Целью наложения второго ряда швов является формирование влагалищной части шейки матки. С гемостатической
Рис. 25.6. Наложение двухрядных швов на разрыв шейки матки
целью первый шов накладывают на 0,5 см выше угла разрыва. При этом лигатуру проводят со стороны влагалищной поверхности шейки матки, захватывая оставшуюся половину всей ее толщины. Расстояние между швами также не должно превышать 0,7-1 см. При этом второй ряд швов нужно стараться наложить между первыми швами, а не над ними, обеспечивая тем самым более плотное соприкосновение раневых поверхностей и оптимальное кровоснабжение тканей, что также создает условия для хорошего заживления раны. Особое внимание необходимо уделять сопоставлению краев разрыва в области наружного зева. Как вести послеродовой период?
Ведение послеродового периода у таких родильниц бывает обычным, так как специального ухода за шейкой матки не требуется.
Какие осложнения могут возникать после зашивания разрыва шейки матки?
Некоторые разрывы могут оставаться незамеченными и незашитыми. В этих случаях они инфицируются, и образуется послеродовая язва, которая может явиться источником восходящей инфекции. При вторичном заживлении незаши-той шейки матки образуются грубые рубцы, приводящие к деформации шейки матки и образованию эктропиона. В дальнейшем происходит изъязвление эктропиона и развивается эндоцервицит.
В чем преимущества наложения отсроченных швов? Условия для заживления более благоприятны при наложении первично отсроченных швов: нет обильных кровяных выделений, шейка матки уже частично сформирована, что позволяет легче сопоставить края разрыва и благоприятствует более совершенному сращению.
Разрывы промежности и влагалища
Как часто встречаются разрывы промежности?
Разрывы промежности являются наиболее частым видом акушерского травматизма и встречаются в 7-15 % всех родов, причем у первородящих они наблюдаются в 2-3 раза чаще, чем у повторнородящих.
Каковы причины разрывов промежности?
Наиболее частыми причинами разрывов промежности являются следующие:
1) неправильное оказание акушерского пособия - преждевременное разгибание и прорезывание головки;
2) быстрые и стремительные роды;
3) крупный плод;
4) оперативное родоразрешенне (акушерские щипцы, вакуум-экстракция);
5) ригидность тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы, оставшиеся после предыдущих родов, а также высокая промежность;
6) анатомически узкий таз, особенно плоскорахитический, при котором происходит быстрое прорезывание головки, и инфантильный, при котором наблюдается узкий лонный угол;
7) прорезывание головки большим размером при разги-бательных предлежаниях: переднеголовном, лобном, лицевом.
Какие бывают разрывы промежности и как они происходят?
Разрывы промежности могут быть самопроизвольными и насильственными: К самопроизвольным относят такие разрывы, которые возникают независимо от внешних воздействий, а к насильственным относят разрывы, возникающие вследствие нерационального ведения родов (акушерская «агрессия») или в связи с родоразрешающими операциями.
Разрыв промежности может начинаться с задней или боковой стенок влагалища, но чаще начинается с задней спайки с последующим переходом на промежность и заднюю стенку влагалища.
Каковы симптомы угрозы разрыва промежности? Разрыву промежности предшествуют признаки, свидетельствующие об угрозе разрыва и выражающиеся в значительном выпячивании промежности, ее цианозе, отеке, а затем и побледнении. Появление этих признаков связано сначала со сдавлением вен и затруднением лимфатического и венозного оттока, а затем с ишемизацией тканей вследствие сдавления артерий. Кожа промежности становится блестящей, на ней появляются незначительные трещины, и происходит разрыв промежности.
Что необходимо сделать при появлении симптомов угрозы
разрыва промежности?
При появлении симптомов угрозы разрыва промежности производят или срединный разрез ее - перинеотомию, или боковой разрез (при низкой промежности) - эпизиотомию, так как ровные края резаной раны заживают лучше (см. гл. 24).
Могут ли быть изолированные разрывы влагалища?
Разрывы влагалища чаще всего являются продолжением разрывов промежности, но могут наблюдаться и изолированные разрывы влагалища. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены даже при незначительном кровотечении и обязательно зашиты. Иногда разрывы влагалища могут быть глубокими и проникать до околовлагалищной и даже околоматочной клетчатки. Зашивание таких разрывов технически трудно и требует хорошего знания анатомии. При таких глубоких разрывах могут образоваться гематомы, возможно их инфицирование.
Как классифицируют разрывы промежности по степеням?
Различают четыре степени разрыва промежности (рис. 25.7):
Рис. 25.7. Разрывы промежности I (а), II (б), IV (в) степени:
/ - передняя стенка влагалища; 2 - задняя стенка влагалища; 3 - верхний край
разрыва; 4 - задняя спайка; 5 - кожа промежности; 6 - слизистая оболочка прямой
кишки; 7- наружный сфинктер прямой кишки;
8 - задний проход
- разрыв I степени - нарушается целость только задней спайки;
- разрыв II степени - нарушается кожа промежности, стенки влагалища и мышцы тазового дна, кроме наружного сфинктера прямой кишки;
- разрыв III степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв наружного сфинктера прямой кишки;
- разрыв IV степени - кроме вышеперечисленных образований происходит разрыв передней стенки прямой кишки.
Редкой формой разрыва промежности является центральный разрыв ее. В этих случаях ни задняя спайка, ни наружный сфинктер прямой кишки не страдают, а рвутся ткани, лежащие между этими образованиями. В результате плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель.
Какие осложнения могут быть при разрывах промежности?
При разрывах промежности в большинстве случаев возникает умеренное кровотечение, но при III и IV степени разрыва и особенно при варикозном расширении вен кровотечение может быть профузным.
Кроме этого, разрывы промежности легко инфицируются и могут стать источником развития послеродовых септических заболеваний.
Технически неправильное восстановление целостности промежности способствует в дальнейшем развитию опущений и выпадений женских половых органов, а при III и IV степени разрыва может развиться недержание газов и кала или образоваться влагалищно-прямокишечный свищ.
В чем заключается лечение разрывов промежности и
в каких условиях оно проводится?
Лечение разрывов промежности заключается в восстановлении анатомических взаимоотношений тканей путем наложения швов.
Зашивание разрывов промежности производят после рождения последа и осмотра (а при необходимости и зашивания) шейки матки и стенок влагалища. Зашивание производят в условиях операционной при соблюдении всех правил асептики и антисептики. Подготовку операционного поля и рук хи-
рурга и ассистентов проводят по принятым в хирургии правилам.
При I и II степени разрыва зашивание проводят чаще под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией новокаином, при III и IV степени показано общее обезболивание.
Какова техника операций при разрывах промежности
I степени?
При разрыве I степени разрыв промежности обнажают. На верхний угол раны накладывают кетгутовый шов, концы нитей захватывают зажимом и оттягивают кверху. Накладывают зажимы на края раны в области перехода слизистой оболочки влагалища в кожу промежности.
Рану раскрывают, высушивают тампонами и осматривают. Размозженные участки краев раны иссекают.
Затем на расстоянии 1 см друг от друга накладывают отдельные кетгутовые швы на стенку влагалища, начиная с угла разрыва. Причем иглу необходимо проводить под всей раневой поверхностью, так как в противном случае будут оставаться пространства, где скапливается кровь, мешающая заживлению (рис. 25.8). Края кожной раны соединяют подкожным косметическим кетгутовым швом, в редких случаях - отдельными шелковыми швами. Линию швов обрабатывают йодом или йодонатом.
Рис. 25.8. Техника наложения швов: а - правильно наложенные швы; б - неправильно наложенные швы
Какова техника операции при разрыве промежности
II степени?
При разрыве промежности II степени сначала накладывают кетгутовый шов на верхний угол разрыва стенки влагалища. Затем несколькими отдельными швами (погружными, т. е. наложенными без захватывания слизистой оболочки) соединяют разорванные мышцы промежности (рис. 25.9). Далее зашивание производят так же, как и при разрыве I степени.
За рубежом используется методика послойного зашивания раны промежности путем наложения непрерывного кет-гутового шва. С этой целью используют хромированный кетгут на атравматичных иглах.
Зашивание раны промежности можно производить по методу Шуте (1959 г). Схема наложения шва по Шуте показана на рис. 25.10.
Зашивание производят нехромированным кетгутом. Швы накладывают сверху вниз на расстоянии 1 см друг от друга. Благодаря методике наложения швов по Шуте, в толще промежности не образуется узлов и все слои приходят в плотное соприкосновение. При наложении швов по Шуте узлы на промежности отпадают самостоятельно.
Рис. 25.9. Зашивание разрыва промежности II степени
Какова техника операции при разрыве промежности III степени?
Зашивание разрыва III степени является ответственной операцией, требующей точной ориентировки и высокой оперативной техники. Поэтому она должна производиться опытным хирургом. Сначала отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их. Далее рану промежности зашивают в том же порядке, что и при разрывах промежности II степени.
Какова техника операции при разрыве промежности IV степени?
Сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными синтетическими швами с захватыванием слизистого и мышечного слоев кишки и завязыванием лигатур в просвете кишки. Затем отыскивают концы разорвавшегося сфинктера прямой кишки и сшивают их кетгутом. Далее накладывают швы в том же порядке, что и при разрывах промежности II степени (рис. 25.11). Каковы особенности веденияпослеоперационного периода при разрывах промежности?
В послеоперационном периоде поверхность швов должна содержаться в чистоте, но область швов не обмывают, а осторожно обсушивают стерильными тампонами и обрабатывают крепким раствором калия перманганата или йодной настойкой. Туалет промежности производят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. Каковы особенности ведения послеоперационного периода при разрывахпромежности /-// степени? При разрывах промежности I-II степени, если не было стула, на 3-й день родильнице назначают слабительное. При отеке тканей промежности в области швов назначают пузырь со льдом или физиолечение (терапевтический лазер, ультразвук и др.).
Рис. 25.10. Техника наложения швов по Шуте
Каковы особенности ведения послеоперационного периода
при разрывах промежности III-IV степени?
При разрывах III-IV степени в течение первых дней родильница получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки), назначают антибактериальную терапию и вазелиновое мае ло. Слабительное дают на 6-й день пуэрперия, после чего снимают швы с кожи промежности.
Каковы причины образования гематом в послеродовом периоде?
Гематомы наружных половых органов и влагалища возникают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов. Под воздействием травмы происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной. Изливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного.
Рис. 25.11. Зашивание разрыва промежности IV степени:
а - наложение швов на стенку прямой кишки; б - наложение швов
на сфинктер прямой кишки; в - после восстановления целости
сфинктера прямой кишки, швы накладывают в том же порядке,
что и при разрыве II степени
Какова клиническая картина при гематомах?
Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока. Гематомы могут распространяться вверх на клетчатку малого таза.
Как распознают гематомы?
Распознают гематомы при осмотре наружных половых органов и влагалища, а также при влагалищном исследовании.
Какова тактика при гематомах наружных половых органов и
влагалища?
Небольшие непрогрессирующие гематомы чаще рассасываются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом - хирургическая остановка кровотечения, иногда нельзя избежать чревосечения.
Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью лигирования сосуда, удаления сгустков крови и ушивания раны. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано.
Что такое выворот матки?
Выворот матки возникает при неправильном ведении последового периода, вследствие слабости связочного аппарата матки. Выворот матки может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагностика не представляет трудностей.
Лечение выворота матки заключается в немедленной противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки под глубоким наркозом.
Растяжение и разрывы сочленений таза
Каковы причины травм сочленений таза?
У отдельных беременных имеет место чрезмерное размягчение сочленений таза (симфизит, симфизиопатия). При родах крупным или переношенным плодом, родоразрешающих
операциях размягченные сочленения начинают растягиваться, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0,5 см). При разрыве лонного сочленения может быть смещение лонных костей, повреждение мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В суставах образуются кровоизлияния, в последующем может быть воспалительный процесс.
Какова клиника и диагностика травм сочленений таза?
Клинически эти осложнения вызывают появление после родов болей в области лонного сочленения, крестца, копчика, которые усиливаются при разведении ног и ходьбе, нарушается походка. Могут появиться признаки воспаления в области травмы - гиперемия кожи, отек окружающих тканей.
Распознают повреждения сочленений таза при осмотре и пальпации области лонного сочленения и с помощью рентгенографии.
Каковы методы лечения травм сочленений таза?
Лечение может быть консервативным (покой, тугое бинтование таза, корсеты). При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирургическое вмешательство.
Мочеполовые и кишечные свищи
Каковы причины образования мочеполовых и кишечнополо-
вых свищей?
Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей после родов связано с неправильным ведением последних, особенно при узком тазе. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются тяжелым увечьем и делают ее инвалидом. Свищи образуются вследствие длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2 часов), в результате чего происходит нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом. Образование свищей происходит на 6-7-й день после родов, т. е. после выписки родильницы из родильного дома. Кроме того, свищи могут образоваться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ранении мочевого пузыря и кишечника во время чревосечения.
Каковы клиника и методы диагностики свищей?
Основное клиническое проявление свищей - это либо выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, либо выделение газов и жидкого кала, сопровождающиеся всегда местной воспалительной реакцией во влагалище.
Диагностируют мочеполовые свищи путем осмотра влагалища и шейки матки с помощью зеркал и цистоскопии, кишеч-но-половые - также при осмотре влагалища с помощью зеркал, пальцевого ректального исследования и при ректоскопии и ирригоскопии, цветной и рентгеновской фистулографии.
Каковы исходы и методы лечения свищей?
Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться сами при соблюдении соответствующей диеты и гигиены. При незакрывшихся мочеполовых и кишечно-половых свищах необходимы пластические операции, которые являются довольно сложными и могут быть выполнены не ранее чем через 4-6 месяцев после родов.