2) повреждениях матки при абортах, особенно криминальных и часто повторяющихся;
3) инфантилизме и аномалиях развития половых органов, характеризующихся недостаточным развитием миометрия;
4) воспалительных заболеваниях матки и придатков;
5) многорождении (более 5 родов в анамнезе);
6) многоводии, многоплодии;
7) приращении и предлежании плаценты;
8) разрушающем пузырном заносе.
В настоящее время большинство акушеров признают значение обоих этиологических моментов происхождения разрывов. Особенно часто разрывы матки возникают при одновременном существовании патологических изменений в стенке матки и каких-либо препятствий для изгнания плода.
Что такое угрожающий разрыв матки?.
Угрожающий разрыв матки - это такое состояние, когда ни разрыва матки, ни надрывов миометрия еще не произошло. Клиническая картина такого состояния наиболее выражена при механическом препятствии к изгнанию плода и несколько меньше - при патологических изменениях стенки матки.
Какова клиническая картина угрожающего разрыва матки?
Наиболее типичную клиническую картину наблюдают при так называемом бандлевском разрыве матки, т. е. при наличии препятствий для рождающегося плода (угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв).
Клиническая картина угрожающего разрыва матки характеризуется появлением следующих симптомов:
1) бурная родовая деятельность (схватки становятся сильными и резко болезненными);
2) матка вытянута в длину, дно ее отклонено в сторону от средней линии, круглые связки напряжены и болезненны;
3) контракционное кольцо расположено высоко (на уровне пупка) и косо, матка приобретает форму песочных часов (рис. 25.3);
4) нижний сегмент матки резко перерастянут и истончен. При пальпации нижнего сегмента определяется напряжение его и резкая болезненность, в результате чего не удается определить предлежащую часть;
5) появляется выпячивание или припухлость над лоном вследствие отека предпузырной клетчатки. Признак Вастена положительный;
6) наблюдается затруднение самопроизвольного мочеиспускания вследствие сдавления мочевого пузыря или уретры между головкой и костями таза;
7) часто отмечается непроизвольная и безрезультатная потужная деятельность при высоко стоящей головке;
8) поведение роженицы становится беспокойным.
Если своевременно не будет оказана необходимая помощь, то угрожающий разрыв матки перейдет в начинающийся разрыв.
Что характерно для начинающегося разрыва матки?
Для начинающегося разрыва матки характерно присоединение к выраженным симптомам угрожающего разрыва матки новых симптомов, вызванных надрывом миометрия.
Схватки приобретают судорожный характер. Появляются сукровичные или кровяные выделения из родовых путей, в моче - примесь крови. Ухудшается состояние плода (учащение или урежение сердцебиения, повышение двигательной активности плода, отхождение мекония при головных предлежаниях, иногда внутриутробная смерть плода). Роженица возбуждена, жалуется на сильные, непрекращающиеся боли, чувство страха, боязнь смерти. Часто отмечается нарушение ритма схваток, общая слабость, головокружение. При отсутствии немедленной помощи происходит разрыв матки.
Каким может быть совершившийся разрыв матки?
Совершившийся разрыв матки может быть полным и неполным.
Что такое полный разрыв матки?
Совершившийся полный разрыв матки - разрыв всех трех слоев стенки матки; чаще происходит в теле матки.
Что такое неполный разрыв матки?
Совершившийся неполный разрыв матки - это разрыв слизистого и мышечного слоев матки с сохранением целости серозного покрова тела матки; чаще происходит в нижнем сегменте.
Каковы проявления совершившегося разрыва матки?
По определению Г. Гентера, совершившийся разрыв матки «характеризуется наступлением зловещей тишины в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы».
В момент разрыва роженицы испытывают сильную режущую боль, некоторые ощущают, что что-то лопнуло, разорвалось. Сразу же прекращается родовая деятельность. Роженица становится апатичной, перестает кричать. Одновременно с угнетением состояния бледнеют кожные покровы, нарастает учащение пульса, падает его наполнение и артериальное давление, появляется холодный пот, т. е. развивается типичная картина шока. Шок обусловлен сначала резким перитонеальным инсультом в связи с внезапным изменением внутрибрюшного давления, а в дальнейшем он усугубляется кровотечением.
При наступившем разрыве матки меняется форма живота, исчезает напряжение брюшной стенки, исчезают контракцион-ное кольцо и напряжение круглых связок. Плод полностью или частично выходит в брюшную полость, и поэтому при пальпации части плода отчетливо определяются непосредственно под брюшной стенкой. Сердцебиение плода исчезает. Наружное кровотечение обычно бывает несильным, так как кровь изливается в брюшную полость, а при неполном разрыве образуется гематома в околоматочной клетчатке.
Описанная клиническая картина изменяется в зависимости от локализации, размеров и характера разрыва.
Какие признаки помогают распознать совершившийся разрыв матки?
Иногда указанный симптомокомплекс бывает выражен неотчетливо. Так, могут быть случаи разрывов, когда схватки прекращаются не сразу, а постепенно ослабевают, пульс внезапно учащается, становится мягким, легко сжимаемым.
Наличие какого-либо одного или двух симптомов, отчетливо выраженных на фоне других неотчетливых признаков, может помочь распознаванию этого тяжелейшего осложнения родов.
К числу таких признаков относятся:
1) раздражение брюшины, характеризующееся болезненностью при пальпации и самостоятельной болью в животе, вздутием живота, появлением икоты, тошноты, рвоты;
2) ощущение «хруста снега» при ощупывании передней брюшной стенки;
3) нарастающая подбрюшинная гематома, которая определяется в виде мягкой опухоли, расположенной рядом с маткой и распространяющейся вверх по боковой стенке таза;
4) внезапно наступившая бледность кожных покровов, учащение пульса, упадок сил при ясном сознании;
5) подвижность до этого фиксированной во входе в малый таз предлежащей головки;
6) внезапное появление кровотечения после прекращения родовой деятельности;
7) отсутствие сердцебиения плода;
8) пальпация плода или его частей непосредственно под брюшной стенкой.
Когда необходимо произвести ручное обследование полости матки?
В неясных случаях, при подозрении на разрыв матки, а также после плодоразрушающих операций, после поворота плода на ножку, а также при влагалищном родоразрешении по поводу угрожающего разрыва необходимо произвести ручное обследование полости матки, а шейку матки осмотреть при помощи зеркал.
Когда необходимо оценивать состояние рубца на матке?
Отсутствие яркой клинической картины угрожающего и начавшегося разрыва матки характерно для беременных и рожениц с рубцом на матке. Поэтому в тех случаях, когда на матке есть рубец, следует заранее определять его состояние, т. е. его полноценность.
В каких случаях рубец на матке считают неполноценным?
Рубец на матке считают неполноценным, если:
- предыдущее кесарево сечение было произведено менее года назад;
- в послеоперационном периоде была лихорадка;
- рубец заживал вторичным натяжением;
- разрез на матке был корпоральным;
- плацента расположена в области рубца;
- во время данной беременности отмечались боли в животе или кровяные выделения задолго до родов;
- определяется болезненность рубца при его пальпации или при шевелении плода;
- кожа в области рубца спаяна с подлежащими тканями передней брюшной стенки;
- при пальпации или при УЗИ рубца определяли его истончение и/или ниши.
Что следует делать при появлении симптомов угрожающего разрыва матки?
При появлении симптомов угрожающего разрыва матки необходимо немедленно прекратить родовую деятельность и закончить роды оперативным путем.
Для снятия родовой деятельности необходимо дать глубокий наркоз. Легче всего и быстрее это достигается ингаляцией фто-ротана в смеси с кислородом.
Как проводить родоразрешение при угрожающем разрыве матки?
При головке, стоящей во входе в малый таз, показано родоразрешение путем кесарева сечения; при головке, стоящей в полости малого таза, - плодоразрушающая операция. Поворот плода на ножку, экстракция плода за тазовый конец и наложение акушерских щипцов противопоказаны, так как они могут привести к разрыву матки. После удаления плода и детского места необходимо ручное обследование полости матки.
Что следует делать при начавшемся и совершившееся разрыве матки? При начавшемся и совершившемся разрыве матки показано немедленное чревосечение. Чем меньше пройдет времени от начала разрыва до операции, тем лучше ее непосредственные результаты. Если операция произведена в первые 2 часа, смертность составляет 29 %, а если позже, то она достигает 42 %.
Во время операции из брюшной полости удаляют плод, плаценту и излившуюся кровь.
Каков объем оперативного вмешательства при начавшемся или совершившемся разрыве матки?
Объем оперативного вмешательства зависит от состояния женщины, характера разрыва и инфицирования матки. При тяжелом общем состоянии женщины, а также при линейных, недавно произошедших небольших разрывах матки у молодых женщин при отсутствии инфицирования производят зашивание разрывов после освежения краев раны. Во всех других случаях производят надвлагалищную ампутацию или экстирпацию матки. По окончании операции показана тщательная ревизия органов брюшной полости.
Какие еще мероприятия необходимо проводить при разрывах матки?
До начала операции, во время и после ее окончания проводят борьбу с шоком и кровопотерей по общепринятым принципам, коррекцию гемокоагуляции, начинают антибактериальную терапию.
Что происходит, если диагноз совершившегося разрыва матки во время родов не устанавливается? В таких случаях, если родильница не погибает от кровотечения, то в течение ближайших суток развиваются симптомы, характерные для разлитого перитонита. Состояние родильницы становится тяжелым, черты лица заостряются, глаза западают. Язык сухой, обложен налетом. Пульс частый, слабый. Жалобы на боли, брюшная стенка напряжена, резко болезненна. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Нарастают явления пареза кишечника, тошнота, икота, рвота. По установлении диагноза показано немедленное чревосечение, экстирпация матки и дренирование брюшной полости.
Какова техника операций, применяемых при разрывах матки?
При разрывах матки брюшную полость вскрывают разрезом по средней линии от лона до пупка. Для лучшего доступа рекомендуется продлевать разрез выше пупка, обходя его слева. Если плод находится в брюшной полости, то извлекают его, а затем и отделившийся послед. Матку захватывают рукой, обернутой марлевой салфеткой, и выводят в рану. Осматривают ее и устанавливают размеры и характер разрыва для решения вопроса об объеме операции.
Какими методами добиваются полного гемостаза?
При неполном разрыве матки, если под ее брюшинным покровом имеется гематома, необходимо рассечь брюшину, удалить жидкую кровь и сгустки и лигировать поврежденные сосуды. В тех случаях, когда разрыв расположен по ребру матки и образовалась гематома в параметрии, иногда приходится идти на перевязку маточной артерии у места ее отхождения от внутренней подчревной артерии или даже на перевязку последней.
Какова техника зашивания разрыва матки?
После достижения полного гемостаза ножницами или скальпелем иссекают размозженные края раны, подравнивают их или иссекают остатки старого рубца. Это необходимо, чтобы правильно соединить края раны маточной стенки и обеспечить хорошее заживление ее. Рану зашивают отдельными швами в два этажа по той же методике, что применяется при кесаревом сечении. Перитонизацию производят наложением непрерывного шва. Иногда для перитонизации можно использовать брюшину пузыр-но-маточной складки или круглую связку. Брюшную полость осушивают и переднюю брюшную стенку послойно зашивают, оставляя дренажи. Производят заднюю кольпотомию и выводят еще один дренаж.
Разрывы шейки матки
Как часто встречаются разрывы шейки матки?
Разрывы шейки матки при родах происходят довольно часто. По данным различных клиник, частота их колеблется в широких пределах - от 3 до 60 %, причем у первородящих они наблюдаются в 4 раза чаще, чем у повторнородящих.
Каковы причины разрывов шейки матки?
Причины возникновения разрывов шейки матки разнообразны. В большинстве случаев имеется сочетание нескольких факторов.
Причинами разрывов шейки матки являются:
1) изменения шейки матки воспалительного характера, руб-цовые изменения;
2) ригидность шейки матки у старых первородящих;
3) чрезмерное растяжение шейки матки при крупном плоде, разгибательных предлежаниях головки;
4) быстрые и стремительные роды;
5) длительные роды при преждевременном отхождении вод;
6) длительное ущемление шейки матки между головкой и костями таза;
7) оперативные роды - щипцы, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку, извлечение плода за тазовый конец, ручное отделение плаценты и выделение последа;
8) плодоразрушающие операции;
9) нерациональное ведение II периода родов, ранняя потуж-ная деятельность.
Какова классификация разрывов шейки матки?
Разрывы шейки матки в зависимости от их глубины делят на три степени:
К I степени относят разрывы шейки матки с одной или двух сторон не более 2 см.
Ко II степени относят разрывы более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища.
К III степени относят разрывы, доходящие до свода или переходящие на него.
При первых родах практически во всех случаях происходят поверхностные (до 1 см) надрывы шейки-матки, в результате чего наружный зев в дальнейшем приобретает щелевидную форму.
Какова клиника разрыва шейки матки?
Единственным симптомом разрывов шейки матки является кровотечение из родовых путей, которое возникает в основном после рождения плода и последа при хорошо сократившейся матке. Кровотечение может быть от незначительного до профузного, вытекающая при этом кровь имеет алый цвет.
Всегда ли бывает кровотечение при разрывах шейки матки?
Нет, не всегда. Интенсивность кровотечения при разрывах шейки матки не всегда прямо пропорциональна степени разрыва. Существенное значение имеет калибр поврежденного кровеносного сосуда, наличие или отсутствие тромбов в нем.
Как диагностируют разрывы шейки матки?
Для того, чтобы поставить диагноз разрыва шейки матки пос ле родов, необходимо произвести осмотр шейки матки при помощи зеркал. Этот осмотр обязателен для всех родильниц.
Как производят осмотр шейки матки после родов?
Осмотр шейки матки после родов производят при хорошем освещении в малой операционной в асептических условиях. Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают окон-чатыми щипцами сначала за переднюю губу, затем, перекладывая их и растягивая края, осматривают шейку матки на всем протяжении через каждые 2 см (рис. 25.4).
Рис. 25.4. Наложение щипцов и низведение шейки матки
Какова методика восстановления шейки матки при ее разрыве?
Распространенный до настоящего времени метод зашивания разрыва шейки матки сразу после отхождения последа заключается в наложении однорядного шва синтетической или кетгу-товой нитью. Швы накладывают через все слои шейки матки со стороны влагалища, начиная от верхнего края разрыва по направлению к наружному зеву, причем первую (провизорную) лигатуру накладывают несколько выше места разрыва (рис. 25.5). Восстановление анатомической целостности шейки матки после родов можно производить путем наложения двухрядных кетгутовых швов по методу, разработанному В. И. Ельцовым-Стрелковым (1975) для зашивания матки при кесаревом сечении (рис. 25.6).
Рис. 25.5. Зашивание разрыва шейки
матки по общепринятой методике
(однорядный шов)
Какие методики зашивания разрывов шейки матки можно
использовать?
Кроме зашивания разрыва шейки матки однорядным швом или двухрядными швами сразу после родов, можно использовать «отсроченные» швы.
Что такое «отсроченные» швы?
«Отсроченные» швы накладывают через 6-24-48 часов после родов, предварительно иссекая некротизированные ткани. Эту методику можно использовать при отсутствии других разрывов и кровотечения.
Основываясь на методе зашивания разрыва на матке во время операции кесарева сечения, разработанном В.И. Ельцовым-Стрелковым (1975), производят восстановление анатомической целостности шейки матки после родов путем наложения двухрядных кетгутовых швов.
Что делают при обнаружении разрыва шейки матки после родов?
При обнаружении травмы шейку матки захватывают раздельно окончатыми щипцами на расстоянии 1,5-2 см от краев разрыва и разводят края в противоположные стороны. Это
обеспечивает хороший обзор раны и делает ее доступной для зашивания.
Зачем производят первичную хирургическую обработку краев
раны?
Учитывая, что резаные раны заживают лучше, чем рваные, иссекают ножницами размозженные и некротизированные ткани на всем протяжении от наружного зева шейки матки до верхнего угла разрыва.
Как накладывают первый ряд швов на разрыв шейки матки
при двухрядных швах?.
Первый ряд швов - слизисто-мышечный. Его целью является восстановление анатомии цервикального канала. Накладывают отдельные швы хромированным кетгутом, начиная с верхнего угла разрыва по направлению к наружному зеву шейки матки. При этом слизистую оболочку захватывают всю, а мышечный слой - до половины общей толщины шейки матки (см. рис. 25.6).
Где накладывают первый шов?
Первый шов накладывают на 1 см выше угла разрыва, учитывая, что со стороны цервикального канала угол разрыва может быть выше, чем со стороны шейки матки, обращенной в просвет влагалища, и сократившиеся сосуды могут не попасть в шов, если он наложен на уровне вершины разрыва. Расстояние между швами не превышает 0,7-1 см. Важным моментом является то, что лигатуру проводят со стороны слизистой оболочки цервикального канала. Поэтому узлы швов после завязывания и срезывания лигатур обращены в просвет сформированного цервикального канала.
На что следует обратить внимание при завязывании узлов? При завязывании лигатур необходимо добиваться плотного и правильного сопоставления краев раны, особенно в области наружного зева. Недостаточное затягивание лигатур может в дальнейшем стать причиной расхождения швов, а чрезмерное затягивание - нарушения питания тканей, их не-кротизации и также расхождения швов.
Как накладывают второй ряд швов?