Подобные события происходят и в последние годы, когда повышаются требования к пожарной безопасности и происходит частичная модернизация лечебных учреждений (рисунок 1). Так 2013 год был отмечен сразу несколькими громкими трагедиями - 26 апреля в пос. Раменское Московской области произошел крупный пожар в Психиатрической больнице № 4, унесший жизни 38 человек, а 16 сентября того же года в психоневрологическом интернате «Оксочи» в Новгородской области при пожаре погибли 37 человек. В 2015 году в психоневрологическом интернате в Воронежской области в огне погибли 23 человека. Как видим, риску в первую очередь подвержены наименее дееспособные больные с психическими отклонениями, а также пожилые люди, которые практически ежегодно гибнут при пожарах в домах престарелых, не отмеченных отдельно в официальной статистике. Данные риски помимо непосредственных нарушений техники пожарной безопасности неразрывно связаны с повышенным износом основных фондов организаций здравоохранений, упоминавшимся в подгруппе имущественных рисков.
Рисунок 1.Статистика пожаров на объектах здравоохранения в 2007-2016 гг.
медицинский риск управление
Вторая группа рисков медицинских учреждений, непосредственно связана с особенностями их профессиональной деятельности и включает две подгруппы - риски оказания некачественных услуг и кадровые риски. Как говорилось выше, оказание качественных медицинских услуг является одной из первостепенных задач для лечебных учреждений, тем не менее, ее по-прежнему можно считать нерешенной. Проведенный Всероссийским центром изучения общественного мнения в 2015 году опрос показал, что половина респондентов считает именно низкое качество медицинских услуг первоочередной проблемой российской системы здравоохранения [6]. Несоблюдение высоких стандартов оказания помощи способно привести к применению по отношению к медицинскому учреждению административных мер в виде штрафа или приостановления лицензии, к наступлению профессиональной ответственности, связанной с причинением вреда в результате уже непосредственного оказания медицинской помощи.
Кадровая нехватка в российском здравоохранении также представляют собой одну из наиболее острых проблем на современном этапе. В ходе исследования, проведенного компанией Ernst & Young в 2015 году, более 70% опрошенных руководителей российских медицинских организаций ключевой проблемой отрасли назвали дефицит кадров [9]. По данным официальной статистики с 2010 по 2014 гг. не только снизилась общая численность работников лечебных учреждений с 3,0 до 2,8 млн. человек, но и средний возраст работников отрасли увеличился с 42,3 до 43 лет [8, с. 108-110]. Это свидетельствует о том, что профессия врача «стареет» в нашей стране, заинтересованность в ней в целом падает со стороны молодежи, показывая определенный рост лишь в таких коммерчески выгодных направлениях, как стоматология, офтальмология или репродуктология. Качество самого медицинского образования в настоящий момент также вызывает вопросы, согласно исследованиям каждый четвертый врач и каждый третий преподаватель медицинского высшего учебного заведения заявляют о неудовлетворительном качестве высшего медицинского образования [10]. Т. е. даже сами специалисты отрасли высказывают недовольство современным образованием, не говоря уже о простых обывателях - потребителях этих услуг. Данная тенденция неизбежно приводит к дефициту квалифицированных медицинских специалистов и в перспективе может стать одним из факторов демографической катастрофы страны.
Другим кадровым риском медицинских организаций является возможность заражения персонала при выполнении своей работы. Врачи находятся в непосредственном контакте с больными и, несмотря на принятые меры предосторожности, подвергаются максимальному риску инфицирования. Другой стороной данной проблемы, которая не так широко освещается средствами массовой информации или научными исследованиями, является психологическое здоровье врачей, а именно т. н. «синдром эмоционального выгорания». Проявляясь в разных стадиях своего развития он характеризуется продолжительным воздействием профессиональных стрессов. Причинами этого явления могут быть повышенная рабочая нагрузка, высокий уровень ответственности, неустроенность личной жизни, низкий уровень заработной платы и как следствие - снижение качества выполняемой работы. По данным исследований у каждого второго врача в нашей стране имеются признаки эмоционального выгорания [4], причем в большей степени оно развивается у людей в зрелом возрасте, а значит у наиболее опытной части кадрового состава.
Также к кадровым рискам имеет смысл относить риск привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Если вред жизни и здоровью граждан, согласно п. 3 ст. 98 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», обязана возмещать медицинская организация, то уголовную ответственность несут непосредственно сами работники. В Уголовном Кодексе Российской Федерации (далее - «УК РФ») отсутствует отдельная статья, предусматривающая ответственность за совершение врачебной ошибки, как нет в законодательных нормах и самого определения врачебной ошибки, тем не менее, ряд других статей УК РФ предусматривает ответственность за действия, которые относятся к врачебной деятельности. Например: заражение ВИЧ-инфекцией (п. 4 ст. 122 УК РФ), незаконное проведение искусственного прерывания беременности (ст. 123 УК РФ), неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), незаконное осуществление медицинской деятельности (ст. 235 УК РФ), а кроме того на деятельность врачей распространяют свое действие и такие общие нормы как ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности) и ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности). В результате привлечения специалиста к уголовной ответственности медицинское учреждение может лишиться опытного специалиста, который ранее мог иметь безукоризненную репутацию и не допускал ошибок. Если же врач ведет частную практику, что в нашей стране пока не получило широкого применения, то он одновременно будет нести и гражданскую, и уголовную ответственность, что может оказывать значительное моральное давление на специалиста.
Рыночные риски, т.е. опасности исходящие из внешней рыночной среды, можно разделить на финансовые и нефинансовые риски. Угрозы финансового рынка такие как валютные колебания, изменение процентных кредитных ставок или общая турбулентность финансовой сферы негативно воздействует на медицинскую деятельность. Частные организации могут потерять доступ к заемным средствам или возможность приобрести иностранное медицинское оборудование из-за курса роста валют. Но деятельность лечебных учреждений также связана с деятельностью других участников рынка - конкурентов и контрагентов - поставщиков электроэнергии, оборудования, медицинских препаратов и расходных материалов и т. д. Как одни, так и другие способны оказывать влияние на работу организации.
В группе социальных рисков можно выделить риски демографического характера и риски социальной нестабильности. Среди проблем демографической направленности, влияющих на деятельность медицинских организаций, следует рассматривать ухудшение здоровья населения. В большей степени оно происходит из-за осложняющейся экологической ситуации, появления новых заболеваний и образа жизни современного человека в целом, подверженного многочисленным стрессам, неправильному питанию, злоупотреблению алкоголем, тобакокурению и т. д. Ослабление здоровья населения страны приводит к увеличению нагрузки на систему здравоохранения, которая, как было описано выше, и без того имеет тенденцию к сокращению численности персонала и количества медицинских заведений. В результате этого ситуация усугубляется еще сильнее. Также демографическую угрозу представляет собой изменение численности и структуры населения. Как показывают статистические данные, если в целом в последние годы отмечается небольшой ежегодный естественный прирост населения в среднем около 30 000 человек [5] за счет снижения смертности и увеличения рождаемости, то анализ структуры населения за последние 6 лет говорит о том, что в нашей стране наблюдается серьезнейший демографический кризис. За указанный период более, чем на 4% снизилось количество трудоспособного, т. е. наиболее экономически активного, населения. При этом увеличилось население старше трудоспособного возраста (на 13%) и младше трудоспособного возраста (на 14%), и это с учетом присоединившихся к Российской Федерации в 2014 году республики Крым и города Севастополь (рисунок 2).
Рисунок 2. Структура населения России за период с 2011 по 2016 гг. [5]
Для анализа структуры населения в статистике используется коэффициент демографической нагрузки, рассчитываемый как отношение нетрудоспособного населения к трудоспособному и показывающий относительную нагрузку на экономически активное население. Имеющиеся фактические, а также прогнозные данные Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации позволяют рассчитать данный коэффициент исходя из трех вариантов - низкого, с учетом существующих демографических тенденций; среднего, наиболее реалистичного, с учетом тенденций и принимаемых государством мер, и высокого, ориентированного на достижение целей, установленных Концепцией демографической политики на период до 2025 года.
Кроме того произведенный расчет разделен на коэффициент нагрузки несовершеннолетними (или коэффициент потенциального замещения) и коэффициент пенсионной нагрузки (таблица 2). Полученные данные показывают, что если в настоящее время 100 работающих граждан нашей страны фактически обеспечивают проживание еще 74 человек, из которых 31 являются детьми и 43 - пенсионерами, то в будущем количество пенсионеров будет значительно увеличиваться. К 2051 году 100 работающих человек будут обеспечивать проживание 103-105 человек, из которых примерно 2/3 будут пожилыми лицами. Развитие технологий, в т. ч. медицинских, повышение безопасности жизни приводит к повышению продолжительности жизни, но для безопасного развития общества необходимо, чтобы данный процесс компенсировался большим количеством работоспособного населения, иначе это может привести к постепенному вырождению целой страны. Одним из основных способов борьбы с этим является повышение рождаемости с целью большего роста коэффициента потенциального замещения, нежели коэффициента пенсионной нагрузки, но как видно из таблицы 2 даже применяемые правительством Российской Федерации меры не приведут к значительному изменению положения.
Таблица 2. Показатели коэффициента демографической нагрузки населения России с 2001 по 2051 гг.
медицинский риск управление
Если сравнить эти данные с показателями экономически развитых стран, в первую очередь европейских, то можно отметить схожесть наблюдаемых тенденций, поскольку средние значения коэффициента демографической нагрузки в Европе варьируются в районе 45-60 человек нетрудоспособного возраста на 100 человек работающего населения и прогнозируются к 2050 году в районе 70-80 нетрудоспособных человек на 100 работающих с аналогичным преобладанием пожилых лиц [14]. Даже учитывая, что во многих странах Европы возраст выхода на пенсию составляет 65 лет, что пока выше, чем в России, можно сделать вывод, что показатели нашей страны все равно опережают европейские, что говорит о серьезности проблемы для нашей страны.
Данные явления непременно будут влиять и на социальную политику государства, вынуждая выделять больше бюджетных средств на социальную защиту и финансирование системы здравоохранения. Но если в европейских странах расходы на здравоохранение составляют заметную часть общих государственных расходов, например по итогам 2012 года - Германия - 19,3%, Великобритания - 16,2%, Франция - 15,8%, Швеция - 15,0%, то в России этот показатель значительно ниже - 8,9% [17]. Данные цифры позволяют сделать вывод, что демографическая ситуация оказывает и будет оказывать ощутимое давление не только на все общество в целом, но и на систему здравоохранения в частности, а значит демографические риски должны обязательно учитываться в риск-менеджменте медицинских организаций.
Вторая группа социальных рисков, а именно риски социальной нестабильности, связаны с остальными, недемографическими явлениями в обществе, такими как снижение уровня доходов и образования, рост социальной напряженности и безработицы, гражданские беспорядки и военные действия. Все эти события влияют на медицинские организации посредством роста заболеваемости, снижения численности людей, способных оплачивать медицинских услуги, т.е. воздействуют через непосредственный объект оказания услуг в сфере здравоохранения.
Заключительную группу составляют правовые риски, которые в отношении медицинских организаций проявляются в виде законодательного регулирования и изменения судебной практики. Медицинская деятельность в России относится к лицензируемой, а высокая социальная значимость делают ее предметом еще более строгого надзора со стороны государства. Тем не менее, чрезмерный контроль может порождать лишние препоны на пути оказания качественной и своевременной медицинской помощи. Бюрократизм, формальность или крайнее проявление регулирования - гипотетическая национализация данной сферы услуг, в целом будут негативным образом влиять на качество и доступность медицинской помощи.
На сегодняшний день можно констатировать, что, как и в экономически развитых странах, на деятельность российских медицинских учреждений все большее влияние начинает оказывать возможность судебного разбирательства со своими пациентами в случае оказания некачественной медицинской помощи или причинения вреда. Причин этому несколько и их сложно отделить друг от друга - это и увеличение количества врачебных ошибок, и рост юридического правосознания населения и как следствие увеличение числа исков и требуемых сумм возмещения, это также и лояльность судов в отношении потерпевших и растущие присуждаемые суммы компенсаций. С одной стороны, перечисленные судебные аспекты деятельности лечебных учреждений можно рассматривать как факторы, влияющие на степень реализации рисков оказания некачественных услуг. Но, на мой взгляд, их необходимо рассматривать как отдельную группу рисков, поскольку лежащие в их основе явления помимо прочего будут приводить к предъявлению необоснованных чрезмерных претензий к медицинским организациям в случаях, когда их вина отсутствует. В этом случае реализация фактора риска может привести к возникновению проблем у клиники и тем самым перейдет из категории факторов риска в категорию опасностей. А значит, судебная практика требует отдельного внимания при организации системы управления рисками.