Особенности происхождения и течения гипертонической болезни у темнокожей расы
Бобоходжиев А.Ш.
Чотчаев Р.Х.
Шипилов И.С.
Аннотация
Неконтролируемая гипертензия (АГ) особенно распространена и разрушительна среди темнокожей расы, которая в большей степени страдает от последствий этой болезни по сравнению с лицами других расовых/этнических групп. В этом обзоре мы обобщаем и анализируем имеющиеся в настоящее время данные, особенно касающиеся факторов риска, проявлений, осложнений и лечения АГ у этой часто трудно поддающейся лечению популяции. Цель обзора -- улучшить понимание основных патофизиологических механизмов и определить оптимальный подход для обеспечения наилучшего ухода за пациентами темнокожей расы.
Ключевые слова: Гипертоническая болезнь, наследственность, темнокожая раса, сердечно-сосудистые заболевания.
Abstract
Uncontrolled hypertension (HTN) is especially common and destructive among the dark-skinned race, which suffers more from the effects of this disease compared to people of other racial/ethnic groups. In this review, we summarize and analyze the currently available data, especially concerning risk factors, manifestations, complications and treatment of hypertension in this often difficult-to-treat population. The purpose of the review is to improve the understanding of the main pathophysiological mechanisms and to determine the optimal approach to provide the best care for patients of the dark--skinned race.
Key words: Hypertension, heredity, dark-skinned race, cardiovascular diseases.
Гипертония (АГ) стала глобальной эпидемией и мощным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Тем не менее, некоторые расовые/этнические группы пострадали больше, чем другие. АГ определяется как систолическое артериальное давление (АД;САД) >140 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) >90 мм рт.ст. Известно, что у темнокожих АГ развивается в более раннем возрасте, чем у белых, и САД в среднем на 7 мм рт. ст 5. выше, чем у белых.
Кроме того, в нормальных условиях ночное АД на 10 -20% ниже дневного АД. Темнокожие проявляют паттерн, когда ночное АД не может нормально снижаться чаще, чем представители других расовых/этнических групп. Кроме того, у них более высокая распространенность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) по сравнению с лицами других расовых/этнических групп, что имеет значительную независимую прогностическую ценность.
По сравнению с белыми, темнокожие демонстрируют более высокую заболеваемость и смертность от осложнений АГ, включая СН, инсульты и терминальную стадию почечной недостаточности (ТХПН). Фактически, было подсчитано, что неконтролируемая АГ составляет ~ 50% повышенного риска инсульта среди темнокожих по сравнению с белыми. Это существенное бремя сердечно-сосудистых заболеваний имеет большое прогностическое значение, поскольку АГ вносит основной вклад в раннюю общую смертность. Ожидаемая продолжительность жизни в целом также значительно непропорциональна: у чернокожих мужчин и женщин самая короткая продолжительность жизни по сравнению с белыми мужчинами и женщинами, соответственно.
Многочисленные различия, задокументированные в проявлениях АГ и ее осложнений у темнокожего населения, послужили мотивом для возникновения нескольких гипотез и легли в основу множества исследовательских проектов, направленных на понимание этих различий. Потенциальные детерминанты АГ у темнокожих включают генетическую предрасположенность, ожирение, повышенную чувствительность к соли, низкий уровень ренина в плазме, нарушение функции сосудов, ослабленное ночное снижение АД, большую сопутствующую патологию, малоподвижность и осложнённый семейный анамнез.
В течение нескольких десятилетий велись поиски окончательного генетического источника АГ у темнокожих, и в качестве возможного объяснения этого обсуждалось наличие генетической предрасположенности к задержке натрия. «Гипотеза гипертензии рабства» когда -то была популярной теорией, которую некоторые отстаивали, несмотря на отсутствие убедительных доказательств в ее поддержку. В соответствии с этим было высказано предположение, что темнокожие с большей вероятностью страдают от генетической мутации, влияющей на натрийурез, из-за воздействия жаркой и засушливой среды и ограниченных запасов соли в Африке, что могло привести к генетической предрасположенности к задержке соли. Тем не менее, данные последовательно демонстрируют, что нормальные солеустойчивые субъекты сохраняют такое же количество натрия, как и чувствительные к соли субъекты в ответ на нагрузку солей, но у них не развивается АГ.
Исследование «Генетика лечения, связанного с гипертонией» -- это генетическое подисследование антигипертензивного и гиполипидемического лечения для предотвращения сердечного приступа, изучающее связь между генами АГ и клиническими исходами в расово разнообразной популяции, включающей около 15 000 темнокожих. Похоже, что однонуклеотидные полиморфизмы, особенно в SLC24A4 и CACNA1H, могут быть вовлечены в обмен натрия, калия и кальция как часть регуляции АД.
Учитывая высокую распространенность хронической болезни почек (ХБП) и терминальной стадии почечной недостаточности у темнокожих, некоторые генетические варианты аполипопротеина L1 (APOL1) связаны с худшими почечными исходами у темнокожих с АГ. Эти варианты чаще встречались среди темнокожих, что, как считается, связано с его защитной ролью против инфекций Trypanosoma brucei в странах Африки к югу от Сахары.
В дополнение к этим элементам, в недавнем небольшом пилотном исследовании было проведено полногеномное секвенирование кишечной микробиоты у темнокожих и белых людей с АГ и без нее. Было обнаружено, что чернокожие с АГ несут уникальный состав микробиоты, который приводит к большему окислительному стрессу, воспалению и ишемии кишечника, которая может частично способствовать резистентности к инсулину и более высокой частоте АГ, наблюдаемой в этой популяции.
Несмотря на попытки прояснить лежащие в основе генетические факторы, ведущие к более распространенной АГ и поражению органов- мишеней в этой популяции, исследования не смогли указать на конкретную мутацию. Вполне вероятно, что в этот процесс вовлечены несколько генов и лежащий в основе механизм является многофакторным. Однако экологические, поведенческие и психосоциальные факторы, вероятно, играют более важную роль во влиянии АГ на смертность и инвалидность темнокожих.
АГ поражает темнокожих лиц, проживающих в городской местности непропорционально по сравнению с жителями сельских районов Карибского бассейна или континентальной Африки, что указывает на существенную роль факторов окружающей среды в распространенности заболевания, в данном случае это в основном связано с ожирением и западным типом питанием.
В исследовании предполагаемой группы темнокожих и белых взрослых без АГ были оценены различные клинические и социальные факторы, включая уровень образования, доход, антропометрические показатели, употребление алкоголя, физические упражнения, депрессию, стресс и пищевые привычки, у более чем 30 000 участников, за которыми следили около 9 лет. Тип питания южан (высокое потребление жареной пищи, мясных субпродуктов, обработанного мяса, яиц, добавленного жира, молочных продуктов с высоким содержанием жира, подслащенных сахаром напитков и хлеба) был самым большим медиатором различий в заболеваемости АГ между темнокожих и белых людей, на долю которых приходится почти 52% избыточного риска среди темнокожих мужчин и 29% у темнокожих женщин.
Растет распространенность фенотипа АГ, связанной с ожирением, особенно среди чернокожего населения. Для объяснения этой интригующей взаимосвязи было предложено несколько механизмов, в том числе усиление активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с увеличенной задержкой натрия в почках и активация симпатической нервной системы, индуцированная лептином. Повышенный уровень 8 -изопростана в моче, маркера хронического окислительного эндотелиального стресса, и висфатина, адипокина, который активирует рецептор инсулина и способствует воспалению, увеличивают риск развития тяжелой АГ. С другой стороны, было обнаружено, что апелин, адипокин, связанный с ожирением и резистентностью к инсулину, имеет криволинейную связь с АГ, при которой у лиц с контролируемым АД уровень апелина был выше, а у пациентов с резистентной АГ -- ниже.
ХБП также связана с чрезмерной активацией РААС и симпатической нервной системы, что приводит к задержке солей и воды, что мешает контролю АД. Кроме того, препараты против АГ приводят к меньшему снижению АД у пациентов с более низкой расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ). Анализ JHS показал, что ХБП была связана с повышенным риском явно резистентной к лечению АГ среди темнокожих, получавших лечение по поводу АГ. Аналогичным образом, в когортном исследовании хронической почечной недостаточности (CRIC) резистентная АГ была более распространена среди лиц с более низкой рСКФ. Эта связь была также продемонстрирована в исследовании REGARDS, в котором была обнаружена мощная связь между более низкой рСКФ и резистентной АГ. Кроме того, повышенная жесткость артерий и ослабленный ответ на сосудорасширяющие средства также были вовлечены в патогенез АГ у темнокожих по сравнению с белыми.
Общий первоначальный подход к лечению АГ темнокожих такой же, как и у других расовых/этнических групп, начиная с основных вмешательств в образ жизни. В связи с этим необходимо принять множество мер, включая внедрение здорового питания, такого как DASH (диетические подходы к остановке гипертонии), рекомендуя потребление с низким содержанием натрия и высоким содержанием калия, а также повышенную физическую нагрузку, активность и потеря веса приводят к снижению АД у темнокожих. Мета-анализ, изучающий влияние ограничения соли на АД, показал, что снижение ежедневного потребления натрия на 1 г приводит к снижению САД на 2,1 мм рт. ст. у пациентов с АГ. Но с другой стороны, данные, свидетельствующие о благотворном влиянии умеренного потребления алкоголя на контроль АГ, не были последовательными у темнокожих.
Также хорошо известно, что физическая активность оказывает значительное благотворное влияние на здоровье. Метаанализ, включающий пациентов с АГ обнаружили, что выполнение программ аэробных упражнений приводило к снижению АД на 8,3/5,2 мм рт. ст. после нескольких недель тренировок на выносливость. Кроме того, улучшение физической формы с помощью контролируемых аэробных упражнений могут привести к регрессу ГЛЖ и улучшить результаты. В дополнение к этим положительным эффектам, физические упражнения оказывают значительное влияние на смертность от всех причин. Исследование, включающее чернокожих мужчин с резистентной АГ, оценивали взаимосвязь между кардиореспираторной выносливостью и смертностью, обнаружили, что адекватная физическая активность защищает от смертности от всех причин в этой группе высокого риска.
В сочетании с вышеупомянутыми вмешательствами в образ жизни ключевое значение имеет индивидуальный подход к фармакологической терапии. У темнокожих с АГ, но без почечной недостаточности или СН, тиазидные диуретики и блокаторы кальциевых каналов (БКК) предпочтительны в качестве начальной монотерапии. Эти рекомендации в значительной степени основаны на заранее определенном анализе подгрупп ALLHAT. Эффективность медикаментозных схем на основе хлорталидона, амлодипина и лизиноприла в расовых подгруппах выявила значительные различия в частоте инсультов и меньшее снижение САД у темнокожих, получавших терапию на основе лизиноприла 50.
Результаты ALLHAT согласовывались с другими исследованиями, показывающими снижение эффективности снижения АД при монотерапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА) у афроамериканских пациентов, что привело к идее, что у этой популяции относительно подавлена РААС. Кроме того, сообщается, что у темнокожих более высокий риск ангионевротического отека при приеме АПФ, поэтому этот класс препаратов рассматривался как препараты второго шага или дополнительные препараты, если нет убедительных показаний. Анализ трех рандомизированных контролируемых исследований показал, что в то время как монотерапия БРА (в данном исследовании азилсартана, медоксомила и олмесартана) приводила к большему снижению АД у белых пациентов по сравнению с чернокожими пациентами, комбинированная таблетка азилсартана медоксомил - хлорталидона была так же эффективна у чернокожих, как и у белых людей, снижая АД.
Кроме того, было показано, что у темнокожих пациентов с ХБП ингибирование РААС замедляет снижение почечной функции: следовательно, эта группа препаратов рекомендуется в этой подгруппе.
Недавно в исследовании «Сравнение трех комбинированных терапий для снижения артериального давления у темнокожих» (CREOLE) оценивались двухкомпонентные схемы лечения АД у темнокожих пациентов в странах Африки к югу от Сахары путем рандомизации 728 пациентов в три группы: амлодипин плюс гидрохлоротиазид, амлодипин плюс периндоприл или периндоприл плюс гидрохлоротиазид. Авторы обнаружили, что амлодипин в сочетании с гидрохлоротиазидом или периндоприлом более эффективно снижал АД через 6 месяцев по сравнению с периндоприлом в сочетании с гидрохлоротиазидом. Это исследование предполагает, что использование CCB может представлять собой краеугольный камень в фармакологическом лечении темнокожих пациентов с АГ. Кроме того, тот факт, что комбинация БКК-ИАПФ была такой же эффективной, как БКК-тиазид, наводит на размышления и может повлиять на предпочтительный выбор препарата, когда требуется как минимум два препарата.
В соответствии с этим в руководстве ACC/AHA по АГ от 2017 г. рекомендуются диуретики тиазидного типа или БКК при назначении в качестве монотерапии или в качестве начальных препаратов в режиме мультилекарственного лечения взрослых темнокожих с АГ, но без СН или ХБП. Было показано, что тиазиды превосходят ингибиторы РААС в некоторых исходах в этой популяции, тем не менее, ингибирование РААС рекомендуется как часть плана лечения несколькими препаратами для темнокожих с ХБП и пациентов с СН. Что касается целевого АД, рекомендации предполагают <130/80 мм рт. ст. у большинства взрослых с АГ, часто при двухкомпонентной терапии, подчеркивая важность достижения этой цели, особенно в чернокожем сообществе, учитывая высокий риск.
Учитывая текущие проблемы в борьбе с резистентной АГ у темнокожих, поиск новых методов лечения для решения этой проблемы продолжается. В попытке компенсировать гиперактивность симпатической нервной системы (СНС) у пациентов с АГ была предложена идея чрескожной катетерной почечной денервации (РДН). Эффективность и безопасность этой стратегии изучались в исследовании SYMPLICITY HTN-3, в которое были включены пациенты с неконтролируемой резистентной к лечению АГ, 26% из которых были темнокожие, путем сравнения этого вмешательства с симуляцией. Однако первичная конечная точка эффективности САД через 6 месяцев не была достигнута, поэтому этот альтернативный подход не может быть рекомендован в настоящее время.