Все упомянутые конфигурационные и структурные изомеры непрямого билирубина обнаруживают в моче детей, находящихся на фототерапии. Установлено, что чем больше площадь и интенсивность излучения, тем больше образуется этих изомеров и тем эффективнее фототерапия в плане гипоби-лирубинемического эффекта. Длительность фототерапии - 72-96 ч, но она может быть и меньшей, если уровень непрямого билирубина достиг физиологических для ребенка соответствующего возраста величин.
Эффективность фототерапии повышается при сочетании с инфузионной терапией, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фотодериватов и фотоизомеров билирубина. Применяют 5% раствор глюкозы и солевые растворы. Добавление растворов альбумина показано лишь при доказанной гипопротеинемии. Вливание гемодеза и реополиглюкина при гипербилирубинемиях противопоказано.
В меконии новорожденного содержится 1 00-200 мг билирубина, тогда как в крови его при рождении всего 10-1 5 мг. Считается, что очистительная клизма в первые 2 ч жизни или свеча с глицерином, поставленные в это время, приведшие к раннему отхождению мекония, достоверно уменьшают выраженность максимального подъема уровня непрямого билирубина крови. Эти мероприятия надо проводить всем детям с желтухой при рождении. Однако после 12 ч жизни такое лечение эффекта не дает. Холестирамин (1,5 г/кг/сутки), агар-агар (0,3 г/кг/сутки), назначенные в первые сутки жизни, уменьшают вероятность развития высоких гипербилирубинемий, увеличивают эффективность фототерапии, снижают ее длительность. С целью более быстрого опорожнения кишечника и уменьшения всасывания билирубина из кишечника назначают внутрь также 12,5% растворы сорбита или ксилита, сернокислого магния. Однако эффективность такой терапии не доказана. Это же относится и к назначению внутрь активированного угля, аллохо-ла, других энтеросорбентов.
Фенобарбитал, назначенный после рождения, способствует активации образования билирубиндиглюкуронида и улучшению оттока желчи, а значит, и уменьшению интенсивности желтухи. Однако этот эффект отчетлив лишь на 4-5 день терапии.
Ни один из консервативных методов лечения, включая и фототерапию, не может полностью ликвидировать необходимость ЗПК при очень высоких уровнях неконъюгированного билирубина.
Показанием к заменному переливанию крови являются величины гипербилирубинемий, представленные на рис. 1 9.2 и в табл. 1 9.2. Применяя ЗПК, неонатолог одновременно решает и две другие основные задачи, т. е. добивается повышения уровня гемоглобина и снижает титр циркулирующих антител (период полураспада Rh-антител составляет 28 дней).
Какова техника ЗПК?
При Rh- конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка, Rh-отрицательную не более 2-3 дней
Таблица 19.2
Максимальные уровни билирубина* в сыворотке крови
(в мкмоль/л), являющиеся показанием к ЗПК в США
(Р. Е. Берман и Р. М. Клигман, 1991)
* Уровень прямого билирубина не выделяется, если не превышает 50 % от общего его количества; приведенные данные характерны для детей первых 28 дней жизни.
* * Осложнения включают в себя перинатальную асфиксию и ацидоз, по-стнатальную гипоксию и ацидоз, значительно выраженную и продолжительную гипотермию, гипоальбуминемию, менингит и другие серьезные инфекции, гемолиз, гипогликемию и признаки депрессии и угнетения ЦНС.
консервации в количестве 170-180 мл/кг (при билируби-немии более 400 мкмоль/л - в объеме 250-300 мл/кг). При ГБН с конфликтом по редким факторам для ЗПК используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора. Упомянутый объем крови для ЗПК равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных со средним ОЦК - 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85 % циркулирующей у ребенка крови. Кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предсердием. Переливаемая кровь должна быть подогретой до 35-37 °С; перед началом ЗПК отсасывают желудочное содержимое; начинают процедуру с выведения 30-40 мл (у недоношенных - 20 мл) крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной (при
полицитемии вливают столько же, сколько выводят); операция должна проводиться медленно, 3-4 мл в 1 мин, чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных - 10 мл) с длительностью всей операции не менее 2 ч; на каждые 100 мл введенной крови надо ввести 1 мл 10 % р-ра кальция глюконата. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина. После операции необходим анализ мочи, а через 1-2 ч требуется определение уровня глюкозы в крови.
Многочисленные потенциальные осложнения ЗПК в подавляющем большинстве случаев могут быть предотвращены при должном мастерстве врачей и тщательном техническом выполнении всех этапов операции.
Профилактика D-изоиммунизации
Для снижения перинатальной заболеваемости и смертности от ГБП следует выделять среди беременных группу риска и правильно осуществлять программу по анти-й-профилактике.
Еще в подростковом возрасте следует определять у всех девочек группу крови и Rh-принадлежность, чтобы D(-) женщины знали об опасности иммунизации. В случае искусственного или самопроизвольного аборта Rh(+) эмбрионом (плодом) необходимо введение D Ig.
При каждой беременности тем более следует пренатально определять АВО и Rh- принадлежность. У D(-) беременных с отрицательным тестом на антитела скрининговое исследование на антитела повторяют в 28 недель беременности. Беременным с отрицательным тестом на антитела в 28 недель показано плановое назначение D Ig (антенатальная профилактика).
После абортов (искусственных и самопроизвольных) и внематочной беременности вероятность D-сенсибилизации составляет в среднем 4-5 %. Необходимая доза D Ig до 1 3 недель составляет 50 мг, а при более поздних сроках - 300 мг (Rh-антиген обнаруживают у эмбриона начиная с 7-8 недель беременности). Иммуноглобулин следует ввести в первые 72 часа после предполагаемого плодово-материнского кровотечения.
Биопсия ворсин хориона может стать причиной материнс-ко-плодового кровотечения, поэтому при этом также показано назначение 50 мг D Ig.
Амниоцентез также может стать причиной D-сенсибили-зации. При его проведении у D(-) несенсибилизированных беременных применяют стандартную дозу D Ig (300 мг), если перед этим D-профилактика не проводилась. Но это не исключает необходимость проведение послеродовой профилактики. Если родоразрешение предполагают в ближайшие 48 часов после амниоцентеза, профилактику можно провести после родов, т. е. после определения Rh- принадлежности новорожденного. При рождении Rh(+) ребенка в первые три недели от введения D Ig у родильницы следует провести непрямую реакцию Кумбса. Положительный тест говорит о достаточном количестве антител в кровеносном русле. Если тест отрицательный и если в родах предполагалось массивное плодово-материнское кровотечение, следует вводить дополнительную дозу D Ig. Иногда у новорожденного может быть положительная прямая реакция Кумбса из-за трансплацентарного проникновения Rh Ig.
При кордоцентезе у D(-) несенсибилизированной беременной следует определить Rh- принадлежность плода. Если плод D(+) или определить Rh- принадлежность не удалось, матери вводят 300 мг D Ig.
При маточном кровотечении у D(-) несенсибилизированной беременной необходимо введение D Ig. Для определения величины плодово-материнского кровотечения проводят пробу Kleihauer-Betke. Если в кровяное русло матери попало более 1 5 мл фетальных эритроцитов, требуется введение дополнительного количества D Ig. Показано проведение непрямой реакции Кумбса спустя 72 часа после введения Ig для выявления свободного D Ig.
1) 20 мг D Ig нейтрализуют примерно 1 мл D(+) эритроцитов (т. е. 300 мг D Ig достаточно для нейтрализации 1 5 мл плодовых эритроцитов).
2) Показания к проведению теста:
- отслойка плаценты;
- предлежание плаценты;
- внутриматочные вмешательства (например, родоразре-
шение второго плода при многоплодии);
- ручное отделение плаценты.
3) Самой частой причиной D-изоиммунизации являются сами роды. При рождении D(+) или Du(+) плода у D(-) несенсибилизированной женщины требуется назначение D Ig. Если Rh- принадлежность матери впервые определяют только в родах, то при попадании фетальных эритроцитов в кровяное русло матери можно ошибочно определить Rh- принадлежность как Du(+). Таким женщинам следует назначать D Ig.
При гемотрансфузиях следует всегда проверять донорскую кровь на D- статус. D-антиген встречается только на мембране эритроцитов, поэтому теоретически переливание плазмы не может вызывать D-иммунизацию. Однако тромбоциты и гранулоциты теоретически могут содержать примесь эритроцитов. Если по ошибке введен D-антиген, следует помнить, что для блокирования 1 мл D(+) эритромассы требуется 20 мл D Ig.
Риск ВИЧ- инфицирования при введении D Ig ничтожен, так как с 1 985 г все продукты, приготовленные из крови, проверяют на ВИЧ-антиген. Процесс, применяемый при приготовлении D Ig, надежно элиминирует ВИЧ-антиген.
Как получают анти-RhJD) гамма-глобулин?
AHTH- Rho(D)lg производят из плазмы сенсибилизированных доноров, у которых титр антител не ниже 1:128+256. Необходимое количество препарата обеспечивается благодаря сенсибилизированным по RhJDJ-фактору беременным, а также лицам, по ошибке получившим при гемотрансфузии несовместимую по RhJDJ-фактору кровь, а в последнее время -благодаря Rh^DJ-отрицательным донорам-добровольцам (мужчины и женщины, завершившие репродуктивную функцию).
Благодаря широкому применению D Ig в целях профилактики, частота D-сенсибилизации значительно снизилась по сравнению с недалеким прошлым. Сегодня на первое место в роли этиологического фактора изоиммунизации и ГБН вышли другие эритроцитарные антигены:
1 ) В системе CDE (RhJ-антигенов антиген-Е занимает после антигена-D первое место по способности вызывать ГБП. Наиболее часто обнаруживаемые антитела, не считая анти-тела-D, - это антитела против антигенов системы Lewis. Эти
антитела относят к Холодовым агглютининам, преимущественно из группы IgM. Их экспрессия на фетальных эритроцитах выражена незначительно, поэтому они не вызывают ГБП.
2) Антитела к /«е//-антигену образуются в ответ на трансфузию Kell(-) пациентке Kell(+) крови. Антитела-Kell могут быть причиной выраженной ГБП. Около 90% населения планеты - Kell(-), поэтому вероятность ГБП невысока. К более редким антигенам, способным вызвать изоиммунизацию и ГБП, относят антигены Duffy, Kidd, MNSs, Lutheran, Diego, Xg, Public и Private. Атипичные антитела обнаруживают приблизительно у 2 % женщин при скрининговом обследовании. Только незначительная часть из этих антител может стать причиной ГБП.
3) В 20- 25% всех случаев беременности имеет место несовместимость матери и плода по системе АВО (60 % всех случаев ГБН). Только в 1 % всех случаев ГБН требуется за-менное переливание крови. Обычно в первые 24 часа после родов у новорожденных -умеренная анемия и легкая или умеренная степень гипербилирубинемии. Несовместимость по системе АВО чаще всего отмечают при сочетании 0(1) группы крови матери и А(Н) или В(1И) группы крови новорожденного. Ситуация может повторяться при последующих беременностях. Рецепторы А и В на мембране эритроцитов к антителам а и b в достаточном (для реализации ГБН) количестве появляются только в конце беременности и после родов. Этим обьясняется редкость клинически значимых случаев несовместимости по АВО.
Схема
Тактика ведения беременности у женщин с Rh(-) кровью в целях профилактики, диагностики и лечения гемолитической болезни плода
Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания
Послеродовыми инфекционными заболеваниями называют заболевания, наблюдаемые у родильниц, непосредственно связанные с беременностью и родами и обусловленные инфекцией. Инфекционные заболевания, выявленные в послеродовом периоде, но патогенетически не связанные с беременностью и родами (грипп, дизентерия и др.), к группе послеродовых не относятся.
Какова частота возникновения послеродовых инфекционных заболеваний?
Внедрение в акушерскую практику более полувека назад антибиотиков способствовало резкому снижению частоты послеродовых инфекционных заболеваний. Однако в последнее десятилетие во всем мире отмечается рост послеродовых инфекций. Частота послеродовых инфекционных заболеваний варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев и колеблется в пределах от 2 до 10 %. Значительное влияние на уровень послеродовых инфекционных осложнений оказывает уровень социально-экономического развития региона и организация системы м'едицинской помощи населению.
Какие факторы современной медицины оказали влияние на рост инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде?
Этому способствует ряд факторов, составляющих особенности современной медицины. Изменился контингент беременных и родильниц, значительную часть которых составляют женщины с тяжелой экстрагенитальной патологией, с индуцированной беременностью, с гормональной и хирургической коррекцией невынашивания беременности и др.
Это также обусловлено изменением характера микрофлоры. В связи с широким и не всегда достаточно обоснованным применением антибиотиков широкого спектра действия, а также средств дезинфекции появились штаммы бактерий, обладающие множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам и дезинфектантам. Произошла селекция с исчезновением более слабых, менее устойчивых к неблагоприятным условиям микроорганизмов и накоплению в клиниках антибиотикоустойчивых видов и штаммов.
Отрицательную роль в предупреждении послеродовых инфекционных заболеваний сыграло создание крупных акушерских стационаров с раздельным пребыванием матери и ребенка. При концентрации значительных контингентов беременных, родильниц и новорожденных «под одной крышей», в силу своих физиологических особенностей весьма подверженных инфицированию, риск возникновения инфекционных заболеваний резко возрастает.
Одними из факторов, способствующих увеличению инфекционных осложнений в акушерской практике, являются широкое применение инвазивных методов диагностики (фетос-копия, амниоцентез, кордоцентез, внутриматочная токогра-фия), внедрение оперативных пособий у беременных (хирургическая коррекция истмикоцервикальной недостаточности при невынашивании беременности).
Что является одним из факторов неспецифической защиты
организма человека?
К факторам неспецифической защиты человеческого организма от микробной инвазии относится его собственная бактериально-вирусная «оболочка». В настоящее время около 400 видов бактерий и 150 вирусов могут быть идентифицированы у человека, не имеющего никаких признаков заболевания. Бактериальная флора различных участков тела препятствует инвазии патогенных микроорганизмов. Любой инвазии в здоровый эпителий практически всегда предшествует изменение микрофлоры. Как инфекционные заболе-
вания женских половых путей, так и болезни, передаваемые половым путем, сопровождаются изменением экологии влагалища. Половые пути можно представить как совокупность микроучастков различного типа, каждый из которых представляет собой среду обитания, или экологическую нишу, населенную несколькими видами микроорганизмов. Каждой экологической нише присуща своя, несколько отличная от других, популяция микроорганизмов. Хотя микроорганизмы хорошо адаптируются к изменяющимся условиям обитания, последние оказывают на них как количественное, так и качественное влияние. В половых путях женщин подобные явления наблюдаются во время менструации, беременности, в послеродовом, послеабортном и менопаузальном периодах. Какие изменения нормобиоценоза в половом тракте имеют местопри беременности?
Во время беременности гормональные изменения в эпителии влагалища и шейки матки связаны с прогрессирующим снижением величины рН влагалищного содержимого, что способствует росту нормальной влагалищной флоры - лак-тобацилл, так как эстрогенная активность способствует росту клеток влагалищного эпителия и накоплению в них гликогена. Последний является субстратом для метаболизма лак-тобацилл, ведущего к образованию молочной кислоты. Молочная кислота, в свою очередь, поддерживает кислую реакцию влагалищного содержимого (рН 3,8-4,4), необходимую для роста лактобацилл. Лактобациллы при этом являются фактором неспецифической защиты. У здоровых беременных женщин по сравнению с небеременными имеет место 10-кратное увеличение выделения лактобактерий и снижение уровня колонизации бактериями шейки матки по мере увеличения срока беременности. Эти изменения приводят к тому, что ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью, и контаминирует лактофлору, которая и для него становится основным фактором устойчивости к патогенной микрофлоре внешней среды. Каков механизм развития инфекционно-воспалительныхзаболеваний урогенитального тракта?
Механизм развития заболеваний урогенитального тракта заключается в нарушении механизмов местного иммуните-
та, которое приводит к подавлению лактобацилл, а в ряде случаев к их полному исчезновению и, соответственно, к активации условно-патогенной микрофлоры. Активно пролифе-рируя, условно-патогенная микрофлора может достичь достаточно высокой концентрации и послужить причиной развития послеродового инфекционного процесса. Решающую роль в возникновении инфекционного процесса в послеродовом периоде играют состояние макроорганизма, вирулентность микробного агента и массивность инфицирования.
Нарушение равновесия в системе «организм-микроб» со стороны организма может быть вызвано различными причинами.
Что может служить предрасполагающими факторами возникновения послеродовых инфекционных заболеваний? Предрасполагающими факторами возникновения послеродовых инфекционных заболеваний являются: эндогенные экстрагенитальные очаги инфекции в носоглотке, ротовой полости, почечных лоханках; экстрагенитальные неинфекционные заболевания (анемия, диабет, нарушение жирового обмена).
Что может служить предрасполагающими факторами возникновения послеродовых инфекционных заболеваний во время беременности?
Предрасполагают к развитию инфекционного процесса многие осложнения беременности: анемия беременных, гес-тоз, предлежание плаценты, гестационный пиелонефрит. Упомянутые выше инвазивные методы исследования состояния плода, хирургическая коррекция истмикоцервикальной недостаточности повышают риск возникновения послеродовых инфекционных заболеваний.
Во время беременности этому нарушению способствуют физиологические изменения в иммунной системе беременной. К концу беременности в организме женщины отмечается существенное изменение содержания в сыворотке крови отдельных классов иммуноглобулинов (G, А, М), снижение абсолютного количества Т- и В-лимфоцитов (вторичный физиологический иммунодефицит). На этом фоне довольно уязвимым местом становится экосистема влагалища, следстви-
ем чего является развитие у беременных бактериального ва-гиноза.
Что такое бактериальный вагиноз?
Бактериальный вагиноз - это патология экосистемы влагалища, вызванная усиленным ростом преимущественно об-лигатно-анаэробных бактерий. Частота бактериального ва-гиноза у беременных составляет в среднем 14-20 %. У 60 % родильниц с послеоперационным эндометритом выявлены одни и те же микроорганизмы из влагалища и из полости матки. При наличии у беременной бактериального вагиноза в несколько раз повышается риск раневой инфекции. Причинами нарушения микробного пейзажа влагалища могут быть необоснованное и/или непоследовательное антибактериальное лечение, а также применение поверхностных дезинфек-тантов у практически здоровых беременных.
Что является предрасполагающими факторами возникновения послеродовых инфекционных заболеваний, во время родов?