Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
определение уровня ХС – ЛПВП, ХС – ЛПНП, триглицеридов для оценки гиперлипидемии как компонента метаболического синдрома;
определение глюкозурии; проведение суточного мониторирования АД для оценки стабильности повышения АД;
проведение ЭКГ и эхо-КГ (для оценки толщины стенок миокарда, диастолической и систолической функции);
консультация врача-офтальмолога и проведение офтальмоскопии для оценки наличия гипертонической офтальмопатии.
4.Артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2 типа, дислипидемия, стеатогепатоз, театогепатит, нарушения полового развития, желчнокаменная болезнь, остеоартроз.
5.Диета с ограничением калорийности за счѐт легкоусвояемых углеводов и жиров, питание по принципу «хлебных единиц».
Режим физических нагрузок (ежедневные, умеренные, в течение 1-1,5 часов).
Учитывая высокий уровень гликированного гемоглобина (>7,0%), необходима инсулинотерапия.
Гипотензивная терапия с использованием ингибиторов АПФ или тиазидных диуретиков.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 240 [K003205]
1.Острый пиелонефрит, активная стадия, функция почек сохранена.
2.Диагноз обосновывается следующими клинико-лабораторными данными: интоксикационный, дизурический, болевой синдромы. Для острого пиелонефрита не характерны отѐчный и гипертензионный синдромы. Типичные воспалительные изменения
вкрови, диспротеинемия с увеличением α2 фракции глобулинов, незначительная протеинурия и лейкоцитурия в анализе мочи.
Учитывая длительность заболевания менее 6 месяцев, диагностирован острый пиелонефрит. Представленные показатели азотистого, электролитного обменов свидетельствуют о сохранной функции почек.
3. Рекомендовано: определение СРБ в крови для оценки степени активности процесса;
посев мочи для установления этиологического фактора и определения антибиотикочувствительности;
проба Нечипоренко для количественной оценки лейкоцитурии; уроцитограмма для подтверждения нейтрофильного характера лейкоцитурии;
УЗИ почек для оценки структурных нарушений в почках;
231
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
проба Зимницкого для оценки канальцевых функций;
при стихании активности процесса – рентгеноурологическое обследование для исключения вторичного пиелонефрита.
4.Инфекция мочевыводящих путей. Острый гломерулонефрит.
5.Госпитализация в детское нефрологическое отделение.
Режим постельный до купирования экстраренальных симптомов. Диета №5 по Певзнеру.
Принудительный ритм мочеиспускания каждые 2-3 часа для профилактики нарушений уродинамики.
Антибактериальная терапия, учитывая микробно-воспалительный характер процесса.
Жаропонижающие препараты при гипертермии выше 38-38,5°С.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 241 [K003208]
1.Гемолитическая болезнь новорождѐнного, обусловленная конфликтом по Rhфактору, желтушная форма, тяжѐлая.
2.Диагноз «гемолитическая болезнь новорождѐнного» установлен на основании данных анамнеза (конфликт по Rh-фактору, прерывание первой беременности, бледность
ижелтуха при рождении);
клинических данных (анемический и желтушный синдромы, гепатоспленомегалия);
параклинических данных (гиперрегенераторная анемия, непрямая гипербилирубинемия).
3.Рекомендовано динамическое исследование уровня билирубина по фракциям, контроль почасового прироста билирубина, уровня гемоглобина и эритроцитов, проведение пробы Кумбса.
4.Наследственные гемолитические анемии, приобретѐнные гемолитические анемии (при внутриутробных инфекциях, ДВС-синдроме), фетальный гепатит.
5.Для предотвращения токсико-метаболического поражения ЦНС непрямым билирубином (билирубиновой энцефалопатии) – проведение операции заменного переливания крови.
Для снижения высоких концентраций непрямого билирубина - фототерапия.
Для связывания антиэритроцитарных антител – введение стандартных
232
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
иммуноглобулинов для внутривенного введения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 242 [K003209]
1.Респираторный дистресс синдром, ДН III. Диабетическая фетопатия. Недоношенность 29 недель.
2.Диагноз «респираторный дистресс синдром» установлен на основании данных анамнеза (гестационный возраст ребѐнка, сахарный диабет у матери, дыхательные нарушения в первый час жизни);
клинических данных (синдром дыхательной недостаточности, экспираторные шумы, данные перкуссии лѐгких и аускультативные изменения над лѐгкими);
параклинических данных (отсутствие воспалительных изменений в полном анализе крови, характерная рентгенологическая картина).
Диагноз «диабетическая фетопатия» установлен на основании данных анамнеза; клинических данных (макросомия); параклинических данных (гипогликемия).
3.Рекомендовано исследование кислотно-основного состояния, электролитного состава крови, уровня общего белка и альбумина, мочевины, креатинина в крови, контроль уровня сатурации.
4.Пневмония, транзиторное тахипноэ новорождѐнных, синдром аспирации мекония, пороки развития лѐгких, ВПС.
5.Создание оптимальных условий выхаживания и обеспечение полноценного
питания.
Респираторная терапия.
Заместительная терапия Сурфактантом.
Антибактериальная терапия.
Ликвидация метаболических нарушений.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 243 [K003210]
1.Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, стадия свежей язвы, фаза обострения, осложнѐнная стенозом, HP+. Рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
2.Диагноз выставлен на основании:
-жалоб (интенсивные ночные боли в эпигастральной области, рвоту с примесью желчи, возникающую на фоне болевого синдрома (приносит облегчение), отрыжку горьким, кислым; слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита, нерегулярный стул, 1 раз в 2-3 дня);
-истории развития заболевания (болен в течение пяти лет, обострение заболевания
233
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
чаще весной и осенью, у папы – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки);
-клинического обследования (состояние средней степени тяжести, мальчик астенического телосложения, при осмотре ротовой полости язык с гипертрофированными сосочками, обложен бело-жѐлтым налѐтом, живот болезненный в собственной эпигастральной области и пилородуоденальной зоне);
-лабораторных и инструментальных методов обследования (а/т к HP +, луковица 12-перстной кишки стенозирована до 0,5 см, практически всю заднюю стенку занимает хроническая язва 1,5×2,5 см).
3.Клинический минимум для дифференциального диагноза осложнений, биопсия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта, PH-метрия желудка (в ремиссию) для определения функционального состояния кислотопродукции.
4.Гастродуоденит, панкреатит, язвенная болезнь желудка.
5.Режим охранительный.
Стол № 1 по Певзнеру.
Купирование кислото-пептического фактора.
Повышение защитных свойств слизистой оболочки.
Эрадикационная терапия.
Нормализация моторных нарушений.
Воздействие на ЦНС.
Физиолечение.
Патогенез заболевания связан с нарушением равновесия между факторами агрессии и факторами защиты, в присутствии HP-инфекции и наличии психоэмоциональных перегрузок.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 244 [K003212]
1.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: рефлюкс-эзофагит III степени, неосложнѐнное течение, тяжѐлая степень тяжести.
2.Диагноз выставлен на основании: жалоб (болевой синдром в собственно эпигастральной и околопупочной областях, ноющего характера, возникающие после еды, диспепсический синдром в виде изжоги, отрыжки кислым и горьким, астеновегетативный синдром в виде слабости, утомляемости, головной боли), истории развития заболевания (мальчик болен в течение 3 лет, не обследован, у отца и матери – язвенная болезнь желудка, в питании употребляет газированные напитки, мальчик проживает в селе, помогает родителям на приусадебном хозяйстве), клинического обследования (состояние средней степени тяжести, язык обложен жѐлто-зелѐным налѐтом у корня, живот мягкий,
234
Методический центр аккредитации специалистов_Педиатрия_2018 г.
болезненный в собственной эпигастральной области, симптом Менделя (+), лабораторных и инструментальных методов обследования (ФГС: в пищеводе язвенный дефект 1,0×0,5 см, линейные эрозии, гиперемия абдоминального отдела пищевода).
3.Пациенту рекомендовано проведение суточного РН-мониторинга пищевода и РН-метрии желудка для оценки функционального состояния кислотопродукции, биопсия слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки для подтверждения морфологического варианта.
4.Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
5.Стол № 1.
Рекомендации по изменению стиля жизни (уменьшение действия провоцирующих факторов).
Препараты, купирующие кислото-пептический фактор (уменьшают закисление пищевода).
Нормализация моторной функции верхних отделов ЖКТ (нормализация двигательной функции пищевода и верхних отделов пищеварительного тракта).
Средства для лечения рефлюкс-эзофагита (механическое препятствие для кислотопептического фактора).
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА 245 [K003279]
1.Диагноз: «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза». НК-IIА.
2.Гемодинамический диагноз «врождѐнный порок сердца с обогащением малого круга кровообращения, без цианоза» установлен на основании жалоб на появляющуюся одышку, при кормлении делает паузы, вдохи, становится беспокойным, отстаѐт в массе тела; объективных данных - бледность кожных покровов с небольшим периферическим акроцианозом, одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), кашель при перемене положения ребѐнка, верхушечный толчок смещѐн влево, вниз; сердечный толчок усилен, приподнимающийся, систолическое дрожание в 3- 4 межреберье слева, границы сердечной тупости расширены в обе стороны, больше влево, грубый продолжительный систолический шум в 3-4 межреберье слева, на верхушке сердца определяется мезодиастолический шум, усиление 2 тона на лѐгочной артерии. ЧСС
–150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из-под края рѐберной дуги).
Недостаточность кровообращения IIА стадии выставлена на основании жалоб на периодически появляющуюся одышку, объективных данных - одышка по типу тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры (ЧД – 54 в минуту), в лѐгких жесткое дыхание, хрипов нет, ЧСС – 150 в минуту, увеличение печени (+ 3 см из под края рѐберной дуги).
3. Пациенту рекомендовано: рентгенография грудной клетки для определения размеров и формы сердечной тени, состояние сосудистого кровотока в лѐгких; ЭКГ для оценки функции сердца, возможной гипертрофии отделов; ЭхоДКГ для определения
235