Материал: Ответы на задачу (2)

В) Медикаментозна терапія включає:

- антибіотики цефтріаксон по 1,0 2р\д - внутрішньом'язово ;

- НПЗП - моваліс перорально 1 таблетка 1 р/д.

-дезінтоксикаційна терапія - сорбілакт 200-400 мл. 2р\д внутрішьовенно крапельно;

-іммунокорегуюча терапія (левамізол / декаріс по 0,15 на добу 3 дні з перервами по 14 днів, протягом 4-6 місяців);

-прямі антикоагулянти - гепарин підшкірно по 5000 МО кожні 6-8 годин;

-препарат, що покращує евакуаторну функцію легенів - лазолван по 1 таб. 2р\д .

У другому періоді застосовують метод «постурального дренажу» («дренажу положенням»), метод мікротрахеостомію для регулярного введення антибіотика, протеолітичного ферменту і бронхолітика, лікувальну бронхоскопію, метод лікувального дренування порожнини периферичного абсцесу за методом Сельдингера або через мікротрахеостому

№ 14

1. Клінічна задача. Хворий Н.,37 р., отримав травму у дорожньо-транспортній пригоді півгодини тому. У свідомості, збуджений. Шкіра обличчя та шиї бліда з цианотичним відтінком. Ліва половина грудної клітки відстає в акті дихання. Пальпаторно у ділянці грудної клітки зліва в проєкції середньої-аксілярної лінії – підшкірна емфізема. Дихання 30/хв. При перкусії – коробковий звук, при аускультації – відсутність дихальних шумів зліва. АТ – 110/80 мм.рт.ст., пульс 88 уд. за хв. Ретгенологічне дослідження – виявлено колабування легені на 1/3 об`єму.

А) Установіть та обгрунтуйте попередній діагноз

Б) Які діагностично-лікувальні маніпуляції потрібно виконати?

А) Напружений пневмоторакс лівої легені. Основним підтвердженням діагнозу є дані ОГК:виявлено колабування легені на 1/3 об`єму і звісно дані об’єктивного дослідження, анамнеза в сукупності дали підставу постивити саме цей діагноз.

Б) Діагностично- лікувальні маніпуляції :

При рентгенографії легень на стороні пневмотораксу визначається зона просвітлення, позбавлена легеневого малюнка на периферії і відокремлена чіткою межею від спавшої легені; зміщення органів середостіння в здорову сторону, а купола діафрагми донизу.

Консервативне лікування застосовують у хворих із частковим пневмотораксом. При цьому в ІІ міжребер’ї по l. medioclavicularis проводять пункцію плевральної порожнини з аспірацією повітря. Перед проведенням пункції виконується знеболення 0,5 % рн новокаїну; пункція проводиться голкою з тупим кінцем .Вміст плевральної порожнини відсмоктують звичайним шприцом, шприцом Жане або різними спеціальними відсмоктувальними апаратами.Шприц або відсмоктуючий апарат з’єднують з голкою (троакаром), введеної в плевральну порожнину, за допомогою крана або гумової трубки. Евакуація великої кількості повітря або рідини з плевральної порожнини повинна проводитися повільно, щоб не викликати швидкого зміщення середостіння.

Коли ефект відсутній, а також при субтотальному, тотальному та напруженому пневмотораксі, необхідне дренування плевральної порожнини з активною аспірацією повітря.

Оперативне втручання потрібне, коли відсутній ефект від активної аспірації (при недорозправленні легені), рецидивному перебігу процесу, наявності великих субплевральних бул і ригідному пневмотораксі. Об’єм операції залежить від поширення процесу: ліквідація альвеолярної нориці, сегментарна резекція легень або лобектомія.

№ 15

1. Клінічна задача. Хворий А., 48 р., протягом 3 тижнів знаходився на лікуванні в торакальному відділенні з приводу гострого абсцесу легені периферійної локалізації. Стан раптово погіршився: виник інтенсивний біль в грудній клітці, задуха. Частота дихання 27 за 1 хв.

А) Установіть попередній діагноз.

Б) Які додаткові методи дослідження потрібно призначити, з якою метою?

В) Визначте лікувальну тактику.

А) Попередній діагноз: гострий абсцес легені, прорив абсцесу.

Б) Діагностика:

1.Загальний аналіз крові - помірна анемія, лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, збільшення ШОЕ.

2.Біохімічний аналіз крові - зниження загального білка, диспротеїнемія.

3.Дослідження мокротиння - при огляді мокротиння ділиться на 3 шари: нижній - гній, середній - жовтувата рідина, верхній - пінистий. Проводиться також для виявлення збудника і визначення чутливості до антибіотиків.

4.Рентгенографія ОГК: при дренуванні у бронх визначається одна або декілька порожнин деструкції з горизонтальним рівнем рідини, перифокальною запальною інфільтрацією легеневої тканини навколо порожнини.

5.При томографії діагностуються легеневі секвестри.

6.При фібробронхоскопії - в фазі дренування абсцесу через бронх визначаються явища гнійного трахеобронхіту, можливо визначення локалізації абсцесу по гирлу дренуючого бронха.

В) Лікувальна тактика:

Медикаментозна терапія включає:

- антибіотики цефтріаксон по 1,0 2р\д - внутрішньом'язово ;

- НПЗП - моваліс перорально 1 таблетка 1 р/д.

-дезінтоксикаційна терапія - сорбілакт 200-400 мл. 2р\д внутрішьовенно крапельно;

-іммунокорегуюча терапія (левамізол / декаріс по 0,15 на добу 3 дні з перервами по 14 днів, протягом 4-6 місяців);

-прямі антикоагулянти - гепарин підшкірно по 5000 МО кожні 6-8 годин;

-препарат, що покращує евакуаторну функцію легенів - лазолван по 1 таб. 2р\д .

Останнім часом у зв'язку зі стійкістю мікрофлори до антибіотиків і розвитком дисбактеріозу деякі автори рекомендують проводити лікування антибіотиками спільно з димексидом (суміш 15-20 мл 20% димексиду і 200000-300000 ОД антибіотиків) вводять в трахею і бронхи з інтервалами 4-5 днів при бронхоскопічной санації.

У другому періоді для поліпшення дренування порожнини абсцесу і підвищення ефективності антибіотикотерапії застосовують метод «постурального дренажу» («дренажу положенням»), метод мікротрахеостомію для регулярного введення антибіотика, протеолітичного ферменту і бронхолітика, лікувальну бронхоскопію, метод лікувального дренування порожнини периферичного абсцесу за методом Сельдингера або через мікротрахеостому.

№ 16 Білет7

1. Клінічна задача. Із залізничної станції доставлено потерпілого 24 років, який був затиснутий між вагонами. Скарги на сильний кашель, біль у грудях . При огляді: верхня частина грудної клітки спереду, шия та обличчя роздуті, наявний симптом крепітації – підшкірна емфізема. Пальпація ділянки грудини і ребер болюча. Перкуторно в ділянці межистіння та над правою легенею – тимпаніт, легеневий звук не визначається. Клінічний аналіз крові: Нв – 135 г/л, ер. – 4,9х10 ¹²/л, Л. – 5,7х10 ⁹/л.

А) Установіть діагноз.

Б) Які додаткові методи обстеження потрібно провести для уточнення діагнозу? Обґрунтуйте їх.

А) Посттравматичний клапанний пневмоторакс правої легені.

Б) Діагностика: Візуалізаційні дослідження

1) РГ грудної клітки показує зміщення легені від стінки грудної клітки

2) КТ грудної клітки є придатною для диференційної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли, підтвердження пневмотораксу у випадках, коли оцінку РГ у задньо-передній проекції утруднює підшкірна емфізема, та для визначення місцезнаходження дренажу у грудній клітці;

3) УЗД підтвердження руху листків плеври відповідно до дихальних рухів та наявності симптому «хвоста комети»

5) Пульсоксиметрія та газометрія артеріальної крові: зменшення SpO2 і гіпоксемія (особливо при напруженому та великому пневмотораксі), інколи виникає гіперкапнія та дихальний ацидоз (особливо при вторинному пневмотораксі).

6) Діагностична пункція плевральної порожнину.

№ 17 Білет2

1. Клінічна задача. Рядовий Н., у бою отримав сліпе осколкове поранення стегна по передній поверхні середньої третини. Виникла інтенсивна кровотеча: шкірні покриви бліді, холодні на дотик, АТ – 70/40 мм рт.ст. Пульс 136 уд. за хв.., дихання 34 д.р. за 1 хв..

А) Установіть діагноз.

Б) Надайте першу допомогу на полі бою.

В) У чому полягає медична допомога в медико-санітарному батальйоні?

А) Осколкове поранення стегна. Постгеморагічний гіповолемічний шок

Б) 1)Важливо перш за все потурбуватися про особисту безпеку. при відсутності свідомості рекомендовано положення потерпілого на боці чи животі (попередження аспірації чи западіння язика).

2)Накладається джгут якомога ближче до місця приєднання кінцівки до тулуба.

3) евакуація хворого з "червоної" зони в "жовту" проводиться за можливості, окрім пораненого в умовах бойових дій слід забирати з поля боя його оснащення та зброю

В) 1. Проведення інфузійної терапії. Внутрішньовенно струйно інфузія : ізотонічний розчин натрій хлориду 400-800мл.,розчин глюкози 10%-250-400мл.

Для підвищення АТ - вв. крап. допамін зі швидкістю 2-10 мкг/кг/хв. під контролем частоти серцевих скорочень та АТ,

2. Знеболення(тяжкі випадки). 1-2 мл декскетопрофену, 1 мл 0,005% розчину фентанілу, 1 мл 2% р-ну морфін в/в, в/м.

3. Судоми – діазепам 2-4 мл 0,5% р-ну в/в.

4. Первинна хірургічна обробка рани.

№ 18 Білет 10

1. Клінічна задача. У приймальне відділення лікарні через 45 хв після травми (був притиснутий до стіни автомобілем) доставлено потерпілого М., 45 р.. Скарги на сильний біль у грудях, особливо при кашлі, задишку, загальну слабкість, головокружіння. При огляді: шкіра бліда, дихання поверхневе, оскільки глибоко вдихнути через біль не може. Пальпаторно: по передній аксилярній лінії на рівні V-VII ребер зліва визначається різка болючість і симптом крепітації – підшкірна емфізема. При перкусії – над лівою половиною грудної клітки тимпаніт, в нижніх відділах – притуплення звуку. Клінічний аналіз крові: Нв – 100г/л, ер. – 3,0х10 ¹²/л, Л. – 6,0х10 ⁹/л.

А) Який попередній діагноз?

А) Закритий післятравматичний гемопневмоторакс зліва , ускладнений обмеженою підшкірною емфіземою.

Б) Які додаткові методи обстеження необхідні для уточнення діагнозу? Обгрунтуйте їх.

На рентгенограмі – колапс легені, наявність рідини (крові), повітря в плевральній порожнині.

КТ грудної клітки є придатною для диференційної діагностики пневмотораксу та емфізематозної булли, підтвердження пневмотораксу у випадках, коли оцінку РГ у задньо-передній проекції утруднює підшкірна емфізема.

УЗД — підтвердження руху листків плеври відповідно до дихальних рухів та наявності симптому «хвоста комети» (артефакт, який виникає на межі правильно прилягаючих листків плеври), дозволяє виключити пневмоторакс. Також можна відстежити кількість рідини в плевральній порожнині.

Кінцевий діагноз встановлюється за допомогою плевральної пункції, під час якої одержують кров або повітря. Після одержання крові з плевральної порожнини виконуються проби Рувілуа–Грегуара, М.П. Петрова і Ф.А. Ефендієва.

В) Якою повинна бути лікувальна тактика?

Дренування плевральної порожнини через міжреберний проміжок: дренаж, введений у плевральну порожнину, під’єднайте до трьохампульного набору і залишіть до повного розправлення легені або припинення проходження повітря через дренаж. Якщо, незважаючи на дренування, легеня не розправляється, застосуйте активну аспірацію.

Хірургічне лікування:

плевродез (найчастіше тальком, спричиняє облітерацію плевральної порожнини), найкраще відеоторакоскопічним методом; плевректомія — повне видалення парієтальної плеври, що спричиняє тривалу облітерацію плевральної порожнини та майже повністю попереджує рецидив пневмотораксу.

1. Антибактеріальні засоби широкого спектру дії, з урахуванням чутливості місцевої мікрофлори : Ванкоміцин 1 г в/в; Цефазолін 2 г в/в.

2. Гемостатичні засоби: Кислота транексамова 1 г (2 ампули по 5 мл) 2-3 рази на добу, внутрішньовенно повільно (швидкість введення – 1 мл/хв)

3. Для знеболення: Кетамін 2-6 мг/кг маси тіла на годину ,500 мг Кетаміну додати до 500 мл 0,9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози , Лідокаїн, Морфін.

4. Кровозамінники та перфузійні розчини: Натрію хлорид + Калію хлорид + Кальцію хлорид + Натрію лактат (розчин Рінгера лактат) 1 л на добу; максимальна доза залежить від стану водно-електролітного балансу, серцево-судинної системи та нирок.Швидкість інфузії - 60-80 крапель/хвилину або струминно.

5. Протиблювотні засоби: Ондансетрон 8–32 мг в/в повільно .

№ 19 Білет 12

1. Клінічна задача. Хвора 29 років скаржиться на виражену дисфагію (проходить лише вода), загальну слабкість, схуднення, підвищену салівацію. Рік тому з метою суїциду випила оцтову есенцію. Допомога надана вчасно дома, потім у стаціонарі. З лікарні виписана через 1 місяць у задовільному стані, їжа проходила вільно. Через 3 місяці після виписки виникла дисфагія, яка постійно посилюється. Схудла на 11 кілограмів.

А) Ваш попередній діагноз?

Б) З якими захворюваннями слід проводити диференційний діагноз?

В) Які додаткові методи обстеження слід виконати? Обгрунтуйте їх.

Г) Визначте лікувальну тактику.

А) Стриктура стравоходу

Б)Диференційна діагностика стрик­тури стравоходу:

- з пухлиною стравоходу;

- з ахалазією кардії.

В)Iнструментальна діагностика:

а) рентгеноконтрастне до­слід­­жен­ня стравоходу (ви­зна­­чається рівень, вираз­ність і дов­жина стриктури)

б) ендоскопічне дослідження стравоходу з виконанням біопсії в ділянці стриктури.

Г)Лікувальна тактика при стриктурах стравоходу:

А) Бужування стриктури:

- наосліп через рот;

- рентгенконтрастними бужами по провіднику;

- при наявності гастростоми - "бужування без кінця" по провіднику.

Б) Хірургічне лікування:

- при сегментарних стриктурах - пластика стриктури;

- при протяжних стриктурах - видалення стравоходу і його пластика тонкою або товстою кишкою.

№ 20 Білет 13

1. Клінічна задача. Хвора 58 р. протягом 2-х років скаржиться на біль у ділянці мечоподібного відростка, нижньої третини грудини з іррадіацією в ліве плече та ліву руку, печію, зригування кислим шлунковим вмістом, кашель. Біль посилюється після прийому їжі, особливо у горизонтальному положенні та при піднятті важких предметів, нахилах тулуба вперед. Під час профілактичного огляду виявлена анемія.

А) Сформулюйте попередній діагноз.

Б) Які додаткові методи обстеження необхідно виконати? Обгрунтуйте їх.

В) Визначте тактику лікування.

А) Діафрагмальна Грижа

Б)Діагностична програма:

1.Рентгенографія органів грудної порожнини в 2 проекціях,

при застосуванні сульфату барію у вертикальному та горизонтальному положенні(на фоні тіні серця спостерігається просвітлення і горизонтальний рівень рідини , газовий пузир з горизонтальним рівнем рідини у боковій проекції, з контрастом спостерігається частина шлунка з типовими складками слизової оболонки , розташовану над діафрагмою ).

В положенні Тренделенбурга з дозованою компресією відстежується недостатність кардії.

2.ФЕГДС - стравохідно-шлункове з’єднання вище діафрагми , недостатнысть замикання кардії,затікання шлункового вмісту в стравохід .

В) Хірургічне лікування має на меті з одного боку - усунення недостатності кардії, з іншого – усунення власне грижі, низведення та фіксування шлунка в черевній порожнині.

Лікування ковзних гриж СОД передбачає консервативний підхід: зміна способу життя ,регулювання дієти, режиму і способу харчування, звичок, одягу, поведінки, сну, режиму праці, які б попереджали навіть епізодичне підвищення внутрішньо шлункового і внутрішньо-черевного тиску.

Медекаментозно:

1. Н2- гістаміноблокатори (ранітидін 150 мг/д)

2. ІПП (омепразол 40 мг/д),

3. Антациди і сорбенти(натрію бікарбонат, кальцію бікарбонат, окис магнію, гідрат окислу алюмінію, гідрат окисі магнію і трисилікат магнію)

4. При вираженому больовому синдромі призначають метацин, папаверин, но-шпу (по 2 мл 2% розчину в/м 2-3 р/д).

5. При різко вираженому езофагіті і пептичній виразці стравоходу за 1-1,5 години до їди можна призначити всередину 1 столову ложку рослинної олії або 30-40 гр. вершкового масла.

6. Безпосередньо перед їжею призначаються місцево анестезуючі препарати – новокаїн (0,5 % розчин по 15-20 мл 3-4 рази в день)

7. При анемії призначаються препарати заліза (сорбіфер-дурулес по 1 табл 2 р/д, вітамін В12, фолієва кислота по 1 табл 3р/д

8. В післяопераційному періоді призначають знеболюючі: Дексалгін (декскетопрофен трометамол) 50 мг в 2 мл в/м 2-3 р/д, Інфузійна терапія післяопераційна:

Глюкоза розчин 5% 200-400 мл в/в 2 рази на день,

Натрію хлорид розчин 0,9% 200-400 мл в/в 1-2 рази на день,

Рінгера лактат р-н 200-400 мл в/в 1 р/д.

№ 21 Білет4

1. Клінічна задача. Поранений осколком у грудну клітку. Накладено пов`язку. Загальний стан важкий. Дихання утруднене, задуха, кровохаркання. Шкірні покриви бліді. Пульс 100 уд. за 1 хв. На рівні IV ребра по боковій поверхні правої половини грудної клітки є рана розміром 3х2 см, в яку під час вдиху засмоктується повітря. При кашлі з-під пов`язки виділяється піниста кров.

А) Установити діагноз.

Б) Надайте першу долікарську і лікарську допомогу.

В) У чому полягає допомога на полковому медичному пункті (МПП).

А) Осколкове вогнепальне поранення грудної клітки. Правобічний відкритий пневмогемоторакс, ушкодження правої легені.

Б) Перша долікарська допомога:

- Контроль і виправлення асептичних і оклюзійних пов'язок;

- всередину 0,2 доксицикліну гідрохлориду і для профілактики ранової інфекції - в/в сульфален 0,2.

- Знеболення: в/в 1,0-2% розчин промедолу.

- Корекція СС розладів: в/м 1,0-2% розчин кофеїну-бензонату натрію, 2,0 кордіаміну і 1,0-5% розчин ефедрину гідрохлориду.

Перша лікарська допомога:

- в/м 2,0-2% розчину промедолу.

-Заміна пов'язок на багатошарові марлево-бальзамічні пов'язки за Банайтісом. Використати великі стерильні серветки, перші прошарки яких просочують індиферентними мазями. Зафіксувати до грудей турами бинта і зміцнити лейкопластирем.

- Провести штучну вентиляцію легень.

- в/м 1,0 Цефтріаксону кожні 12 годин протягом 7 днів і 0,5 правцевого анатоксину п/ш.

- Протишокові заходи: фізіологічний розчин 400 мл, розчин Рінгера 400 мл і 400 мл реосорбілакту. В/в 2,0-2% розчину промедолу, 2,0-2% розчину кофеїну, 4,0 кордіаміну, 60 мл - 40 % глюкози, 10 мл-10% розчину хлористого кальцію.

В) Допомога на полковому медичному пункті полягає:

- в прийомі та медичному сортуванні потерпілих, а також зосередження потерпілих, які підлягають евакуації на наступні ЕМЕ.

- в проведенні санітарної обробки потерпілого, дезінфекція, дезактивація та дегазація обмундирування та знаряддя.