Что такое роды ?
Роды - это безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении плодом жизнеспособности. В настоящее время преждевременными считают роды от 22 до 36 недель беременности. Срочными считают роды на 37-42-й неделе беременности. Роды после 42-й недели беременности называют запоздалыми. Прерывание беременности до 22-й недели называют абортом.
Наступлению родов предшествует появление так называемых предвестников родов.
Что такое предвестники родов ?
Предвестники родов - это признаки близкого их наступления, возникающие за несколько дней до начала родов и проявляющиеся: опусканием дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз и уменьшения объема околоплодных вод; отхождением «слизистой пробки»; отсутствием прибавки массы тела; повышением возбудимости мышцы матки и др.
Что такое прелиминарные боли ?
В отличие от предвестников родов, прелиминарные боли ограничены несколькими часами, непосредственно предшествующими началу родовой деятельности, и не должны препятствовать естественным процессам жизнедеятельности (сну, питанию, активности). Клинически прелиминарные боли протекают для беременной почти незаметно: отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки, которые постепенно становятся более сильными и продолжительными и наконец переходят в схватки.
Прелиминарные боли соответствуют времени формирования родовой доминанты и сопровождаются биологическим «дозреванием» шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается (табл. 7.1).
Таблица 7.1
Дифференциальная диагностика родовых схваток и прелиминарных болей
На какие периоды делится родовой акт ?
Родовой акт делится на три периода: первый - период раскрытия, второй - период изгнания плода, третий - последовый период.
Таблица 7.2
Шкала оценки степени «зрелости» шейки матки (Е.Н. Bishop, 19B4)
Как определить «зрелость» шейки матки?
«Зрелость» шейки матки определяют по пяти признакам.
При влагалищном исследовании определяют консистенцию шейки матки, ее длину, проходимость цервикального канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от О до 2 баллов. Суммарная оценка отражает степень «зрелости» шейки матки. Так, при оценке 0-2 балла шейку матки следует считать «незрелой», 3-4 баллов - «недостаточно зрелой», 5-8 баллов - «зрелой» (табл. 7.2).
Как называется беременная, у которой начались роды?
В родах беременная называется роженицей.
Что такое первый период родов?
Это та часть родов, которая начинается с появления схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева.
Что такое схватки?
Схватки - это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки с частотой не реже одной через 10 минут.
Какими свойствами характеризуются схватки?
Схватки характеризуются четырьмя свойствами: частотой, продолжительностью, силой и болезненностью.
Какова частота схваток?
В начале родов схватки наступают через каждые 10 мин, а в дальнейшем паузы постепенно сокращаются до 1 -2 мин.
Какова продолжительность схваток?
Продолжительность схваток в начале родов 10-15 с, в середине родов - 30-40 с, в конце родов - 50-60 с.
Какой силы бывают схватки?
Схватки бывают слабые, средней силы и сильные.
От чего зависит болезненность схваток?
Болезненность схваток зависит от их силы, состояния центральной нервной системы, а также от качества подготовки беременной к родам.
Вследствие чего осуществляется раскрытие маточного зева?
Раскрытие маточного зева осуществляется вследствие сокращения (контракции) и перемещения по отношению друг к другу (ретракции) мышечных волокон тела матки и растяжения (дистракции) шейки и нижнего сегмента матки.
Что такое нижний сегмент матки?
Нижний сегмент матки - часть перешеечной области тела матки, формирующая родовой канал в первом периоде родов в результате процессов ретракции и дистракции. По мере формирования родового канала на границе верхнего и нижнего сегментов матки образуется борозда, называемая кон-тракционным кольцом.
Как происходит сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у первородящих?
У первородящих к началу родов наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие шейки начинается сверху. Сначала раскрывается внутренний зев, шейка матки и шеечный канал несколько укорачиваются. В дальнейшем шейка матки продолжает все больше укорачиваться, а затем и совсем сглаживается, и только ее наружный зев остается закрытым. Затем края наружного зева истончаются, и он начинает раскрываться до тех пор, пока не произойдет его полное раскрытие. В этом случае он определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшемся из слившихся воедино полостей влагалища и матки (рис. 7.1 ).
Рис. 7.1. Раскрытие шейки матки у первородящих: 1 - наружный зев; 2 - внутренний зев
Как происходит сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у повторнородящих?
У повторнородящих в конце беременности весь шеечный канал проходим для одного-двух пальцев (как результат его растяжения при предыдущих родах). Поэтому сглаживание и раскрытие шейки матки на всем протяжении первого периода родов происходит одновременно (рис. 7.2).
Рис. 7.2. Раскрытие шейки матки у повторнородящих: 1 - наружный зев; 2 - внутренний зев
До каких пор происходит раскрытие маточного зева?
Раскрытие маточного зева происходит до полного открытия, что соответствует 10 см.
Когда происходит отхождение околоплодных вод?
Отхождение околоплодных вод должно происходить при близком к полному открытии маточного зева.
Что такое «преждевременное излитие околоплодных вод»?
Излитие околоплодных вод до раскрытия маточного зева на 6-7 см называется преждевременным. При этом излитие околоплодных вод в первом периоде родов до раскрытия 6-7 см называется ранним. Излитие околоплодных вод до начала регулярной родовой деятельности называется дородовым.
Что такое «запоздалое излитие околоплодных вод»?
Излитие околоплодных вод после полного открытия маточного зева называется запоздалым.
Какие фазы выделяют в течении первого периода родов?
В течении первого периода родов выделяют две фазы: латентную - от начала схваток до раскрытия маточного зева до 4 см, активную - от 4 см полного открытия. В свою очередь, в активной фазе выделяют время акцелерации, максимальной скорости, и ее замедления (децелерации) (рис. 7.3).
Каков темп раскрытия маточного зева?
Темп раскрытия маточного зева является важным показателем правильного течения родов. Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латентная фаза) составляет 0,35 см/ч, в активной фазе - 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Раскрытие маточного зева от 8 до 10 см (фаза замедления) проходит более медленно - 1-1,5 см/ч. Темпы раскрытия маточного зева зависят от сократительной способности миометрия, резистентности шейки матки и их комбинации.
Какова продолжительность первого периода родов?
Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет в среднем от 12 до 14 ч, а у повторнородящих - в два раза меньше.
За чем должен наблюдать врач в первом периоде родов?
В первом периоде родов врач должен наблюдать за общим
Рис. 7.3. Фазы первого периода родов (динамика раскрытия маточного зева у первородящей)
состоянием роженицы, динамикой родов и сердцебиением плода.
На что нужно обращать особое внимание, оценивая общее
состояние роженицы?
Особое внимание должно быть обращено на состояние сердечно-сосудистой системы роженицы (окраска кожных покровов, пульс, регулярное измерение артериального давления на обеих руках); необходимо справляться о самочувствии роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области).
Как наблюдать за динамикой родовой деятельности?
Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяются наружное акушерское исследование и влагалищное исследование.
В настоящее время широкое распространение получили фетальные мониторы, которые одновременно регистрируют сокращения гладкой мускулатуры матки и основные параметры сердечной деятельности плода (рис. 7.4).
Рис. 7.4. а - фетальный монитор; б - одновременная запись
сокращений матки и сердцебиения плода (кардиотокограмма):
1 - частота сердцебиений плода; 2 -активность матки
Как часто должно проводиться наружное акушерское исследование?
Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия должно проводиться многократно и систематически. Записи в медицинских документах должны производиться не реже, чем каждые 2 ч.
На что нужно обращать внимание при наружном акушерском
исследовании?
При наружном акушерском исследовании необходимо обращать внимание на форму матки и ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние кон-тракционного кольца.
Силу и продолжительность схваток можно определять рукой, расположенной в области дна матки, а степень ее рас-
слабления определяют пальпацией. Матка после схватки должна хорошо расслабиться.
Контракционное кольцо при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. По высоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия, а именно: на сколько сантиметров над лоном находится контракционное кольцо, на столько же открыт маточный зев. В конце периода раскрытия контракционное кольцо расположено на 1 О см выше лона (признак Шатца-Унтербергера).
Необходимо также определять положение, позицию, вид и предлежание плода и отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
Однако одним наружным акушерским исследованием не всегда возможно получить полное представление о течении родов, поэтому необходимо производить и влагалищное исследование.
Когда производят влагалищное исследование в родах? Влагалищное исследование в родах должно быть произведено при поступлении роженицы в стационар, сразу же после отхождения вод, а также по показаниям.
Как проводится подготовка к влагалищному исследованию? Подготовка к влагалищному исследованию требует опорожнения мочевого пузыря и создания асептических условий. Как производится влагалищное исследование? Влагалищное исследование производится двумя пальцами - указательным и средним. Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, а большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Другой рукой акушер широко раздвигает большие и малые половые губы, обнажая преддверие влагалища. Сначала во влагалище вводят средний палец, надавливают им на заднюю стенку влагалища, а затем вводят указательный палец.
На что нужно обращать внимание при влагалищном исследовании?
При влагалищном исследовании определяют: 1) состояние наружных половых органов и промежности (рубцы, старые разрывы, варикозное расширение вен);
2} состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет ли рубцов, перегородок, опухолей) и мышц тазового дна;
3) состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и податливость ее краев, степень открытия);
4) состояние плодного пузыря - цел, отсутствует; если цел, то выясняют степень его наполнения и напряжения во время и вне схваток;
5) состояние предлежащей части плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку;
6) состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой ямки, подвижность крестцово-копчикового сочленения и др.), измеряют диагональную конъюгату.
Что такое сегменты головки?
Сегменты головки - понятие условное, так как эти плоскости существуют лишь в воображении, и относительное, поскольку определяется при каждом вставлении плода.
Что такое большой сегмент головки?
Большой сегмент головки - это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого косого размера (рис. 7.5).
Что такое малый сегмент головки?
Малым сегментом головки называется любая часть головки, расположенная ниже большого сегмента.
Как определяют отношение головки плода к плоскостям малого таза?
Отношение головки к плоскостям малого таза определяют при помощи 3-го и 4-го приемов наружного акушерского исследования и при влагалищном исследовании.
В каких отношениях к плоскостям таза может быть головка
плода?
Головка плода может быть в следующих отношениях к плоскостям таза:
1 ) головка над входом в малый таз. При этой акушерской ситуации головка бывает подвижна или прижата к нему. При 4-м приеме наружного акушерского исследования пальцы рук
могут быть подведены под головку (рис. 7.6). При влагалищном исследовании малый таз свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов находится в поперечном размере, большой и малый роднички на одном уровне;
2) головка малым сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка неподвижна, наибольший сегмент ее расположен выше плоскости входа. При наружном акушерском исследовании пальцы обеих рук будут расходиться (рис. 7.7). При влагалищном исследовании к мысу можно подойти только согнутым пальцем. Внутренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны. Стреловидный шов - слегка в косом размере;
3) головка большим сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка большой своей окружностью находится в плоскости входа в таз. При наружном акушерском исследовании пальцы рук при обратном движении ладоней будут сходиться (рис. 7.8). При влагалищ-
Рис. 7.5. Большой сегмент головки при затылочном предлежании
Рис. 7.6. Головка над входом
в малый таз (пальцы обеих рук могут
быть подведены под головку)
Рис. 7.7. Головка во входе в малый
таз малым сегментом (пальцы обеих рук,
скользящие по головке, расходятся)
Рис. 7.8. Головка во входе в малый таз
большим сегментом (пальцы обеих рук,
скользящие по головке, сходятся)
ном исследовании определяют, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим. Малый родничок ниже большого, стреловидный шов - в косом размере;
4) головка б широкой части полости малого таза. При этой акушерской ситуации над лоном прощупывается незначительная часть головки. При влагалищном исследовании определяется, что половина внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Прощупываются седалищные ости. Стреловидный шов расположен в косом размере;
5) головка в узкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется. При влагалищном исследовании обнаруживается, что вся внутренняя поверхность лонного сочленения и две трети крестцовой впадины заняты головкой. Седалищные ости не достигаются. Стреловидный шов расположен в косом размере, но уже ближе к прямому;
6) головка в выходе малого таза. При этой акушер-
ской ситуации крестцовая впадина полностью выполнена головкой. Внутренняя поверхность седалищных бугров не определяется. Стреловидный шов стоит в прямом размере выхода (рис. 7.9). шва и родничков в зависимости от места расположения головки показано на рис. 7.10.
Рис. 7.9. Отношение головки к плоскостям малого таза: а - головка над входом в таз; б - головка малым сегментом во входе
в малый таз; в - головка большим сегментом во входе в таз; г - головка в полости малого таза; д - головка в выходе малого таза
Американская школа определяет отношение предлежащей части плода к плоскостям малого таза во время ее продвижения по родовым путям, используя понятие «уровней» малого таза (по Бишопу). Выделяют следующие уровни:
- плоскость, проходящая через седалищные ости, - уровень О (головка плода большим сегментом во входе в малый таз);
- плоскости, расположенные выше уровня О, обозначают соответственно как уровни -1, -2, -3;
- плоскости, расположенные ниже уровня О, обозначают соответственно как уровни +1, +2, +3. При этом уровень +3
Рис. 7.11. Оценка вставления предлежащей части (по Бишопу)
Рис. 7.10. Расположение швов и родничков при затылочном предлежании:
а - головка над входом в малый таз; б - головка в полости малого таза;
в - головка в выходе малого таза
соответствует расположению головки на тазовом дне (рис. 7.11).
Как часто нужно выслушивать сердцебиение плода?
Сердцебиение плода нужно выслушивать при целом плодном пузыре каждые 15-20 мин, а после отхождения вод - через 5-10 мин.
Какова частота сердцебиения плода?
Частота сердцебиения плода в норме составляет 120-160 ударов в 1 мин. Учащение сердцебиения, равно как и его уре-жение, является признаками гипоксии плода.
При обнаружении изменений частоты и ритма сердцебиения плода целесообразно провести мониторный контроль, регистрируя специальным прибором (фетальным монитором) влияние сокращений матки на характер сердцебиения плода. Такая запись позволяет значительно точнее оценивать состояние плода в родах, чем обычная аускультация.
За чем еще необходимо следить в первом периоде
родов?
В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, так как их переполнение препятствует нормальному течению родов. Переполнение мочевого пузыря мочой может возникнуть в связи с его атонией или в результате прижатия уретры к симфизу головкой плода. Роженице предлагают мочиться через каждые 2-3 ч, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Если первый период родов продолжается больше 12 ч; ставят очистительную клизму.