щільність рідини – 1030; білок – 28,4 г/л.

А) Сформулюйте попередній діагноз.

Б) Які діагностично-лікувальні маніпуляції потрібно виконати? Обгрунтуйте їх.

А. Хілоторакс, травматичний

Б. 1. КТ: виключення пухлинної етіології;

2. УЗД плевральної порожнини : наявність вільної рідини у відповідній плевральній порожнині;

3. Пункція плевральної порожнини:у другому міжребер’ї по середньоключичній лінії( в положенні хворого сидячи) або в четвертому- п’ятому міжребер’ї по середній пахвовій лінії ( в положенні хворого лежачи на здоровому боці з відведеною за голову рукою) або при гемотораксі в восьмому - дев’ятому міжребер’ї по задній аксілярній лінії у положенні хворого сидячи з нахиленою вперед головою і піднятою рукою на боці пункції - отримуємо характерну хілоїдну рідину, при відстоюванні розділяють на більш густий і більш рідкий;

4. Лімфографія : встановлення рівня пошкодження протоки;

5. Загальний аналіз рідини з плевральної порожнини : хілоїдний випіт 4-9% з білків, 6% з жирів;

6. БАК: прогресуюча гіполіпопротеїнемія;

7. Лікування: 1. Пункція і дренування плевральної порожнини ( за Бюлау) ; 2. Парентеральний прийом їжі; 3. Хірургічне ( при неефективності лікування) : торакотомія: перев’язка протоки вище ( проксимальний кінець) і нижче (дистальний кінець) місця відтоку лімфи; плевральноперитонеальне шунтування; плевроектомія;

№ 30

1. Клінічна задача. До приймального відділення доставлено чоловіка 55 років зі скаргами на посилення кашлю, відчуття болю у грудній клітці. Пацієнт збуджений, наляканий, блідий, худий та виснажений. З рота виділяється рожево-червона піниста кров синхронно з кашльовими поштовхами. Надключичні лімфатичні вузли збільшені. У легенях вислуховуються численні різнокаліберні вологі хрипи. ЧДР 28 за хв.. Пульс 100 уд. за хв., АТ – 100/60 мм.рт.ст. В анамнезі рак легень.

А) Установіть діагноз

Б) Які додаткові обстеження допоможуть уточнити діагноз?

В) Визначте лікувальну тактику.

А)Термінальна стадія раку легень(розпад пухлини)

Б)Рентгенографія легень,Бронхоскопія.Біопсія лімфовузлів.Медіастиноскопія та торакоскопія.Ангіопульмонографія.Термографія легень.КТ ОГК.Цитологічне дослідження мокротиння для виявлення атипових клітин.

В)Паліативна допомога спрямована на боротьбу з больовим синдромом(наркотичні анальгетики налбуфін в/в доза в залежності наскільки курірує біль),з анорексією(препарати що стимулюють апетит-настій трав полину,м’яти ).Боротьба з кандидомукозним ураженням слизових(протигрибковий антибіотик ністатин 1000000 ОД на добу)

№ 31

1. Клінічна задача. У хворого Б., 37 р., який знаходиться на лікуванні в терапевтичному відділенні з приводу пневмонії, раптово з`явилися лихоманка, задишка, біль у лівій половині грудної клітки, різко виражений акроціаноз. Температура тіла 39⁰ С., АТ – 90/50 мм.рт.ст., пульс 130 уд за хв.. Над лівою половиною грудної клітки дихання не прослуховується. При рентгеноскопії зліва раніше визначалося затемнення з нечіткими контурами у нижній долі. На сьогоднішній день визначається рівень рідини до V ребра, частковий колапс лівої легені та зміщення органів середостіння вправо. При аускультації легень справа дихання бронхіальне, посиленої інтенсивності.