· При гнойных осложнениях ОП рекомендуется хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Уровень убедительности рекомендации «А».
Комментарии: Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными, так и традиционными методами.
· При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется отдавать предпочтение минимально инвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.). Уровень убедительности рекомендации «В». [2,4,5,13,15,27,29,30,31,32]
Комментарии: При неэффективности минимально инвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью минимально инвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из мини-доступа.
После операции у большинства больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца.
· При стойком панкреатическом свище, не закрывающимся более чем за 6 месяцев, рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке. Уровень убедительности рекомендации «С». [2,9,11,25]
Комментарии: как правило, панкреатический свищ в данном случае связан с крупными протоками поджелудочной железы.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
· Рекомендуется парентеральная или энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца) при невозможности перорального питания. Уровень убедительности рекомендации «В». [2,3,4,5,6,9,12,13,15]
· Рекомендуется системная антибиотикотерапия в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений. Уровень убедительности рекомендации «B». [2,3,4,5,6,9,12,13,15]
Комментарии: Выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов.
· Рекомендуется Имунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей. Уровень убедительности рекомендации «D». [2, 4,6,9,12]
Критерии оценки качества медицинской помощи
|
№ |
Критерии качества |
Уровень достоверности доказательств |
Уровень убедительности рекомендации |
|
|
1 |
Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар |
С |
2+ |
|
|
2 |
Выполнение МСКТА (МРТ) для определения панкреонекроза |
В |
1+ |
|
|
3 |
Госпитализация больного в ОРИТ при выявлении органной недостаточности |
В |
1+ |
|
|
4 |
Применение консервативной терапии, как оптимального вида лечения в ранней (I) фазе заболевания |
А |
1++ |
|
|
5 |
Применение в IА фазе заболевания лапароскопии, чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза при наличии перитонеального синдрома или для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями |
С |
2++ |
|
|
6 |
Применение хирургического вмешательства при развитии гнойных осложнений в поздней (II) фазе заболевания (минимально инвазивного или традиционной лапаротомии) |
А |
1++ |
|
|
7 |
Применение минимально инвазивных вмешательств (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.) при решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита |
В |
2++ |
|
|
8 |
Выполнено исследование выпота из брюшной полости с определением уровня амилазы в IА фазе заболевания |
С |
2+ |
|
|
9 |
Выполнено бактериологическое исследование содержимого, полученного при тонкоигольной пункции или после выполнения санирующей операции |
В |
1+ |
|
|
10 |
Выполнена оценка тяжести ОП по шкале SOFA более 2 баллов или признаков органной недостаточности: · сердечно-сосудистая недостаточность: необходимость инотропных препаратов · почечная недостаточность: креатинин >171 ?mol/L (>2.0 mg/dL) · дыхательная недостаточность: Pa02/Fi02 < 300 mmHg (<40 kPa). |
В |
1+ |
|
|
11 |
Установление диагноза «острый панкреатит» не позднее 1часа после получения данных УЗИ и ферментов крови |
В |
1+ |
Список литературы
1. Bradley E.L. 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the international symposium on acute pancreatitis, Atlanta, 1992// Arch. Surg. - Vol. 128, 1993; Р. 586-590.
2. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Краснорогов В.Б., Вашетко Р.В., Гольцов В.Р., Андреев М.И. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. - С-Пб., «Гиппократ», 1999, - 128 с.
3. Uhl W., Warshaw A., Imrie C. IAP guidelines for the surgical management of acute pancreatitis // Pancreatology. 2002. Vol. 2. P. 565-573.
4. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения) // Анналы хирургической гепатологии. - 2006, Т.11, №1. - С. 60 - 66
5. Banks P.A., Freeman M.L. Practice Guidelines in Acute Pancreatitis // Am J Gastroenterol 2006;101:2379-2400.
6. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Острый панкреатит. / Национальное руководство по хирургии. - 2009, т.2. - с. 196 - 229.
7. Dellinger E.P., Forsmark C.E., Layer P., Levy P., Maravi-Poma E., Petrov M.S., Shimosegawa T., Siriwardena A.K., Uomo G.,Whitcomb D.C., Windsor J.A. Determinant_based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation. Ann. Surg. 2012; 256 (6): 875-880.
8. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C., Gooszen H.G., Johnson C.D., Sarr M.G., Tsiotos G.G., Vege S.S. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis 2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013; 62 (1): 102-111.
9. Толстой А.Д. Парапанкреатит (этиология, патогенез, диагностика, лечение). / А.Д. Толстой, В.П. Панов, В.Б. Краснорогов и др. // - СПб., 2003. 256 с.
10. Кубышкин, В.А. Острый панкреатит // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009., № 2. - С. 48-52.
11. Багненко С.Ф. Хирургическая панкреатология / Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И. - СПб.: Речь, 2009. - 608с.
12. Ермолов А.С., Иванов П.А., Благовестнов Д.А. и др. Диагностика и лечение острого панкреатита. - М., «ВИДР», 2013. - 382с.
13. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Working Group IAP/APA (International Association of Pancreatology American Pancreatic Association) Acute Pancreatitis Guidelines // Pancreatology - №13,2013; Р. 1- 15.
14. Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Будурова М.Д., Алтунин А.И. Панкреонекроз. - М., 2007 - 223с.
15. Протоколы обследования и лечения больных острым панкреатитом. Методические рекомендации под редакцией Ю.Л. Шевченко. - М., 2010 - 21с.
16. Дибиров М.Д., Юанов А.А. Панкреонекроз. Протокол диагностики и лечения. Учебно-методическое пособие. - Москва, 2012. - 366с.
17. Полушин Ю.С., Суховецкий А.В., Сурков М.В., Пащенко О.В., Широков Д.М. Острый послеоперационный панкреатит. - СПб.: Фолиант, 2003. - 160 с.
18. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и лечения. Методические рекомендации. - М., 2008. - 11с.
9. Дюжева Т.Г., Джус Е.В., Рамишвили В.Ш., Шефер А.В., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Ранние КТ-признаки прогнозирования различных форм парапанкреонекроза. // Анналы хирургической гепатологии. - 2009., Т. 14. № 4. - С. 54-63.
20. Дюжева Т.Г.,Джус Е.В., Шефер А.В., Ахаладзе Г.Г.,Чевокин А.Ю., Котовский А.Е., Платонова Л.В., Гальперин Э.И. Конфигурация некроза поджелудочной железы и дифференцированное лечение острого панкреатита. Анналы хирургической гепатологии. - 2013., Т.18, №1. - С. 92-102.
21. Дюжева Т.Г., Терновой С.К., Джус Е.В., Шефер А.В., Гальперин Э.И.
Мультиспиральная компьютерная томография в диагностике острого панкреатита и локальных парапанкреатических осложнений. // Медицинская визуализация. - 2011., № 4. - С. 137-139.
22. Ruedi F. Thoeni. The Revised Atlanta Classification of Acute Pancreatitis: Its Importancefor the Radiologist and Its Effecton Treatment. Radiology. 2012. V. 262.№3.P.751-763.
23. Багненко С.Ф., Савелло В.Е., Гольцов В.Р. Лучевая диагностика заболеваний поджелудочной железы: панкреатит острый / Лучевая диагностика и терапия в гастроэнтерологии: национальное руководство (гл. ред. тома Г.Г.Кармазановский). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - С. 349-365.
24. Данилов М.В. Панкреатит: основные принципы диагностики и лечения. // РМЖ. - 2001. - Т. 9 - С.13 - 14.
25. Beger H.G. Severe acute pancreatitis: Clinical course and management / Beger H.G., Rau B.M. // World J Gastroenterol. 2007;13(38): Р. 5043-5051
26. Freeman M.L., Werner J., van Santvoort H.C., Baron T.H.,Besselink M.G., Windsor J.A., Horvath K.D., van Sonnenberg E.,Bollen T.L., Vege S.S. Interventions for Necrotizing Pancreatiti. Summary of Multidisciplinary Consensus Conference. Pancreas. 2012; 41 (8): 1176-1194.
27. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. - М., МИА, 2008 - 264с.
28. Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Бакунов А.М. и др. Гнойно-некротический парапанкреатит: эволюция взглядов на тактику лечения // Анналы хирургической гепатологии - 2015, Т. 20, №3 - С. 75-83.
29. Андреев А.В., Ившин В.Г., Гольцов В.Р. Лечение инфицированного панкреонекроза с помощью миниинвазивных вмешательств // Анналы хирургической гепатологии. - 2015, Т. 20, №3 - С. 110-116.
30 Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В. Оптимальное лечение острого панкреатита в зависимости от «модели» панкреонекроза. Анналы хирургической гепатологии. 2013. Т. 18. 3. С. 70-78.
Приложение А1
Состав рабочей группы
1. академик РАН, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва)
2. академик РАН, профессор Затевахин Игорь Иванович (Москва),
3. академик РАН, профессор Багненко Сергей Фёдорович (Санкт-Петербург)
4. доктор медицинских наук, профессор Благовестнов Дмитрий Алексеевич (Москва),
5. доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва),
6. доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва),
7. академик РАН, профессор Гельфанд Борис Романович (Москва),
8. доктор медицинских наук, профессор Гольцов Валерий Ремирович (Санкт-Петербург)
9. доктор медицинских наук, профессор Данилов Михаил Викторович (Москва),
10. доктор медицинских наук, профессор Дибиров Магомед Дибирович (Москва),
11. доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна (Москва),
12. доктор медицинских наук, профессор Ившин Владислав Геннадьевич (Тула),
13. доктор медицинских наук, профессор Королёв Михаил Павлович (Санкт-Петербург),
14. академик РАМН, профессор Майстренко Николай Анатольевич (Санкт-Петербург),
15. член-корреспондент РАН, профессор Полушин Юрий Сергеевич (Санкт-Петербург),
16. доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург),
17. доктор медицинских наук, профессор Филимонов Михаил Иванович (Москва),
18. доктор медицинских наук, профессор Цициашвили Михаил Шалвович (Москва),
19. доктор медицинских наук, профессор Шабунин Алексей Васильевич (Москва).
Ни у кого из членов рабочей группы при разработке настоящих клинических рекомендаций не возникло конфликта интересов, а именно персональной заинтересованности в получении лично либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое повлияло бы или могло повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей.
Приложение А 2
Методология разработки клинических рекомендаций
Разработка данных клинических рекомендаций включала три этапа. На первом подготовительном этапе группе учёных из разных регионов страны (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Самара), которые уже работали по региональным протоколам оказания медицинской помощи при ОП, было предложено разработать проект клинических рекомендаций. В результате предварительного интерактивного обсуждения было решено взять за основу «Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита», разработанные в Санкт-Петербурге. Для более детального обсуждения данного варианта клинических рекомендаций 30 октября 2014г. в Санкт-Петербурге было организовано проведение Круглого Стола и совместного заседания Российского Общества Хирургов и Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. В состав экспертной группы по обсуждению клинических рекомендаций по острому панкреатиту были включены ведущие специалисты страны по данному вопросу. В период проведения Круглого Стола была организована on-line трансляция заседания в интернете. После принятия проекта клинических рекомендаций за основу в течение двух месяцев с помощью интерактивного обсуждения экспертная группа отредактировала принятый документ. На втором этапе - свободного обсуждения в интернете - последняя редакция клинических рекомендаций была опубликована на сайте Российского Общества Хирургов и находилась там в течение года. На третьем этапе - утверждения - клинические рекомендации по острому панкреатиту были публично одобрены на XII Съезде хирургов России в Ростове-на-Дону 8 октября 2015г, который был проведен Российским Обществом Хирургов.