ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздрава России, Москва
Опыт применения немедикаментозных методов лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
М.Т. Эфендиева
Сведения об авторе:
Разработка физиотерапевтических технологий соотносится с проблемами лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), занимающей лидирующее место в структуре заболеваемости пищеварительной системы.
В последние десятилетия отмечается значимый рост числа больных, страдающих ГЭРБ [1, 2]. Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения составляет до 40%. Формирование ГЭРБ определяется действием многих факторов, но общепризнано, что пусковым механизмом является несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), генез которой связан с нарушением нейрогуморальной регуляции [3--5].
Медикаментозное лечение ГЭРБ основывается на снижении кислотного воздействия на пищевод и применении препаратов, корригирующих моторные нарушения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. В связи с этим основным направлением лечения является антисекреторная терапия и назначение прокинетиков [2, 3, 6, 7].
Если механизмы классической ГЭРБ в основном известны, то неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) во многих отношениях пока не изучена, поэтому интерес к ней неуклонно возрастает. Среди многочисленных гипотез, с помощью которых пытаются объяснить природу НЭРБ, не последнюю роль играют нарушения в эмоциональной и вегетативной сферах [7, 8], и насколько оправданно применение стандартной медикаментозной терапии у этой категории пациентов -- довольно серьезный вопрос. К тому же, если учесть, что у 5--21% пациентов с ГЭРБ причиной изжоги является щелочной рефлюкс, а проведение суточного мониторирования рН доступно не каждому пациенту, то проведение антисекреторной терапии у части указанной категории больных может оказаться безуспешным. Пациенты с ГЭРБ представляют для здравоохранения существенную проблему с точки зрения недостаточной эффективности большинства применяемых методов и больших экономических затрат на лечение.
Множественность путей регуляции кислотообразования порождает необходимость разработки методов лечения, обладающих многогранным действием. Известно, что тонус гладкой мускулатуры находится в определенной зависимости от вегетативной регуляции и адренорецепции [9]. Традиционные методы лечения, природные и преформированные физические факторы способны влиять на функциональные нарушения и патологический процесс посредством воздействия на регуляторные системы организма. Важным в лечении ГЭРБ является воздействие на нейрогуморальную регуляцию НПС, нарушенную моторику пищевода и желудка, на фактор агрессии -- кислотные и щелочные рефлюксы.
Методы физио- и бальнеотерапии больных ГЭРБ разработаны [10, 11]. Однако до настоящего времени недостаточно исследовано влияние физических факторов на нейрогуморальную регуляцию НПС, психологический и вегетативный статус больных ГЭРБ, их качество жизни (КЖ).
C 2001 г. по настоящее время в ФГБУ РНЦ МРиК проводятся научные исследования, посвященные изучению эффективности применения в лечении больных ГЭРБ различных немедикаментозных методов. На первом этапе, с 2001 по 2004 г., исследования были посвящены изучению влияния акупунктуры на нейрогуморальную регуляцию НПС и кислотообразующую функцию желудка. Полученные результаты исследований побудили авторов в дальнейшем совместно с Е.Б. Тишковой [12, 13], заведующей гастроэнтерологическим отделением реабилитационного комплекса РНЦ МРиК, изучить влияние структурно-резонансной электромагнитотерапии на клинико-функциональное состояние, вегетативный, психоэмоциональный статус и КЖ больных ГЭРБ.
Цель научных исследований -- разработка патогенетически обоснованных методов лечения больных ГЭРБ с использованием немедикаментозных методов лечения -- акупунктуры, природных и преформированных физических факторов.
Материал и методы
Под наблюдением находились 197 пациентов с ГЭРБ в возрасте от 18 до 65 лет.
Наблюдаемые больные были разделены на 4 (основные) группы и одну контрольную.
1-я группа -- 40 больных ГЭРБ, получали лечение, включающее воздействие электромагнитным полем сверхвысокой частоты (ДМВ-терапию) и общие йодобромные ванны.
2-я группа -- 67 больных ГЭРБ, которым проводился курс лечения акупунктурой. 60 больных ГЭРБ получали структурно-резонансную электромагнитотерапию (СРТ): 3-я группа (30 пациентов) в виде монотерапии, 4-я (30 пациентов) в комплексе с йодобромными ваннами.
5-я группа -- контрольная, 30 больных ГЭРБ, находящихся на диетотерапии.
Дизайн проведенного исследования предполагал клиническое обследование и верификацию диагноза, рандомизацию и формирование группы пациентов, контрольное обследование с оценкой клинических симптомов, данных эзофагогастродуоденоскопии, нейрогуморальной регуляции НПС. Исследования интестинальных гормонов проводили радиоиммунологическим методом в НЦХ РАМН в лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии. Для верификации диагноза проводили суточное мониторирование рН с помощью рН-метра Гастроскан-24 ("Исток-Система", Фрязино). Оценку состояния вегетативной нервной системы по результатам вариабельности ритма сердца (ВРС) -- методом спектрального анализа с помощью кардиомонитора Кардиотехника-4000АД в рамках суточного мониторирования ЭКГ. Оценка психологического статуса осуществлялась с помощью компьютерной версии сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ). В качестве критерия субъективной самооценки больного, использовался метод определения КЖ пациентов на основе анкетирования с помощью общего опросника SF-36 (The MOS 36-Item Shot-Form Health Survey -- русскоязычная версия).
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ Statistica 6.0 (Win).
Вычисление достоверности различий между группами проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием t-критерия Стьюдента. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при значении р<0,05.
Лечебные методики
Комплекс восстановительного лечения строился с учетом данных литературы о механизме действия физических факторов и выявленных нами клинических синдромов и нарушений функционального состояния органов пищеварения и нейрогуморальной регуляции, которые были обнаружены при поступлении больных в клинику.
ДМВ-терапия назначалась от аппарата Волна-2 мощностью 25--30 Вт. Воздействие проводилось на воротниковую область прямоугольным излучателем 35Ч16 см по 8--10 мин, на курс лечения назначалось 8--10 процедур через день; ДМВ-терапия чередовалась с общими йодобромными ваннами.
Общие йодобромные ванны (на хлоридной натриевой основе при концентрации 10 г/л) назначались температурой 36--37 °С. Продолжительность ванн увеличивали с 8--10 мин в начале курса лечения до 12--15 мин к концу лечения. Ванны отпускались через день, на курс лечения -- 10--12 ванн.
Курс лечения акупунктурой проводился по традиционной методике. В основе базисного рецепта были следующие точки: Е36, Е25, Е23, GI11, МС6, RP6, VC12, VC10, VС13, E45.
Наряду с базисным рецептом использовали акупунктурные точки с учетом индивидуальных проявлений заболевания. На курс лечения 10--12 процедур.
СРТ проводилась от аппарата РЕМАТЕРП. Воздействие бесконтактное, системное (посредством индукторов), действующий фактор -- переменное электромагнитное поле, режим № 43, спектр частот 0,26--45100,0 Гц, продолжительность процедуры при указанном режиме 43 мин, курс лечения 8--10 процедур.
Результаты и обсуждение
Изучение клинической картины ГЭРБ свидетельствовало о том, что основная жалоба, заставляющая обратиться больного к врачу, -- изжога -- присутствовала у всех наблюдаемых. 75% пациентов предъявляли жалобы на отрыжку, 46% -- на регургитацию.
При эндоскопическом исследовании выявлялась недостаточность кардии; в просвете пищевода имелась пенистая слизь, отмечался отек и гиперемия слизистой оболочки. Наиболее часто патологические изменения начинались в средней или нижней трети пищевода и их интенсивность возрастала в аборальном направлении. У 21% обследованных выявлены единичные эрозии нижней трети пищевода. Все больные с эрозивным эзофагитом были включены в основные группы.
Определение нейротрансмиттера, участвующего в регуляции функционального состояния НПС, -- вазоактивного интестинального полипептида (ВИП) -- выявило достоверное повышение его уровня в сыворотке крови больных ГЭРБ до 36,5±1,01 пг/мл при показателях у здоровых лиц 29,85±2,8 пг/мл (р<0,05). Уровень гастрина в сыворотке крови наблюдаемых больных также достоверно превышал показатели у здоровых лиц.
Спектральный анализ волновой структуры сердечного ритма у пациентов, страдающих ГЭРБ, выявил в структуре общей мощности спектра значительное преобладание активности высших центров вегетативной регуляции и симпатических влияний и снижение активности парасимпатических влияний. Таким образом, у больных ГЭРБ выявлен дисбаланс вегетативной регуляции с преобладанием центральных механизмов регуляции и уменьшением вагусных влияний.
Полученные данные о дисбалансе вегетативной регуляции больных ГЭРБ вносят вклад в понимание патогенеза заболевания, что может быть использовано в разработке эффективных методов лечения указанной категории больных.
Анализ психологических особенностей больных ГЭРБ по результатам теста СМОЛ выявил такие особенности психологического статуса, как тревожность, внутренняя напряженность, беспокойство, сниженный фон настроения наряду с повышенным уровнем депрессивно-ипохондрических и психастенических расстройств (шкалы 1, 2, 7). Клинически это проявлялось угнетенным, подавленным настроением, апатией, пессимизмом, неверием в возможность благоприятного исхода заболевания.
Результаты исследования КЖ пациентов с ГЭРБ показали, что в основном больные оценивали свое КЖ как низкое, большинство шкальных оценок находилось в интервале от 42,6±3,4 до 55,8±2,2 балла.
Данный факт указывает на низкую дифференцированность важных сфер жизнедеятельности, влияющих на оценку КЖ.
Таким образом, у больных ГЭРБ наряду с эзофагеальными и экстраэзофагеальными клиническимипроявлениями заболевания имеют место: изменение функционального состояния пищевода, повышение уровня ВИП в крови, дисбаланс вегетативной нервной системы, характеризующийся преобладанием центральных механизмов регуляции и снижением парасимпатических влияний. Психологические нарушения и снижение КЖ пациентов ГЭРБ предопределяют не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы.
В результате проведенного лечения общее состояние улучшилось у преобладающего большинства больных, были отмечены благоприятные сдвиги субъективных и объективных проявлений заболевания. Жалобы на изжогу исчезли у 75% пациентов 1-й группы, 84% -- 2-й, 63% -- 3-й, 73% -- 4-й группы. Регургитация после лечения не отмечалась у 75% пациентов 1-й группы, 97% -- 2-й, 67% -- 3-й, 80% -- 4-й группы.
У 2 (33,3%) больных из 6 с эрозивным эзофагитом после 5 процедур ДМВ-терапии и йодобромных ванн оставались жалобы на боли под мечевидным отростком грудины. У 1 больного отмечалось ухудшение самочувствия после процедур ДМВ-терапии.
Всем 3 больным была назначена соответствующая медикаментозная терапия. У 5 (83,3%) из 6 больных 3-й группы и у 6 (86%) из 7 больных 4-й группы с эрозивным эзофагитом после пяти процедур физиотерапии оставались жалобы на боли под мечевидным отростком грудины. Вышеуказанным больным была назначена соответствующая медикаментозная терапия.
Эндоскопическое исследование пищевода выявило исчезновение воспалительных явлений у 56% пациентов 1-й группы, 75% -- 2-й и 71% -- 3-й, 68% -- 4-й. Эрозии исчезли только у пациентов 2-й группы.
Изучение функционального состояния НПС по данным рН-мониторирования пищевода показало снижение количества преходящих расслаблений НПС с рН<4 у больных 1-й группы с 4,3 за час до 1,3 после процедуры ДМВ на воротниковую область, во 2-й группе -- с 4,8 за час до 0,7 после процедуры акупунктуры, что свидетельствует о повышении тонуса НПС. Снижение интенсивности кислотообразования было отмечено только у пациентов, получающих акупунктуру (с 1,42±0,03 до 1,64±0,03; р<0,05).
После курса лечения произошло достоверное снижение повышенного уровня ВИП (р<0,05) в крови больных ГЭРБ во всех основных группах.
Снижение ВИП может свидетельствовать об улучшении функции НПС и как следствие этого об уменьшении и/или исчезновении рефлюкса желудочного содержимого в пищевод. Отмечено снижение исходно повышенного уровня гастрина в крови с 69,46±2,85 до 60,16±1,8 пг/мл (р<0,05) у больных ГЭРБ после курса лечения акупунктурой. У больных ГЭРБ, лечившихся физиотерапией, существенной динамики уровня гастрина не отмечалось.
Таким образом, акупунктура воздействовала на различные звенья патогенеза ГЭРБ, с одной стороны -- на функциональное состояние НПС, с другой -- на фактор агрессии -- кислотно-пептический фактор.
Оценка вегетативной регуляции по показателям спектрального анализа ВРС (проводилась только у пациентов 3-й и 4-й групп, более поздний этап исследований) выявила однонаправленные положительные сдвиги после лечения у больных ГЭРБ. Так, после курса СРТ произошло снижение мощности спектра медленных волн LF, отражающих активность симпатических центров головного мозга, в абсолютных значениях на 18% (с 1233±150 до 1010±105 мс2) и повышение мощности спектра быстрых волн НF, отражающих активность парасимпатического центра продолговатого мозга, на 19% (с 294±55,2 до 363±52,6 мс2), что обусловило достоверное снижение коэффициента вагосимпатического баланса с 4,3±0,3 до 3,25±0,3 (р<0,05). В результате комплексного лечения СРТ и йодобромными ваннами мощность спектра медленных волн LF снизилась на 8% (с 1155±119 до 1064±114 мс2), мощность быстрых волн повысилась на 21% (с 365±43 до 442±48 мс2), что обусловило снижение коэффициента вагосимпатического баланса с 3,8±0,4 до 2,6±0,3 (р<0,05).