В каких случаях проводят хирургическое лечение у беременных?
Длительно не купирующийся приступ почечной колики, обструкция мочевых путей, обтурационная анурия, а также присоединение острого пиелонефрита, неуспешность восстановления оттока мочи катетеризацией лоханки требуют хирургического вмешательства. Производят пиело- и уретеролитотомию, нефропиелостомию в любые сроки беременности.
Каково течение беременности при мочекаменной болезни?
Беременность при мочекаменной болезни может осложниться угрозой прерывания, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможно внутриутробное инфицирование плода, гипоксия плода.
Как вести роды при мочекаменной болезни?
Роды проводят через естественные родовые пути. При частых и плохо поддающихся лечению почечных коликах возможно досрочное родоразрешение.
Как протекает послеродовой период?
При неосложненном течении послеродовой период протекает без особенностей. Мочекаменную болезнь, осложнившуюся острым пиелонефритом, лечат как острый пиелонефрит: антибактериальная терапия с восстановлением пассажа мочи.
Сахарный диабет и беременность
Проблема ведения беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, актуальна во всем мире. Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на развитии плода, увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность.
Какие существуют виды сахарного диабета?
В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:
- сахарный диабет I типа - инсулинозависимый (ИЗСД);
- сахарный диабет II типа - инсулинонезависимый (ИНСД);
- сахарный диабет III типа - гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.
В чем заключаются особенности течения сахарного диабета у больных в первые недели беременности? Течение сахарного диабета в первые недели беременности у большинства беременных остается без изменений, или наблюдают улучшение толерантности к углеводам (влияют эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшено периферическое усвоение глюкозы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина.
В чем заключаются особенности течения сахарного диабета у больных во II триместре беременности, в родах и раннем послеродовомпериоде?
Во второй половине беременности, вследствие повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, повышается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение дозы вводимого инсулина.
К концу беременности из-за снижения уровня контринсулярных гормонов вновь улучшается толерантность к углево-
дам, снижается уровень гликемии и доза вводимого инсулина.
В родах у беременных сахарным диабетом возможна как высокая гипергликемия, состояние ацидоза, так и гипогли-кемическое состояние.
В первые дни послеродового периода уровень гликемии падает, а в дальнейшем, к 4-5-му дню, нарастает.
Каковы основные рекомендации по ведению беременных с
сахарным диабетом?
Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом:
1) Раннее выявление у беременных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета.
2) Планирование семьи у больных сахарным диабетом:
- своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;
- планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;
- строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;
- профилактика и лечение осложнений беременности;
- выбор срока и метода родоразрешения;
- проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;
- дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.
В какие сроки беременности и для чего целесообразна госпитализация в стационар беременных женщин, страдающих сахарнымдиабетом?
Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:
1- я госпитализация -в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.
2- я госпитализация ~ при сроке беременности 21 -25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и по-
явлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.
3- я госпитализация -при сроке беременности 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.
В чем заключаются основные принципы ведения беременности при сахарном диабете?
- строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что, в первую очередь, предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/ л, а через 2 часа после еды - не более 6,7 ммоль/л);
- тщательный метаболический контроль;
- соблюдение диеты - в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем 55 % от общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30 % - жиров, 1 5 % - белков; достаточное количество витаминов и минеральных веществ;
- тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.
Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развитию тяжелых форм гестоза и других осложнений беременности диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой массы тела, артериального давления, анализами'мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.
Срок родоразрешения беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.
При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальными являются своевременные роды. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (плацентарная недостаточность, гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.
Каковы противопоказания к беременности при сахарном диабете?
1) Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречаются при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода.
2) Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета.
3) Наличие сахарного диабета у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания у детей.
4) Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода
5) Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.
6) Вопрос о возможности беременности, ее сохранении или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока беременности 12 недель.
В чем заключаются основные принципы ведения родов при
сахарном диабете?
При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей должны проводить оценку степени зрелости.
Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фетоплацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.
Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимо:
- при подготовленных родовых путях родовозбужде-ние начинать с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств;
- для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к внутривенному введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка;
- проводить профилактику гипоксии плода, контроль ге-модинамических показателей роженицы;
- проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1 -2 часа определять у роженицы уровень гликемии;
- для предотвращения слабости потуг и обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить родос-тимуляцию окситоцином;
- в случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил - оперативное родоразрешение - акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией;
- при неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.
Каковы показания к родоразрешению путем кесарева сечения при сахарном диабете?
До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):
1) Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.
2) Тазовое предлежание плода.
3) Наличие крупного плода.
4) Прогрессирующая гипоксия плода.
5) Диабетическая фетопатия.
6) Лабильное течение диабета.
Что такое диабетическая фетопатия?
Гипертрофическая форма диабетической фетопатии характеризуется макросомией плода (масса тела обычно выше 4 кг) за счет ожирения. Длина тела, как правило, средняя. Увеличены размеры и масса плаценты. Типично «кушинго-идное» ожирение с преимущественным отложением жира на
лице и туловище, относительно тонкие конечности, отечность тканей, чаще спины и конечностей.
Гипопластическая форма диабетической фетопатии характеризуется задержкой внутриутробного развития с низкой массой тела при рождении, уменьшенными размерами плаценты и более тяжелыми симптомами внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении.
Какие акушерские осложнения возможны у больных сахарным диабетом во время беременности и родов? Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша. Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевы-водящих путей.
Течение родов осложняется наличием крупного плода, что является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, клинически узкий таз, затрудненное рождение плечевого пояса (дистоция плечиков), развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери. Каковы перинатальные осложнения при сахарном диабете?Сахарный диабет беременной оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем. Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. У нелеченных во время беременности женщин она достигает 70-80 %. При условии специализированного наблюдения за страдающими сахарным диабетом беременными перинатальная смертность детей резко снижается и составляет 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8 %.
Период новорожденности у потомства больных сахарным диабетом отличают замедление и неполноценность процессов адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса, повышенной склонностью к тяжелым респираторным расстройствам.
Кесарево сечение
Кесарево сечение является одной из самых древних операций полостной хирургии. В своем развитии эта операция прошла много этапов, на каждом из которых совершенствовалась техника ее выполнения. Кесарево сечение - наиболее часто производимая полостная операция, по частоте превосходящая даже аппендэктомию и грыжесечение, вместе взятые. Так, например, в России эта операция производится в среднем с частотой 10,1 %. По данным зарубежной статистики, для Европейского региона характерна частота кесарева сечения в пределах 8-12 %. Частота этой операции в США в 1995 г. составила 22-24 %. За последние 10 лет частота ее возросла приблизительно в 1,5 раза.
В глубокой древности кесарево сечение производили по велению религиозных законов на умершей во время родов женщине, так как погребение ее с внутриутробным плодом было недопустимо. Выполняли кесарево сечение в то время люди, даже не имевшие медицинского образования.
В конце XVI - начале XVII в. операцию стали производить и на живой женщине. Первую достоверно известную операцию произвел немецкий хирург I. Trautmann в 1610 г. Известный французский акушер Fran3ois Mauriceau в то время писал, что «производство операции кесарева сечения равнозначно убийству женщины». Это был доантисептический период в акушерстве. В те годы не было четко разработанных показаний и противопоказаний к операции,не применялось обезболивание. Вследствие незашитой раны на матке
содержимое ее попадало в брюшную полость, вызывая перитонит и сепсис, которые и были причиной летальности. При кесаревом сечении, производимом в этот период, после извлечения плода стенка матки не зашивалась. Оперированные женщины погибали в 100 % случаев от кровотечения и септических заболеваний.
В России первая операция кесарева сечения была произведена в 1 756 г. Эразмусом, вторая - в 1 796 г. Зоммером. Обе с благоприятным исходом. До 1880 г. (по данным А. Я. Крассовского) в России было произведено всего 1 2 кесаревых сечений.
Введение в акушерство асептики и антисептики, применение различных методов обезболивания, введение и усовершенствование маточного шва снизили материнскую летальность к концу XIX в. до 20 %. Поэтому показания к этой операции стали постепенно расширяться, и в последующем она прочно вошла в повседневную практику акушеров-гинекологов.
Что такое кесарево сечение?
Кесаревым сечением называется такая родоразрешающая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез на матке.
Каково происхождение названия «кесарево сечение»?
Существует, по крайней мере, три варианта происхождения термина «кесарево сечение»:
1) Согласно легенде, таким способом был рожден Юлий Цезарь (исторически не подтверждено).
2) Название операции берет начало из свода законов легендарного римского царя Нумы Помпилиуса, жившего в VIII в. до н. э., (lex regia, а в эпоху императоров - lex caesarea). В числе прочих в этом своде было требование о том, чтобы у каждой беременной, которая умерла неразрешенной, извлек-ли ребенка до ее погребения (sectio caesarea; нем.: «Kaiserschnitt»).
3) «Кесарево сечение» есть неправильный перевод термина «sectio caesarea». Слово «caesarea» происходит от ab utero caeso (Плиний). Появившиеся на свет с помощью этой операции дети назывались «caesones», что означает «вырезанные». Слово sectio происходит от глагола seco - рассекать,
а слово caesarea является однокоренным со словами caesura, excisio, circumcisio и происходит от глагола caedere - вырезать.
Какие существуют разновидности кесарева сечения?
Существуют следующие разновидности кесарева сечения:
1) абдоминальное кесарево сечение (sectio caesarea abdominalis):
- интраперитонеальные методы - кесарево сечение со вскрытием брюшной полости (классическое кесарево сечение, корпоральное кесарево сечение in situ, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом в модификации В. И. Ельцова-Стрелкова, Штарка, истмикокор-поральное);