Отморожения(congelatio) – это повреждение тканей в результате воздействия низкой температуры.

В годы Великой Отечественной войны потери от отморожений в Советской Армии на отдельных фронтах достигали 3% общего количества потерь. В мирное время холодовая травма встречается реже, вместе с тем тяжесть ее, большой процент инвалидов при глубоких поражениях, увеличение числа социально неблагополучных лиц, чаще подвергающихся действию низких температур, повышает актуальность глубокого изучения данной проблемы.

Примерно 90% отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего пальцев стопы.

Развитию отморожений способствуют:

1). Погодные условия - повышенная влажность и ветер: отморожения могут возникнуть даже при плюсовой температуре (например, у рыбаков).

2). Состояние теплоизоляции конечности: например, отморожение чаще возникает при сдавлении ноги тесной обувью.

3). Нарушение кровообращения: облитерирующие заболевания сосудов, сопутствующие травмы.

4). Снижение резистентности организма при массивной кровопотере, шоке, сердечной недостаточности, злоупотреблении алкоголем, алиментарном истощении.

Классификация отморожений

Общая классификация:

1). Острое поражение холодом:

• Замерзание (поражение внутренних органов и систем).

• Отморожение (развитие местных некрозов, общие нарушения возникают вторично).

2). Хроническое поражение холодом:

• Холодовой нейровазкулит.

• Ознобление.

Отморожения классифицируют также по этиологии:

1). Отморожения, возникшие от действия холодного воздуха.

2). Контактные отморожения.

По глубине поражения выделяют 4 степени отморожений:

I степень- кожа приобретает цианотичный или багровый цвет. Некроз отсутствует.

II степень- в результате некроза поверхностных слоев кожи образуются пузыри с геморрагическим содержимым.

III степень- некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку.

IV степень– некроз мягких тканей и костей.

После отморожений I-IIстепеней остаются только функциональные нарушения (повышенная зябкость), послеIIIстепени – заживление идет с образованием грануляций и рубцов. ОтмороженияIVстепени неизбежно оканчиваются утратой пораженных частей тела - фаланг пальцев, кистей или стоп.

Клиника отморожений

1). Дореактивный (скрытый) период– отморожение часто начинается незаметно: беспокоят только покалывание, жжение, небольшие боли, чувство похолодания конечности, потеря чувствительности. Характерна резкая бледность в результате рефлекторного спазма периферических сосудов.

2). Реактивный период– начинается после согревания. Выделяют ранний (до 5 суток) и поздний реактивный период. Появляются сильные боли, парестезии, отек и цианостичность тканей. Местные некротические изменения появляются не сразу, а в течение нескольких дней и зависят от степени отморожения.

При отморожениях III-IVстепеней клиника обычно протекает по типу влажной гангрены с последующим инфицированием и развитием грануляционной ткани. Если инфекция отсутствует, то через 2 недели формируется демаркационная линия и возможно выполнить некрэктомию или ампутацию. При отсутствие лечения через 1,5-2 месяца возможна самоампутация погибших тканей. При этом образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует реампутации.

Диагностика глубины пораженийимеет определенные трудности, т.к. в первые несколько суток изменения бывают похожи наII-IIIстепень, но в дальнейшем некротические изменения прогрессируют доIVстепени.

Для точного определения степени отморожения используют специальные инструментальные методы: допплерография, реовазография, термография, ангиография, кожная электротермометрия, капилляроскопия, а также сцинтиграфия с радиоактивным технецием.

Общие симптомыпри отморожении сходны с таковыми при ожогах. Имеются те же периоды: токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции. Отличие только в том, что при отморожении в первом периоде (дореактивном) общие проявления практически отсутствуют, тогда как при ожогах первым периодом часто является ожоговый шок.

Возможные осложнения при отморожении:

• Общие(развиваются в дореактивном и раннем реактивном периоде): шок, токсемия, наиболее тяжелое – сепсис.

• Местные(развиваются в позднем реактивном периоде): лимфангит и лимфаденит, нагноение, рожа, тромбофлебит, неврит, остеомиелит.

Факторы, вызывающие поражение холодом.

Факторы, вызывающие поражение холодом разделяют на две категории вызывающие и способствующие [6].

К факторам вызывающим поражения холодом относятся: низкая температура окружающей среды (воздуха, воды), ветер, высокая влажность.

К факторам способствующим поражению холодом относятся:

• затрудненное кровообращение в подвергающихся действию холода тканях (тесная одежда и обувь, вынужденная гиподинамия),

• пониженная устойчивость тканей к действию холода (травмы конечностей, ранее перенесенные термические поражения, заболевания с нарушением кровообращения и иннервации),

• сниженная общая резистентность организма (ранения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком; усталость; истощение; авитаминоз; перенесенные инфекционные заболевания; заболевания, сопровождающиеся нарушением общего обмена; воздействие ионизирующей радиации; острые и хронические интоксикации и др.).

Поражения холодом разделяют на  общие и  местные:

Общее охлаждение (замерзание) развивается в результате охлаждающего воздействия факторов внешней среды и сопровождается нарушением функций основных физиологических систем, прежде всего – терморегуляции.

Степени тяжести общего охлаждения:

• Легкая степень характеризуется снижением ректальной температуры до 34^о С и менее, с побледнением или умеренной синюшностью кожных покровов, мраморной их окраской, появлением «гусиной кожи», ознобом. Пострадавший ощущает сильную слабость, его движения медленны, вялы, речь затруднена. Возможно некоторое замедление пульса, АД остается в норме или умеренно повышается, дыхание, как правило, не учащено.

• Средняя степень, для которой  характерно снижение температуры тела до 26-33^о С. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь, иногда имеют мраморную окраску. Движения пострадавших резко затруднены, наблюдается сильная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный  взгляд, отсутствие мимики. Пульс чаще всего значительно замедлен, слабого наполнения, АД в норме или несколько понижено, дыхание – редкое ии поверхностное.

• Тяжелая степень, характеризуется  температурой тела сниженной до 26^о С и менее. Отсутствием сознания. Отмечаются судороги, особенно характерен тризм, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки распрямить их встречают сильное сопротивление. Нижние конечности чаще подогнуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная. Пульс очень редкий, слабого наполнения, иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях. АД резко снижено или  не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, хриплое. Тоны сердца глухие. Зрачки сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.

Местные поражения тканей – отморожения. Критическая точка повреждения тканей при низких температурах находится в диапазоне от -4 до -10 град С. В зависимости от условий охлаждения (интенсивности теплопотери, пути теплопередачи, холодовой экспансии) и клинического течения, принято подразделять на:

• отморожения от действия холодного воздуха;

• отморожения по типу «траншейной стопы»;

• отморожения по типу «иммерсионной стопы»;

• контактные отморожения.

Кроме того, известны формы хронической травмы, обусловленные длительным воздействием холода (ознобление, холодовой нейроваскулит и др.)

Степени тяжести отморожений:

Выделяют 4 степени отморожения по глубине [1,3, 5,6]:

• I степень – кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается;

• II степень – частичная гибель кожи до росткового слоя, появление наполненных прозрачным или желтовато-кровянистым желеобразным содержимым пузырей, дно которых сохраняет чувствительность к прикосновению. Раневые дефекты заживают самостоятельно;

• III степень – омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрываются пузырями с темным геморрагическим содержимым; дно пузырей не чувствительно к уколам и не кровоточит при этом. Мелкие раны заживают посредством краевой эпителизации, более обширные требуют оперативного лечения (аутодермопластики);

• IV степень – омертвение всей толщи мягких тканей и костных структур. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени.

Алгоритм написания диагноза при отморожении:

Правильное   написание  диагноза   подразумевает  следующую последовательность:

1. На первое место ставят  слово «отморожение»;

2. На второе место ставят фактор, отражающий этиологию – от действия холодного воздуха, по типу «траншейной стопы», по типу «иммерсионной стопы», контактное и т.д.;

3. На третьем месте указывают глубину поражения римскими цифрами;

4. Площадь общего и глубокого отморожения в процентах, при этом площадь предполагаемого глубокого поражения пишут в  скобках;

5. На пятом месте перечисляют поражённые участки тела;

6.  Определяют степень тяжести согласно ИТП;

7.  Далее отмечают сопутствующие отморожениям поражения,

связанные с действием  низкой температуры (общее охлаждение, хроническая холодовая травма);

8. Указывают осложнения

9. Далее перечисляются сопутствующие травмы и заболевания.

Пример написания диагноза при отморожении:

Клинический диагноз: Отморожение III ст. 5% правой кисти, голеней, стоп. Общее охлаждение легкой степени.

Сопутствующий диагноз: Язвенная болезнь желудка.

Осложнения: Бронхопневмония

Фиксация зон поражения на схеме (Рис.1).

Рис.1.

Морфофункциональным субстратом отморожений конечностей является спазм артерий на участке охлаждения, который распространяется от периферии к центру [1,5,7]. Возникающая ишемия тканей уже через шесть и более часов приводит к развитию необратимых некробиотических процессов. Это приводит к формированию четырех зон поражения [2,3], как правило, различных по клиническим признакам:

• Зона тотального некроза, как правило, встречается на дистальных сегментах пальцев или конечностей и представлена девитализированными тканями черного цвета. Последние довольно быстро мумифицируются.

• Зона необратимых дегенеративных процессов, как правило находится дистальнее линии спазмированных артерий, где при развитии реактивного воспаления формируется демаркация ишемизированных и нежизнеспособных тканей.

• Зона обратимых дегенеративных процессов, представлена массивами, где преобладают нарушения микроциркуляции вследствие выраженного отека.

• Зона восходящих патологических процессов развивается при неблагоприятном течении воспаления и может охватывать отдаленные от первично очага некроза ткани.

Периоды развития воспалительного процесса  при отморожении: В дореактивном периоде развивается спазм сосудов с последующей ишемией.  Основой патогенетического лечения местной холодовой травмы должно являться:

• наложение термоизолирующих повязок на пораженный участок тела или сегмент конечности на срок не менее, чем на 24 ч;

• отказ от мероприятий, направленных на преждевременное согревание поверхностных слоeв охлажденных тканей (массажа, теплых ванночек, согревающих компрессов и т.п.); Такое согревание снаружи приводит к восстановлению тканевого метаболизма без сопутствующего восстановления кровотока.

• проведение вазоактивной регионарной (внутри-артериальной, внутривенной или внутрикостной) и системной инфузионной терапии с включением ангиолитиков, антиоксидантов,  дезагрегантов,  антикоагулянтов; Таким образом, за счет стимуляции регионарного кровотока обеспечивается согревание конечности или ее сегмента как бы изнутри;

• иммобилизация пораженных конечностей;

• общее согревание пострадавших.

В раннем реактивном периоде развивается реперфузионный синдром, который связан с отогреванием ишемизированных тканей. Основой патогенетического лечения  должны быть также аналогичные высокотемпературным термическим повреждениям инвазивные мероприятия в сочетании местным повязочным лечением, антибактериальной и теплофизической терапией и выполнением по показаниям оперативных вмешательств, направленных на максимальное сбережение жизнеспособных тканей. В позднем реактивном периоде выполняются все необходимые консервативные и оперативные мероприятия, направленные на уменьшение интоксикации, профилактику и борьбу с инфекцией, удаление нежизнеспособных тканей и реконструктивные восстановительные операции, направленные на восстановление утраченных кожных покровов и мягкий тканей, реваскуляризацию поврежденных глубоких анатомических структур.

Хирургическое лечение при отморожениях:

В отношении отмороженных тканей проводится оперативное лечение (некротомии, некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики) во многом схожее на таковое при глубоких ожогах. Однако, проведение радикального раннего хирургического лечения при отморожениях  не оправдано в связи с преходящими локальными изменениями в тканях даже при глубоких поражениях.

Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, а иногда и позже – после развития демаркации и мумификации тканей.

1. Ранние операции.

1.1. Активная хирургическая тактика при отморожениях начинается с дренирующих операций (некротомии и некрофасциотомии с рассечением всех костно-фиброзных и фасциальных мышечных лож в области поражения),  которые целесообразно выполнять в первые 24 часа после травмы, с целью ревизии глубокого отморожения III – IV степени и предупреждения развития компартмент синдрома.

1.2. Ампутации в сроки до 7 суток выполняются при начии ранних инфекционных осложнений, ставящих под угрозу жизнь пациента.

2. Поздние операции.

2.1. Ампутации с наложением первичных швов на культю.

2.2. Ампутации с использованием закрытия культи сложными лоскутами, обладающими эффектами реваскуляризации поврежденных глубоких структур конечностей и одномоментным формированием опороспособной поверхности.

2.3. Ампутации с использованим закрытия ран культи расщепленным кожным трансплантатом.

3. Реконструктивно – восстановительные операции,

Выполняются в специализированных центрах (отделениях) через 6-8 месяцев после травмы.

Отморожение стоп и голеней III-IV степени у пациента, который обратился за медицинской помощью после 3 суток. Развитие болезни сопровождалось мумификацией стоп, развитием восходящего воспалительного процесса, выраженным эндотоксикозом. Ампутация выполнена на уровне средней трети бедер.

Отморожение стоп и голеней III-IV степени у пациента, который обратился за медицинской помощью непосредственно после травмы. В первые 6 часов была выполнена дренирующая операция – фасциофенестротомия, начата инфузионная терапия. Это обеспечило профилактику компартмент синдрома, адекватное восстановление кровообращения в раннем периоде и сохранение конечности. Ампутация выполнена в пределах дистальных отделов стопы.

Оперативное лечение при глубоких отморожениях определяется клиникой течения патологического процесса на фоне проводимой консервативной терапии и приоритетно носит органосохраняющий принцип.

Техника проведения дренирующих операций.

Дренирующие операции предупреждают развитие компартмент синдрома, снижают степень всасывания токсинов в реактивном периоде, обеспечивают восстановление адекватного кровотока, что, в конечном итоге позволяет избежать ампутаций.

Рис. 2.   Схематичное изображение поперечного среза голени в средней ¹/₃ и    этапы  выполнения дренирующей операции:

1. 1- рассечение кожи преимущественно по латеральным осевым линиям (рис. 3),  планирование разрезов с учетом   локализаций на конечностях