Степень дифференцировки опухоли коррелировала со стадией заболевания: высоко дифференцированный процесс ограничивался телом матки. Умеренно дифференцированная аденокарцинома чаще отмечалась при II и III стадиях с распространением опухоли на цервикальный канал. Сопоставление стадии заболевания и гистотипа представлено в табл. 3.
Таблица 3. Сопоставление гистотипа и стадии рака эндометрия
Выделяли три основных типа роста инвазивного рака эндометрия, которые возможно дифференцировать в начальных стадиях заболевания: развитие множественных высокодифференцированных опухолевых очагов на фоне гиперпластических процессов эндометрия, развитие одного высокодифференцированного опухолевого очага, окруженного гиперплазированной слизистой на небольшом протяжении, развитие одного умеренно- или низкодифференцированного опухолевого очага на фоне атрофии слизистой. Высоко и умеренно дифференцированная аденокарцинома в основном диагностирована при Ia и Ib стадиях заболевания. Умеренно и низко дифференцированная аденокарцинома чаще определялась при Iс и III стадиях и при распространении опухоли на цервикальный канал. В двух наблюдениях диагностированная акантома эндометрия сочеталась с низкодифференцированной аденокарциномой. Характер и степень васкуляризации опухоли оценивали с помощью режимов ЦДК, ЭДК и трехмерной ангиографии. При сопоставлении допплерографической картины со стадиями и формами опухолевого роста при РЭ были установлены различные варианты допплерограмм. При анализе характера и степени кровоснабжения опухоли, оцененной с помощью режимов ЦДК и ЭДК выделяли различные варианты интра- и эндометриального кровотока. (рис. 2 а, б).
Рис. 2 (а, б). ТВУЗИ а) режим серой шкалы б) энергетическое картирование. Рак эндометрия I стадии. Утолщение эндометрия без четких контуров. Отчетливое нарушение миометриального кровотока.
Выполненное исследование позволило выявить определенную зависимость между характером васкуляризации, стадией заболевания и формой опухолевого роста (рис. 3 а, б).
Рис. 3 (а, б). ТВУЗИ а) режим серой шкалы б) энергетическое картирование. Рак эндометрия III стадии. Эндометрий резко утолщен, неоднороден. Определяется внутриопухолевый кровоток и усиление эндометриального кровотока.
Допплеровское картирование показало, что для экзофитной формы роста характерен интенсивный внутриопухолевый кровоток в сочетании неоваскуляризацией и неравномерным распределением сосудов в эндометрии. Подобный интраопухолевый тип неоваскуляризации был выявлен у 8 (28,6%) больных. При эндофитной и смешанной форме РЭ у 12(42,9%) определялась умеренная васкуляризация опухоли, сочетающаяся с усиленной васкуляризацией миометрия и интенсивным интра- и периопухолевым кровотоком. В наших наблюдениях дифференцировать развитие опухолевого процесса из множественных первичных очагов было возможно только у одной пациентки на фоне атрофии слизистой. В других случаях со значительным местным распространением опухоли, возможно существующие множественные высокодифференцированные очаги не определялись. Экзофитная форма роста диагностирована в 30% случаях. В 70% наблюдений отмечалась эндофитная или смешанная форма роста с инвазией в миометрий. Во всех случаях УЗИ дополненное методикой цветовой допплерографии по степени кровоснабжения и характеру распределения кровотока в миометрии несло важную дополнительную информацию, позволяющие характеризовать структуру опухоли. Методикой цветовой допплерографии регистрировали миометриальный и внутриопухолевый кровоток (рис. 4 а, б).
Рис. 4 (а, б). ТВУЗИ а) режим серой шкалы; б) энергетическое картирование. Акантома матки. Отчетливое нарушение внутриорганного кровотока, гиперваскуляризация опухоли.
Трехмерная реконструкция ультразвуковых изображений, выполненная при совмещении режимов серой шкалы и цветового или энергетического картирования, а также режим ангио программы позволяла получать изображения наибольшей наглядности опухоли и сосудов и объективно оценивать характер кровоснабжения матки и опухоли. Патологическая васкуляризация не была выявлена у 8(28,6%) пациенток с установленным РЭ (рис. 5 а, б).
Рис. 5 (а, б). ТВУЗИ а) режим серой шкалы; б) этапы реконструкции трехмерных изображений.
Причиной этого было удаление опухоли малых размеров при аденокарциноме Ia стадии в результате предварительного диагностического выскабливания полости матки, а также в одном случае при аденоакантоме, когда злокачественный процесс развивался на фоне атрофии эндометрия. Аваскулярный или незначительно выраженный кровоток в эндометрии в сочетании с низкими цифрами периферического сопротивления наблюдался у 4(8,2%) больных с высоко дифференцированной аденокарциномой IIстадии. Из числа обследованных, у 21(75,0%) больных была диагностирована патологическая сосудистая сеть неоваскуляризации. Отчетливый внутриопухолевый кровоток визуализировался в 14(50,0%) наблюдении включая 4 случая акантом. Цветовое допплеровское картирование у большинства больных, даже в случаях аваскулярных новообразованиях позволяло выявлять дезорганизованный сосудистый рисунок кровоснабжения миометрия. При этом у 4 из 7 больных с Ia стадией заболевания изменения характера васкуляризации были единственными УЗ-признаками опухолевого поражения (рис. 6 а, б).
Рис. 6 (а, б). а) Трехмерное изображение тела матки в режиме максимальной прозрачности при раке эндометрия; б) оценка индекса васкуляризации.
Удовлетворительные результаты эластографии были получены у 24(86%) пациенток, при этом у 12 применялся внутриполостной датчик, у 16 - конвексный. Для трактовки результатов эластографии качественных и количественных характеристики патологического образования сравнивали с миометрием, а в случаях экзофитного роста опухоли с зонами неизмененного эндометрия. Средние показатели эластичности миометрия и неизмененного эндометрия находились в интервалах 11,4±5,5 и 13,3±9,3, соответственно. Средние показатели жесткости при раке эндометрия составили 182,9±80 кПа (рис. 7).
Рис. 7. Соноэластография. Средние значения жесткости 175 kPa.
Полученные значения жесткости референсных зон и опухоли представлены в табл. 4.
Таблица 4. Показатели соноэластографии миометрия, неизмененного эндометрия и опухоли
Примечание: сопоставление частотных характеристик количественных показателей плотностей тканей нормального миометрия, неизмененного эндометрия и рака эндометрия, выраженных в килопаскалях проводилось с помощью непараметрических методов ч2 с поправкой Йетса (для малых групп), критерия Фишера.
При анализе средних показателей эластографии опухоли при РЭ очевидно их значительное повышение по сравнению с референсными зонами, что указывает на выраженное изменение механических свойств тканей и является признаком злокачественности поражения. Для высоко- и умеренно-дифференцированной аденокарциномы характерна более жесткая структура ткани, в то время как для низкодифференцированного рака более специфичны отражения средней и пониженной интенсивности или неоднородная, смешанная структура. При этом не было выявлено достоверных различий показателей плотности в зависимости от гистологической формы опухоли.
Контрастно усиленное УЗИ было выполнено у 20 пациенток. При внутривенном введении 2,5 мл микропузырькового контрастного вещества, контрастирование органов малого таза наступало через 10-15 секунд и продолжалось до 30-45 с усилением контрастирования. В режиме реального времени определялось начало поступления препарата, которое начиналось с периферии и в течение 10 секунд достигало до максимальных значений в опухоли (рис. 8 а, б).
Рис. 8 (а, б). Контрастная сонография. Интенсивное накопление контрастного вещества в эндометрии на 15 секунде после ведения препарата.
Венозная фаза начиналась с 30-45 секунды, в течение которой усиление сначала показывает плато, затем медленно снижалось. В паренхиматозную фазу определялось более интенсивное накопление контрастного вещества в опухоли, а в дальнейшем быстрое его вымывание, начиная с центральных отделов опухоли. Во всех случаях граница миометриальной инвазии отчетливо не определялась. При распространенных процессах в стадиях Ib-II, накопление опухолью контрастного вещества, как и отдельных зон неизмененного миометрия определялось как неравномерное. Результаты КУУЗИ позволили в двух случаях уточнить стадию заболевания с переводом стадии Ia в стадию Ib.
Сопоставление результатов комплексного УЗИ с данными морфологических исследований показало их высокое совпадение в определении степени миометриальной инвазии, по характеру и объему поражения.
Выводы. Основными ультразвуковыми признаками рака тела матки в режиме В-сканирования можно считать: неоднородность структуры и повышение эхогенности эндометрия, наличие неровного его внешнего контура, отсутствие визуализации гипоэхогенного ободка, а при значительном местном распространении - отсутствие четкой границы между опухолевым очагом и миометрием. Основные трудности ультразвукового метода в уточняющей диагностике начальных стадий заболевания связаны с его ограниченными возможностями оценки поражений, не превышающих 5мм, а также при определении объема опухоли у женщин с большими и множественными фибромиомными узлами или при аденомиозе. Внедрение в клиническую практику новых ультразвуковых технологий позволяет проводить диагностику и дифференциальную диагностику рака эндометрия с всесторонней оценкой основных характеристик диагностического процесса. Каждая из использованных современных ультразвуковых методик, импульсная допплерометрия, допплерография, соноэластография и контрастная сонография, вносит свой вклад в оценку новообразования и окружающих тканей.
Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности использованного диагностического комплекса в выявлении характерных особенностей внутриорганного и опухолевого кровотока, а также жесткости тканей, играющих важную роль в уточнении стадии и прогнозе заболевания.
Список использованных источников:
1. Состояние онкологической помощи населению России в 2007 году / Под ред. В.И.Чиссова, Б.В.Старинского, Г.В.Петровой. - М., 2008.
2. Столярова И.В., Титова В.А., Крейнина Ю.В. Современные технологии лечения рака эндометрия. М.-СПб.: Фолиант, 2012, 168 с.
3. Моисеенко В.М. Справочник по онкологии. СПб.: Изд. ТОММ 2008, 258 с.
4. Современные классификации RADS и принципы построения заключений/ Под редакцией Т.Н. Трофимовой (Руководство для врачей). СПб.: РИП-СПБ, 2018, 265 с.
5. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Огрызкова В.Л. и др. Современные возможности сонографии в первичной и уточняющей диагностике рака эндометрия // Вопр. онкол. - 1999- Т. 45, №1. - с. 87-92.
6. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Трансвагинальная эхография: 2D и 3D методы. М.: ОСЛН. 2006. 160 с.
7. Минько Б.А., Холин А.В. Ультразвуковые исследования в диагностике и лечении онкоурологических и онкогинекологических заболеваний. СПб.: Из-во СЗГМУ им.И.И. Мечникова, 2013, 145 с.
8. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. М.: Видар. 2002. 104 с.
9. Emoto M., Tamura R., Shirota K. et al. Clinical usefulness of color Doppler ultrasound in patients with endometrial hyperplasia and carcinoma// Cancer 2002;94(3):700-706.
10. Bamber J. EFSUMB* Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of Ultrasound Elastography. Part 2: Basic Principles and Technology // Ultrashall in Med, 2013; 34: 169-184.
11. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н. Стандартизация ультразвукового исследования в гинекологии. II. Допплерографические нормативы артериального кровотока // Эхография. 2001. Т. 2. N 3. С. 289-296.
12. Kamaya A., Petrovitch I., Chen B. Spectrum of Color Doppler findings // J. Ultrasound Med. 2009. V. 28. P. 1031-1041.
13. Гаженова В.Е. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: «МЕДпресс-информ», 2005, 264 с.
14. Борсуков А.В., Крюковский С.Б., Покусаева В.Н. и др. Эластография в клинической гепатологии. Смоленск: Смоленская гор. типография, 2011. 276 с.
15. Weskoff H.-P. Контрастная сонография. Бремен: UNI-MED, 2014, 287 с.
16. Чекалова М.А., Мусаева З.Р., Кряжева В.С. и соавт. Опыт ультразвукового исследования с контрастным усилением при диагностике рака шейки матки// Сибирский онкологический журнал. 2017; 16 (3): 57-64.