Опыт внедрения «Fast-track» в Кыргызской Республике
Ысмайылов К.С., д-р мед. наук, Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова, г. Ош, Кыргызстан,
Ташиев К.Ж., Ошская межобластная объединенная клиническая больница Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, г. Ош, Кыргызстан
Абдираим уулу С., Ошской межобластной объединенной клинической больницы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, г. Ош, Кыргызстан
Абдылдаев Т.Т., д-р мед. наук, Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения квалификации им. С.Б. Даниярова, г. Бишкек, Кыргызстан
Аннотация
Программы быстрого трека (Fast Track Pathways, FTP), направленные на сокращение продолжительности пребывания и общих затрат, все чаще внедряются для экстренных операций. Цель данного исследования - оценить внедрение программы FTP для экстренной общей хирургии в университетской клинике Ошского государственного университета (УК ОшГУ). В исследование было включено 98 пациентов в УК ОшГУ с 2020 по 2023 год, которым были выполнены лапароскопическая аппендэктомия (LA), лапароскопическая холецистэктомия (LC) или лапароскопическая паховая грыжа (LI). В группу FTP вошли 71 пациентов, и были оценены данные о 76 контрольных случаях до внедрения FTP. Сравнивались время до операции (TTS), продолжительность пребывания после операции (LOS) и общая продолжительность пребывания между группами. Также изучались прямые затраты, возмещения и удовлетворенность пациентов (удовлетворенность от 1 = никогда до 4 = всегда). Образец составляли 60,6% женщин с медианным возрастом 40 лет. Распределение случаев немного отличалось (56,2% против 42,1% для LA, 40,4% против 57,9% для LC, FTP по сравнению с контролем), однако время до операции было схожим между группами (11 ч 39 мин против 10 ч 02 мин, P = 0,633). Продолжительность пребывания после операции группе B, FTP время операции было значительно короче (15 часов 17 минут против 29 часов 9 минут, P < 0,001), отражаясь на сокращении послеоперационного пребывания в больнице (3 часа 11 минут против 20 часов 10 минут, P < 0,001), с меньшим количеством пациентов, требующих койку в стационаре и ночной пребывание (P < 0,001). Прямые затраты значительно снизились в группе FTP, возмещения были схожими (P < 0,001 и P = 0,999 соответственно), а средняя удовлетворенность пациентов была хорошей (3,3/4). В эпоху снижения затрат, оптимизации ресурсов и обеспечения удовлетворенности пациентов FTP может сыграть значительную роль в экстренной госпитализации. В УК ОшГУ FTP значительно сократил время пребывания в больнице и использование койки, не затрагивая возмещения или удовлетворенности пациентов.
Ключевые слова: экстренная общая хирургия; быстрый трек; острый аппендицит; острый холецистит.
Abstract
FAST-TRACK IMPLEMENTING EXPERIENCE IN THE KYRGYZ REPUBLIC
Ysmaiylov K., Dr. habil., Kyrgyz State Medical Institute for Retraining and Advanced Training named after S.B. Daniyarov, Osh, Kyrgyzstan, Tashiev K., Osh Interregional United Clinical Hospital Ministry of Health of the Kyrgyz Republic, Osh, Kyrgyzstan
Abdiraim uulu S., Osh Interregional United Clinical Hospital Ministry of Health of the Kyrgyz Republic, Osh, Kyrgyzstan
Abdyldaev T., Dr. habil., Kyrgyz State Medical Institute for Retraining and Advanced Training named after S.B. Daniyarov, Bishkek, Kyrgyzstan
Fast Track Pathways (FTP) aimed at reducing length of stay and overall costs are increasingly being implemented for emergency surgeries. The objective of this study was to evaluate the implementation of a FTP for emergency general surgery at the Osh State University Clinical Hospital (OSU CH). The study included 98 patients at OSU CH from 2020 to 2023 who underwent laparoscopic appendectomy (LA), laparoscopic cholecystectomy (LC), or laparoscopic inguinal hernia repair (LI). The FTP group comprised 71 patients, with data from 76 control cases assessed prior to FTP implementation. Comparisons were made between time to surgery (TTS), length of stay (LOS), and total length of stay between groups. Direct costs, reimbursements, and patient satisfaction (rated from 1 = never to 4 = always) were also evaluated. The sample comprised 60.6% females with a median age of 40 years. Case distribution varied slightly (56.2% vs 42.1% for LA, 40.4% vs 57.9% for LC, FTP vs control), yet time to surgery was similar between groups (11 hours 39 minutes vs 10 hours 2 minutes, P = 0.633). Postoperative LOS was significantly shorter in the FTP group (15 hours 17 minutes vs 29 hours 9 minutes, P < 0.001), reflecting reduced hospital stay (3 hours 11 minutes vs 20 hours 10 minutes, P < 0.001), with fewer patients requiring inpatient beds and overnight stays (P < 0.001). Direct costs were significantly reduced in the FTP group, while reimbursements were comparable (P < 0.001 and P = 0.999, respectively), and average patient satisfaction was high (3.3/4). In an era of cost reduction, resource optimization, and patient satisfaction, FTP can play a significant role in emergency hospitalization. At OSU CH, FTP significantly reduced hospital stay and bed utilization without impacting reimbursements or patient satisfaction.
Keywords: Emergency general surgery; Fast track; Acute appendicitis; Acute cholecystitis.
Область экстренной общей хирургии (EGS) относится к компетенциям в управлении острыми хирургическими расстройствами. В 2005 году Американская ассоциация хирургии травм (AAST) внедрила концепцию острого хирургического ухода (ACS), которая включает в себя EGS, травму и интенсивную терапию [1, 2]. fast track программа клиника
Введение ACS вместе с программами специализации не только привело к улучшению исходов и смертности, но и сделало уход за пациентами более эффективным. Ежегодно из всех пациентов, поступающих в больницы США, диагноз ACS устанавливают у 20%, и две трети из них страдают от диагноза EGS (оперативный и неоперативный). Естественно, что пациенты с ACS составляют значительную часть затрат на стационарное лечение, при этом EGS диагнозы обусловливают почти 57 миллиардов долларов ежегодно. Тридцать четыре процента пациентов с EGS нуждаются в оперативном вмешательстве [3].
Многие диагнозы EGS могут быть безопасно обработаны с использованием минимально инвазивной техники при условии стабильной гемодинамики пациента и отсутствия противопоказаний к процедуре [4].
Это показало снижение продолжительности пребывания в больнице (LOS), болевого синдрома, осложнений и улучшение более раннего возвращения к обычной дневной активности [5].
Лапароскопическая аппендэктомия и лапароскопическая холецистэктомия хорошо приняты как стандартный уход при остром аппендиците и холецистите соответственно. В предыдущем исследовании пациентов с низким риском послеоперационного периода, определенных как пациенты с неосложненным диагнозом, моложе 35 лет без множественных сопутствующих заболеваний, прошедших без осложнений процедуру, можно было безопасно выписывать, как только они проснулись и перенесли пищу Это привело к дальнейшему сокращению LOS, снижению затрат и улучшению использования ресурсов больницы. Такая практика получила широкое распространение и называется «ускоренным выздоровлением», «быстрым треком» или «однодневной» хирургией [6].
Исследования показали, что послеоперационная заболеваемость и реадмиссия не зависят от внедрения такой системы. Однако успешная реализация требует многоуровневой координации, вмешательств для оптимизации периоперационного ухода и пациентского образования [7, 8].
В нашем учреждении мы разработали программу быстрого трека (FTP), которая включает не только ускоренный послеоперационный уход, но и раннюю триажировку пациентов, которым предстоит лапароскопическая аппендэктомия (LA), лапароскопическая холецистэктомия (LC) и лапароскопическая паховая грыжа (LI), с целью сокращения времени до операции (TTS) и LOS. Целью этого исследования является оценка влияния FTP для EGS в академическом медицинском центре (AMC) в Центральной Массачусетс на TTS, LOS, затраты и возмещения.
Материалы и методы
Исследование было одобрено Этическим комитетом ОшГУ Проведено ретроспективное обзорное исследование двух групп: “FTP” и “Pre-FTP”. Пациенты получали медицинское обслуживание в Университетской клинике ОшГУ
Критерии включения в программу быстрого трека (FTP) Наша программа FTP для острого брюшного отделения была внедрена в сентябре 2020 года и направлена на ускорение помощи взрослым пациентам с неосложненным острым аппендицитом (ICD9 540.9, ICD9 541, ICD10 K35.3), симптоматическим желчекаменным заболеванием или острым холециститом с или без холедохолитиаза (ICD9 574.2-574.9, ICD10 80-81) и включали пациентов с вкрапленными паховыми грыжами (ICD9 550.10, ICD10 K40.00, ICD10 K40.30). В состав группы FTP входили взрослые пациенты в возрасте 18 лет и старше, которые прошли лапароскопические аппендэктомии (LA), холецистэктомии (LC) или ингуинальные герниопластики (LI) с сентября по декабрь 2020 года.
Критерии включения в группу до внедрения программы FTP (Pre-FTP) Взрослые пациенты, которые прошли аналогичные лапароскопические процедуры по указанным выше кодам МКБ до внедрения программы FTP, с октября по декабрь 2023 года, включались в эту группу.
Для анализа использовались медиана и интерквартильный размах (IQR) для описания непрерывных переменных, а частоты и проценты -- для описания категориальных переменных. Различия между группами для непрерывных переменных сравнивались с использованием либо t - Стьюдента, либо рангового теста Уилкоксона-Манна-Уитни в зависимости от распределения. Категориальные данные анализировались с использованием теста Хи-квадрат. Статистическая значимость оценивалась при P<0,05. Анализы проводились с использованием программного обеспечения StataIC v. 15.1 (StatCorp, College Station, TX, USA) и Microsoft Excel v. 15.31 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA).
Результаты и обсуждения
В течение нашего исследования было выявлено 208 пациентов, которые прошли процедуры LA, LC или LI. Из них 43 пациента изначально рассматривались как подходящие для быстрого трека (FTP), однако оказались исключены из FTP из-за необходимости предварительной или послеоперационной госпитализации. Десять из исключенных пациентов (23,3%) не имели четко задокументированных причин для госпитализации и могли бы потенциально быть поддержаны в рамках FTP. Эти пациенты были признаны настоящими неудачами FTP и исключены из анализа. Оставшиеся 33 пациента, не следовавшие плану лечения, требовали госпитализации из-за проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХП), острого панкреатита, диагностики перфорированного аппендицита и постоперационной гипоксии, тахикардии или неуправляемой тошноты/рвоты.
Эти пациенты были исключены для обеспечения более однородной выборки для сравнения. После исключения в исследовании осталось 165 пациентов: 89 (54%) пациентов были включены в FTP с сентября по декабрь 2023 года, и 76 (46%) контрольных пациентов, которые прошли аналогичные процедуры до внедрения FTP с октября по декабрь 2023 года (пред-FTP). Среди них, 60,6% были женщины, 63% - не гиспаноязычные белые, с медианным возрастом 40 лет. Процедуры LA (49,7%) и LC (48,5%) распределились примерно поровну, с незначительным включением процедур LI (1,8%). Самые распространенные сопутствующие заболевания были ожирение (35,8%), предшествующие абдоминальные операции (24,6%) и гипертония (20%). При сравнении групп FTP и пред-FTP обнаружены схожие демографические характеристики (женщины 62,9% против 58%, p.055), и пациенты в группе FTP были немного, но значимо моложе (36 лет против 42 лет, P = 0,03). Не было значимых различий в распространенности медицинских сопутствующих заболеваний, и обе группы сообщали о сходных уровнях астмы/ХОЗЛ, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, гиперлипидемии, гипертонии, ожирения, курения и предшествующих абдоминальных операций. Распределение случаев в группе FTP составило 56,2% LA, 40,4% LC и 3,3% LI, в сравнении с 42,1% LA и 57,9% LC в группе пред-FTP (P = 0,006).
Время от начала процедуры до выписки (TTS) было сходным между группами (11 ч 39 мин против 10 ч 02 мин, P = 0,633). Продолжительность пребывания в стационаре (LOS) была значительно короче в группе FTP (15 ч 17 мин против 29 ч 09 мин, P<0,001), что соответствует более короткому послеоперационному пребыванию в стационаре (3 ч 11 мин против 20 ч 10 мин, P<0,001;), и меньшему числу пациентов, требующих ночной госпитализации (13 против 41 пациента, пробывавшего в стационаре после полуночи, P<0,001). В результате внедрения нового FTP не использовались койки стационара (0 против 76, P < 0,001) и не было случаев госпитализации через 2 полуночи (0 против 29, P<0,001).
За последние 30 лет произошел значительный переворот в периоперационном уходе, сделаны значительные усилия по сокращению длительности пребывания в больнице, уменьшению осложнений и общих затрат [10].
Было разработано множество процедурно-специфичных путей с целью сделать периоперационный уход более эффективным и экономичным. Термин "Fast Track" впервые был использован для периоперационного протокола для пациентов, переносивших коронарное шунтирование в 1994 г [11], и с тех пор стандартизированные протоколы были разработаны для множества дополнительных процедур, включая колоректальную, желудочно-кишечную, гепатобилиарную, бариатрическую, молочной железы и головно- шеиных хирургических вмешательств [11].
Эти пути, изначально созданные для пациентов, проходящих неотложные операции, все чаще адаптируются для лечения срочных хирургических состояний.
Острый холецистит и острый аппендицит являются двумя наиболее распространёнными срочными хирургическими состояниями, затрагивающими взрослых в США, и при отсутствии осложнений оба обычно имеют предсказуемый послеоперационный курс, который позволяет выписку в тот же день [10, 12-17].
Ранее проведённые исследования, касающиеся традиционного и нетребующего протокола периоперационного ухода после аппендэктомии при остром аппендиците и холецистэктомии при остром холецистите, указывают на среднюю продолжительность пребывания в стационаре (pLOS) около 2 дней и 2-3 дней соответственно [10].
Несколько исследований показали, что внедрение только ACS привело к сокращению общего времени пребывания пациентов в госпитале, уменьшению продолжительности пребывания в стационаре и снижению затрат для пациентов, проходящих лапароскопические аппендэктомии и холецистэктомии [12, 14, 18].
Мы представляем первое исследование на быстрый трек лапароскопической хирургии, сравнивая период до внедрения FTP и после него. Мы отмечаем, что среднее время пребывания в нашем учреждении было значительно короче, чем в среднем по стране, что связано с наличием в нашем учреждении отдельной службы экстренной госпитализации, полностью посвященной неотложным хирургическим состояниям [18].