Материал: Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит у детей-1

Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита приведены в таблице 3.

Таблица 3 - Клинические различия между крупом и эпиглоттитом

o дифтерийный (истинный) круп (развивается медленнее, на фоне интоксикации);

oследует помнить, что при некоторых болезнях гортани (врожденный стридор,

подскладочная гемангиома/неоплазия, парезы, ларингомаляция) затруднение вдоха усиливается во время острой респираторной инфекции, создавая иллюзию острого стеноза.

11

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа)

Антибактериальная терапия не рекомендуется к назначению при крупе, т.к. не имеет эффективности[12].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – A)

Этиотропных противовирусных средств, активных в отношении большинства вызывающих круп вирусов не существует, Исключение составляют ингибиторы нейраминидазы, применяемые при лечении гриппа [13].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – A)

Применявшиеся ранее паровые ингаляции не рекомендуются к использованию, т.к. в

контролируемых исследованиях показали невысокую эффективность [14].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – A)

Согласно международному консенсусу, а также рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды [15, 16].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – A)

Комментарии: Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии будесонидаж,вк (код АТХ: R03AK07) через компрессорный небулайзер в дозировке 0,5 – 2 мг на 1 ингаляцию [4,9,15]. В 85% случаев (обычно при стенозе гортани 1 степени) бывает достаточно 1 процедуры, ингаляции повторяют 2 раза

в сутки до полного разрешения стеноза.

Дексаметазонж,вк (код ATX: H02AB02) 0,1 – 0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) детям со стенозом гортани 2 степени или при неэффективности будесонида при стенозе 1 степени, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции будесонидом.

При отсутствии дексаметазона пациенту может быть назначен преднизолонж,вк2

в эквивалентной дозировке (1 мг преднизолона соответствует 0,15 мг дексаметазона), однако эффект может быть несколько слабее [17].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – С)

Повторного ведения системных глюкокортикостероидов детям с обструктивным

ларинготрахеитом в большинстве случаев не требуется [4,9,15].

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

12

Введение орального дексаметазона так же эффективно, как и ингаляция с будесонидом и может быть показано детям, которые очень негативно реагируют на ингаляционную терапию [9]

(Сила рекомендации 2; уровень достоверности доказательств – C).

Комментарий: Дексаметазон в дозе 0,15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и дозировка 0,6 мг/кг [9]. В подавляющем большинстве случаев детям в возрасте до 3-

х лет может быть достаточным введение не более 4 мг (1 мл) дексаметазона.

Совместное использование ингаляций с будесонидом и оральный прием дексаметазона не имеют большего эффекта, по сравнению с использованием каждого из этих препаратов по отдельности [9].

Эффективность парентерального и ингаляционного введения глюкокортикостероидов сопоставима, однако, у детей в возрасте до 2 лет обычно быстрее и легче купировать проявления стеноза гортани введением дексаметазона.

При тяжелом крупе или отсутствии кортикостероидов возможно ингаляционное применение эпинефринаж (код АТХ: C01CA24) [5].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – A).

Комментарии: Для лечения синдрома крупа может быть использован раствор адреналина 1:1000, при этом )на одну ингаляцию детям в возрасте до 4 лет используют не более 2,5 мл, в возрасте старше 4 лет не более 5 мл, обычно разводят в 3 мл 0,9% раствора натрия хлорида – не более трех ингаляций [5].

Следует помнить, что эпинефрин оказывает хотя и быстрый, но нестойкий эффект (в среднем, не более 2 часов), в связи с чем его не следует применять в качестве монотерапии острого обструктивного ларингита [5]. Применение эпинефрина у детей в РФ относится к терапии off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, только с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии информированного согласия, подписанного родителями / законными представителями и самим ребенком, если он достиг возраста 14 лет. Кроме того, эффективность и безопасность выпускаемого в РФ адреналина при крупе у детей не изучалась.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия

[16].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B).

Стеноз гортани 3-й степени требует неотложной интубации [4,9].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – C).

13

3.2 Консервативное лечение эпиглоттита

Не рекомендуется укладывать ребенка, пациент должен находиться в положении сидя, в т.ч., при транспортировке в стационар [6,11,16,18]

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – C).

Рекомендована ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии

[6,11,16,18,19].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – C).

Комментарии: экстубация безопасна после нормализации температуры,

прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов. Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения;

При эпиглоттите категорически не рекомендуется ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство [6,11,16,18,19].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – C).

В обязательном порядке рекомендована антибактериальная терапия [6,11,16,18,19].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B).

oВнутривенно цефотаксимж (код ATX: J01DD01) 150 мг/кг/сут или цефтриаксонж

(код ATX: J01DD04) 100 мг/кг/сут [6,11,16,18,19] ;

oпри неэффективности (инфекция S. aureus!) внутривенно клиндамицинж (код

ATX: J01FF01) 30 мг/кг/сут или ванкомицинж (код ATX: J01XA01) 40 мг/кг/сут.

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – C).

Комментарии: Антибактериальная терапия должна быть продолжена до 7 – 10

дней. Начинают лечение обычно с парентерального (внутривенного) введения антибактериального препарата, после купирования лихорадки и нормализации состояния продолжают лечение пероральными антибиотиками.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия

[16].

(Сила рекомендации 1; уровень достоверности доказательств – B). 3.3 Хирургическое лечение

Внеосложненных случаях крупа и эпиглоттита не требуется. При асфиксии и невозможности проведения интубации проводится трахеотомия.

3.4 Показания к госпитализации:

При крупе достижение эффекта от ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона (преднизолона) на дому или в амбулаторных условиях позволяет отказаться от госпитализации, поскольку повторное усиление стеноза возникает крайне редко [19].

14

Госпитализация показана в следующих случаях:

-стеноз 2-3 степени;

-невозможность проведения адекватной терапии в домашних условиях;

-прогрессирующее ухудшение состояния.

Комментарии: В случае госпитализации пациент может быть выписан после купирования стеноза и нормализации температуры тела [19]. Родителей детей с рецидивирующим крупом следует обучить и составить индивидуальный план действий. При появлении симптомов, подозрительных на новый эпизод стеноза гортани, показано проведение ингаляции будесонида или введение дексаметазона

(преднизолона) внутримышечно. Средняя длительность пребывания ребенка с крупом в стационаре составляет от 1 до 4-х дней.

Пациент с эпиглоттитом госпитализируется в экстренном порядке в лечебное учреждение, где имеется отделение интенсивной терапии, и есть возможность интубации

трахеи.

Комментарии: Больному оказывается помощь в палате интенсивной терапии или отделении реанимации и интенсивной терапии. Важно помнить, что любые болезненные или воспринимаемые ребенком негативно манипуляции (инъекции,

инфузии, иногда даже ингаляции) могут привести к асфиксии. Средняя длительность пребывания ребенка с эпиглоттитом в стационаре составляет 3 – 5

дней.

4. Реабилитация

Не требуется

5.Профилактика и диспансерное наблюдение

Рекомендуется неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций.

В случае рецидивирования симптомов крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом рекомендовано соблюдение противорефлюксного режима с учащенными кормлениями меньшими порциями, а также проведение регулярных курсов противорефлюксной терапии.

К мерам специфической профилактики следует отнести вакцинацию против гриппа,

а также вакцинацию против гемофильной и пневмококковой инфекций для предупреждения развития эпиглоттита.

Диспансерное наблюдение не требуется.

15