Что делают после вскрытия полости матки?
После вскрытия полости матки вскрывают плодный пузырь.
Как производят извлечение плода?
Извлечение плода производят следующим образом:
1) при головном предлежании по руке, введенной в матку, выводят головку плода давлением на дно матки через переднюю брюшную стенку (рис. 23.9). Во избежание травмы шейного отдела позвоночника плода рекомендуется после рождения головки извлекать плод за подмышечные впадины подведенными под них пальцами;
2) при тазовых предлежаниях извлекают близлежащую можку плода. В рану выводят тазовый конец, за который из-ипекают плод до плечевого пояса. Затем обе ножки захваты-млют и поднимают вверх родившееся туловище плода. Дру-гой рукой, введенной в полость матки, освобождают ручки
Рис. 23.7. Вскрытие полости матки
Рис. 23.8. Тупое расширение раны на матке
плода и снизу вверх выталкивают головку. Выведение головки потягиванием за туловище недопустимо, так как при этом растягивается шейный отдел позвоночника плода и травмируется спинной мозг.
Рис. 23.6. Рассечение париетальной брюшины
Такая техника извлечения плода, предложенная В. И. Ель-цовым-Стрелковым, является более щадящей и предотвращает родовую травму плода.
При косых и поперечных положениях плода после выведения в рану головки или чаще тазового конца плода дальнейшая техника ничем не отличается от того или иного варианта, описанного выше.
Как зашивают рану на матке?
Весьма распространен метод зашивания двухэтажным швом по В. И. Ельцову-Стрелкову с применением рассасывающегося шовного материала.
Как накладывают I этаж швов на разрез матки?
I этаж швов на разрез матки выполняют следующим образом. Накладывают отдельные слизисто-мышечные швы кетгутом. При этом слизистая оболочка захватывается на всю толщу, а мышечный слой - минимально, т. е. подхватываются мышечные волокна, непосредственно граничащие со слизистой оболочкой. Важным моментом наложения этого ряда швов является то, что вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки, а узлы после завязывания и срезания лигатур оказываются расположенными со стороны полости матки (см. рис. 23.1). Зашивание необходимо начинать с углов и заканчивать в средней части раны, причем расстояние меж-
ду швами должно быть не более 1 см. После зашивания разреза с одной стороны следует начинать зашивание с проти-ноположного угла разреза. По окончании зашивания (в цен-гре разреза) последний узел кетгута погружают в полость матки пинцетом. Таким образом, после погружения последнего узла в полость матки заканчивают наложение I этажа швов.
Как накладывают II этаж швов на разрез матки?
II этаж швов на разрез матки производят следующим образом. Накладывают мышечно-мышечные швы, с помощью которых сопоставляется вся толща мышечного слоя матки. Узловые швы кетгутом накладывают таким образом, чтобы они располагались между швами предыдущего ряда также на расстоянии друг от друга в 1 см. Узлы лигатур располагаются на поверхности матки (см. рис. 23.1 ).
В чем преимущество такого метода зашивания матки?
При таком зашивании стенки матки, когда узлы I этажа швов оказываются расположенными со стороны полости матки, а узлы II этажа швов - на поверхности матки, создаются условия для плотного соприкосновения краев разреза и адаптации одноименных слоев, что является необходимым для заживления раны первичным натяжением.
Как производится перитонизация шва на матке?
Перитонизация шва на матке производится брюшиной пу-зырно-маточной складки, которая подшивается на 1,5-2 см выше разреза на матке непрерывным кетгутовым швом к висцеральной брюшине, покрывающей матку.
Что производится после перитонизации шва?
По окончании перитонизации шва производится ревизия брюшной полости, при этом необходимо обратить внимание на состояние яичников, маточных труб, задней поверхности матки, червеобразного отростка и других органов брюшной полости, доступных для осмотра.
Как зашивают переднюю брюшную стенку?
Брюшную стенку зашивают послойно наглухо. Брюшина зашивается непрерывным кетгутовым швом, мышцы - отдельными кетгутовыми швами или непрерывным кетгутовым швом, который продолжается с брюшины; апоневроз зашивают непрерывным кетгутовым швом по Ревердену или отдельными шелковыми (лавсановыми) швами. Подкожно-жи-
Рис. 23.9. Выведение головки плода при кесаревом сечении
ровая клетчатка соединяется отдельными кетгутовыми швами. На кожу - непрерывный косметический шов кетгутом или отдельные шелковые швы по Донати. Область шва смазывают 5% раствором йода спиртового и накладывают асептическую повязку.
Какова тактика ведения больных после операции кесарева
сечения?
Ведение родильниц в послеоперационном периоде должно быть индивидуальным в каждом конкретном случае. Основными факторами, влияющими на врачебную тактику, являются: соматический и акушерско-гинекологический анамнез, особенности течения данной беременности и родов, состояние гемодинамики и вид анестезиологического пособия (эндотрахеальный наркоз или проводниковая анестезия). Тем не менее существуют стандартные профилактические мероприятия, применяемые у всех родильниц:
- по окончании операции назначают холод и тяжесть на низ живота на 2 ч;
- ведут наблюдение за общим состоянием оперированной, гемодинамикой (каждые 1 -2 ч измеряют артериальное давление и дают характеристику пульса, при наличии оборудования - постоянное мониторирование основных гемодина-мических показателей);
- определяют водный баланс (объем инфузионной терапии и диурез);
- следят за состоянием живота, послеоперационной повязки, выделениями из половых путей.
Каковы особенности двигательной активности родильницы после операции?
Это зависит от факторов, перечисленных в ответе на предыдущий вопрос, однако в большинстве случаев рекомендуется следующий двигательный режим. В первые сутки после кесарева сечения, произведенного под эндотрахеальным наркозом, женщине разрешают сидеть в постели через 6-8 ч, к концу первых суток разрешают вставать. После спинальной анестезии родильнице разрешают вставать через 6-8 ч.Каковы особенности питания родильницы в послеоперационном периоде? В первые сутки - стол О (обильное питье до 2 литров: ми-
неральная негазированная вода, несладкий клюквенный морс).
Во вторые сутки - стол № 1 (манная каша, протертые супы, яйца всмятку, творог).
С третьих суток - общий стол.____________________
Каковы особенности физиологических отправлений у родильниц в послеоперационном периоде?
При отсутствии самостоятельного мочеиспускания в первые сутки (что нередко после спинальной анестезии) следует выводить мочу катетером 3-4 раза в сутки. Обычно на 3-й сутки всем родильницам для стимуляции кишечника назначают очистительную клизму. В целях профилактики пареза кишечника вводят 0,05 % раствор прозерина по 1 мл 2 раза в день подкожно. Каковы особенности обезболиванияродильниц в послеоперационном периоде?
Обезболивающие средства в первые сутки вводят по показаниям после осмотра анестезиолога.
Каковы особенности проведения антибактериальной терапии после операции кесарева сечения?
Стандартным является однократное интраоперационное внутривенное введение (после извлечения плода) антибиотика широкого спектра действия. В послеоперационном периоде антибактериальная терапия проводится не менее 5 дней при наличии показаний. При отсутствии показаний (низкий инфекционный индекс) от профилактической антибиоти-котерапии следует воздержаться.
Каковы особенности грудного вскармливания после кесарева сечения?
Грудное вскармливание после кесарева сечения ничем не отличается от такового после самостоятельных родов. Совместное пребывание матери и новорожденного возможно сразу же после перевода родильницы в послеродовое отделение, если позволяет состояние матери и/или новорожденного. Какие лабораторные и специальные методы исследования являются обязательными в послеоперационном периоде? Всем родильницам в первые сутки необходимо произвести клинический анализ крови и общий анализ мочи. Дополнительные исследования - по показаниям. Лабораторные исследования повторяют перед выпиской (7-8 сутки).
На 3- 4-е сутки необходимо произвести ультразвуковое исследование, при котором обращают внимание на состояние передней брюшной стенки и матки в области швов, полости матки и ее содержимого. Оценивают темпы инволюции матки, состояние придатков, кишечника и позадиматочного пространства. При необходимости ультразвуковое исследование перед выпиской следует повторить.
Каковы особенности ведения послеоперационного шва?
При отсутствии осложнений со стороны послеоперационного шва асептическую наклейку следует удалить на 4-5-е сутки, после чего туалет послеоперационного шва антисептиками производят ежедневно.
Шелковые швы снимают на 6-7-е сутки.
На какие сутки родильница после кесарева сечения может
быть выписана домой?
При неосложненном течении послеоперационного периода состояние родильницы нормализуется к 8-м суткам, и ее выписывают домой. Однако в некоторых странах выписка допустима на 2-3 сутки (!) после операции.
Какие осложнения после операции кесарева сечения могут
быть в раннем послеоперационном периоде?
В раннем послеоперационном периоде могут встречаться следующие осложнения: перитонит (из-за несостоятельности швов на матке), эндометрит, метроэндометрит, флебит глубоких вен таза, метрофлебит, нагноение шва передней брюшной стенки, частичное или полное расхождение кожного шва.
Какие осложнения встречаются в позднем послеоперационном периоде?
В отдаленные сроки после операции встречается неполноценный рубец на матке, спаечный процесс в брюшной полости. При технике зашивания разреза на матке по В. И. Ель-цову-Стрелкову и при использовании синтетических рассасывающихся нитей возможность этих осложнений минимальна.
Что такое влагалищное кесарево сечение?
Влагалищным кесаревым сечением называется операция, при которой матка вскрывается через влагалище, причем канал шейки матки расширяют за счет рассечения нижнего сегмента (операция Дюрсена). Принимая во внимание слож-
ность технического исполнения операции, частые осложнения во время ее исполнения, а именно, ранение мочевого пу-лыря, гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки при извлечении плода, в настоящее время влагалищное кесарево сечение не применяют.
Что такое экстраперитонеальное кесарево сечение? Экстраперитонеальное кесарево сечение - это абдоминальное кесарево сечение без вскрытия брюшины.
Каковы показания к экстраперитонеальному кесареву сечению?
В акушерской практике иногда возникают ситуации, когда в организме имеются потенциальные источники инфекции или появляются ее начальные признаки при жизнеспособном плоде и отсутствуют условия для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути. Единственным методом, позволяющим получить в таких случаях живого ребенка и предотвратить развитие перитонита у матери, является проведение операции кесарева сечения без вскрытия брюшины (экстраперитонеально).
При каких клинических ситуациях выполняют экстраперитонеальное кесарево сечение?
К таким клиническим ситуациям относятся следующие: А. Потенциальная или клинически выраженная инфекция при живом и жизнеспособном плоде:
1) длительный безводный промежуток (более 12 ч);
2) повышение температуры тела в родах выше 37,6 °С; 3) состояние после операции на шейке матки по поводу ис-
тмикоцервикальной недостаточности во время данной беременности (возможность наличия хориоамнионита);
4) мочеполовые, кишечно-половые свищи;
5) инфицирование мочевых путей (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, бактериурия и др.);
6) «дремлющая» инфекция (хронический тонзиллит, остеомиелит и др.).
Б. Лекарственная аллергия, особенно к антибиотикам.
Каковы условия для выполнения экстраперитонеального кесарева сечения?
Для проведения экстраперитонеального кесарева сечения необходимы следующие условия:
1) живой и жизнеспособный плод; 2) согласие женщины на операцию;
3) хирург, владеющий техникой экстраперитонеального кесарева сечения;
4) оборудованная операционная и обученный медицинский персонал;
5) наличие анестезиологической службы; 6) опорожненный мочевой пузырь. Каковы противопоказания к этому методу операции?Противопоказания к экстраперитонеальному кесареву сечению следующие:
1 ) разрыв матки или подозрение на него;
2) несостоятельность рубца на матке или подозрение на нее;
3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;
4) предлежание плаценты, особенно если часть ее расположена на передней стенке матки;
5) выраженное варикозное расширение вен нижнего сегмента матки;
6) фибромиома матки;
7) киста или кистома яичников, опухоли придатков;
8) аномалия развития матки;
9) наличие «острого живота»;
10} необходимость проведения стерилизации.
Что называют кесаревым сечением по Штарку?
В последние 5-6 лет в технике производства кесарева сечения был предложен ряд нововведений. Предпосылкой к этому стали несколько работ, четко доказывающих, в частности, что незашивание висцеральной и париетальной брюшины при производстве гинекологических операций не влечет за собой никаких дополнительных послеоперационных осложнений и даже, более того, существенно снижает вероятность спайкообразования в брюшной полости.
Другой предпосылкой явилось широкое применение в хирургической практике синтетического рассасывающегося шовного материала и, обусловленное этим, более частое применение при зашивании разреза на матке при кесаревом сечении однорядного непрерывного шва.
McKinney и Young в своем исследовании приводят следующие данные: средний хирург с 30-летним стажем, оперирующий в популяции с частотой ВИЧ-инфицированных пациентов, равной 0,01 %, имеет риск быть инфицированным в 1 %. В связи с этим в хирургии приветствуются любые модификации оперативной техники, уменьшающие время операции и работы с колющими и режущими предметами.
Все вышеизложенное, а также известные традиционные устремления к уменьшению продолжительности операции стали основой для разработки в 1 994 г. модификации кесарева сечения, известной ныне как операция по Штарку (Misgav-Ladach operation). При рассмотрении отдельных этапов этой операции мы не встретим ничего нового, и только сочетание нескольких известных приемов и исключение некоторых необязательных этапов позволяют говорить об этой операции как о новой модификации, имеющей целый ряд преимуществ по сравнению с обычными методиками. К ним относятся:
- быстрое извлечение плода;
- значительное сокращение продолжительности операции;
- уменьшение кровопотери;
- снижение потребности в послеоперационном применении обезболивающих средств;
- уменьшение частоты развития пареза кишечника, снижение частоты и выраженности других послеоперационных осложнений;
- более ранняя выписка;
- существенная выгода за счет экономии шовного материала. Благодаря указанным преимуществам, а также простоте
самого метода Штарка эта операция быстро завоевывает популярность.
Каковы принципиальные особенности этой операции?
Лапаротомия по Джоэл-Кохену (подкожно- жировую клетчатку, апоневроз, прямые мышцы живота и париетальную брюшину разводят в стороны тупым путем).
Разрез на матке зашивают однорядным непрерывным синтетическим рассасывающимся швом по Ревердену.
Висцеральную и париетальную брюшину, а также прямые мышцы живота не зашивают.
Какова частота осложнений после кесарева сечения?
Осложнения возникают менее чем в 5 % случаев всех кесаревых сечений. При плановой операции частота послеоперационных осложнений в 2-5 раз меньше, чем при экстренной.
Каковы отдаленные последствия кесарева сечения?
Рубец на матке, возникающий в результате кесарева сечения, осложняет течение следующих беременностей и родов - это, прежде всего, разрыв матки по старому рубцу.
Возможны ли роды через естественные родовые пути после
кесарева сечения в анамнезе?
Относительная безопасность кесарева сечения, наблюдение за состоянием плода, уровень современной хирургической техники позволяют пациенткам с кесаревым сечением в анамнезе рожать через естественные родовые пути, если при данной беременности не возникли осложнения, послужившие показанием к предыдущему кесареву сечению или являющиеся новым показанием к абдоминальному родоразрешению.
Каковы особенности антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении?
Общепринято при кесаревом сечении назначение антибиотиков с профилактической целью. Антибиотики можно вводить как перед родами, так и после перевязки пуповины. В случаях планового кесарева сечения антибиотики обычно не применяют. Но при разрыве плодных оболочек резко возрастает риск послеоперационных инфекционных осложнений, в таких случаях показано применение антибиотиков. Чаще используют пенициллины и цефалоспорины из-за их низкой токсичности и широкого спектра действия.
Акушерские щипцы
Что называется операцией «Акушерские щипцы»?
«Акушерскими щипцами» называется такая операция, при которой живой плод извлекают из родовых путей с помощью акушерских щипцов.
Что такое акушерские щипцы и для чего они предназначены?
Акушерские щипцы - это инструмент, применяемый для извлечения за головку живого доношенного плода через естественные родовые пути. Они предназначены для того, что-
бы плотно обхватить головку и заменить изгоняющие силы влекущей силой врача. Щипцы являются только влекущим инструментом, но не ротационным и не компрессионным. В зависимости от места расположения головки в малом тазу различают щипцы выходные (forceps minor) и полостные (forceps major).
Каково устройство щипцов?
Щипцы имеют две ветви, которые соединяются друг с другом посредством замка. Каждая ветвь состоит из трех частей: ложки, замка и рукоятки. Ложка имеет вырез (окно), закругленные ребра - верхнее и нижнее. Ложки выгнуты кнаружи и вогнуты изнутри, соответственно форме головки плода. Эта кривизна ложек называется головной кривизной. Ребра пожек также изогнуты соответственно форме таза, и этот изгиб называется тазовой кривизной. Некоторые модели щипцов могут иметь изгиб в середине ветвей - промежностная кривизна (щипцы Пайпера) (рис. 23.10).
Русские щипцы прямые, не имеют тазовой кривизны (Лазаревича, Правосуда, Гумилевского). Аналогом прямых щипцов за рубежом является модель Килланда (рис. 23.11).
Замок соединяет ветви щипцов. По устройству замка различают несколько моделей, или типов, щипцов: а) русские щипцы (Лазаревича) - замок свободно подвижен; б) англий-