Санкт-Петербургский государственный университет
Минько Б.А., Гелбутовская С.М., Карлова Н.А., Бойцова М.Г., Зорин Я.П.
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДИК УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ
Введение. Анализ заболеваемости последнего десятилетия в России свидетельствует о неуклонном росте рака эндометрия (РЭ). Заболеваемость раком тела матки занимает второе место среди всех заболеваний репродуктивной системы женщин и по величине показателей прироста колеблется в различных регионах от 4,5 до 22,5 на 100000 женского населения. Частота РЭ резко увеличивается в возрасте после 40 лет [1]. Несмотря на успехи в профилактике РЭ и совершенствование методов диагностики, не возрастает выявляемость ранних форм РЭ, а результаты оценки местного распространения могут трактоваться неоднозначно [2, 3]. Экспертной лучевой технологией в диагностике РЭ является магнитно-резонансная томография (МРТ) [4].
Одним из наиболее распространенных методов обследования при подозрении на РЭ является ультразвуковое исследование (УЗИ) из трансабдоминального и трансвагинального (ТВУЗИ) доступов. При УЗИ органов малого таза всегда учитывают, что вариабельность изображения опухоли эндометрия связано с его размерами и степенью дифференцировки [5, 6].
У больных с диагнозом РЭ при УЗИ в В-режиме определяют локализацию и размеры первичной опухоли, оценивают ее форму, структуру и глубину инвазии с характеристикой степени местного распространения опухоли [7].
В онкогинекологии широко применяется допплерометрия сосудов малого таза с анализом кривых скоростей кровотока. В уточняющей диагностике РЭ, возможно в одном исследовании расширенное использование новых ультразвуковых методик, включающих цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК), 3D-визуализацию, соноэластографию (СЭ) и исследование с контрастным усилением [8, 9, 10]. Данные исследования обеспечивают неинвазивную оценку сосудистого русла тела матки и опухолевого узла. Установлено, что вероятность рака эндометрия значительно возрастает, если у пациенток в постменопаузальном периоде помимо увеличения толщины, изменения структуры эндометрия, выявляются зоны повышенной васкуляризации с низкими значениями индекса резистентности и высокими значениями пиковой систолической скорости [11, 12]. Наиболее перспективной методикой визуализации всей сосудистой системы является трехмерная реконструкция органов в ангио-режимах, которая обеспечивает более точное определение степени васкуляризации органа и патологически измененных тканей [13].
На сегодняшний день доступна ультразвуковая методика анализа механических свойств тканей - ультразвуковая эластография. В большинстве случаев, вне зависимости от локализации новообразования характеризуются высокой степенью жесткости. Применительно к РЭ соноэластография может наглядно демонстрировать опухолевую ткань и инфильтрацию, что способствует повышению информативности УЗИ в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных процессов [14].
Всё большую популярность приобретает новый метод контрастно-усиленного ультразвукового исследования (КУУЗИ). В отличие от допплерографии, КУУЗИ обеспечивает визуализацию сосудов любого калибра, независимо от скорости и направления кровотока, что дает дополнительную информацию об особенностях гемодинамики в зоне интереса [15, 16].
Проведение у больных РЭ комплексного УЗИ с применением современных методик позволит всесторонне оценить параметры опухолевого процесса и прогнозировать течение заболевания. Необходимо учитывать, что до настоящего времени не представлено четкой методики оценки характеристик кровотока при новообразованиях, не изучены возможности КУУЗИ и не установлены эффективные значения плотностей тканей, позволяющих уточнять степень инвазивного роста. Результаты исследования могут быть использованы при динамическом наблюдении за пациентками в процессе лечения.
Материал и методы исследования. Комплексное ультразвуковое обследование выполнено 28 пациенткам с установленным диагнозом рака эндометрия в возрасте от 43 до 81 лет (средний возраст 58±3,6). В менопаузальном периоде находилось 23 (80,4%) пациентки, в репродуктивном периоде 5 (19,5%) пациенток. Диагноз РЭ был верифицирован при морфологическом и гистопатологическом исследовании. Все больные были обследованы ультразвуковым методом в В-режиме, с использованием трансабдоминального (датчиком 3,5 МГц) и трансвагинального (датчиком 6,5 - 7,5 МГц) доступов на современных цифровых аппаратах ACUSON S2000 фирмы SIEMENS и «Aixplorer» фирмы «SuperSonicImagine S.A.» (Франция).
В протокол ультразвукового исследования входила допплерометрия маточных сосудов, ЦДК и ЭДК, с последующей трехмерной реконструкцией изображений, СЭ выделенных зон нормального миометрия и опухолевой ткани, а также исследование матки с контрастным усилением.
При исследовании в В-режиме определяли ширину М-эхо, линейные и объемные параметры матки и опухоли. Рассчитывали индекс инвазивного роста (ИИР) по отношению объема измененного эндометрия (ОИЭ) к объему тела матки (ОМ). Особое внимание уделяли оценке глубины миометриальной инвазии, возможному переходу злокачественного процесса на цервикальный канал и состоянию регионарных лимфатических узлов, что имело решающее значение в определении стадии заболевания.
Допплеровский анализ при ТВУЗИ включал оценку максимальной скорости артериального кровотока в маточных артериях и внутриопухолевых сосудах, а также наименьшего и среднего индекса резистентности. Для маточных артерий использовали частотный фильтр 100 и 50 Гц.
Для качественной характеристики интенсивности артериального и венозного миометриального и внутриопухолевого кровотока в режимах ЦДК и ЭК определяли количество лоцируемых цветовых сигналов от сосудов матки и опухоли. Выделяли: гиповаскулярный, умеренно васкулярный, гиперваскулярный типы кровоснабжения.
СЭ в режиме сдвиговой волны осуществляли по качественным и количественным характеристикам. Для оценки изображения выделяли окрашивание от равномерного синего (низкие значения плотности характерные для нормальных тканей), до равномерного интенсивного окрашивания в красный цвет (высокие значения плотности характерные для опухолевой ткани). Выделяли и третий тип - мозаичное окрашивание с преобладанием участков красного цвета. Для количественной характеристики в автоматическом режиме измеряли минимальные, средние и максимальные значения упругости выделенных зон, которые сравнивали с показателями упругости референсных зон.
КУУЗИ выполняли посредством внутривенного введения 2,0-2,5 мл контрастного препарата второго поколения, представляющего собой суспензию микропузырьков гексафторида серы в оболочке из фосфолипидов. В процессе динамического исследования использовали программы Cadence contrast pulse sequencing technologye Sie Touch иVirtual Touch (ARFI) | Virtual Touche Sie Calc.
На всех этапах исследования оценивали состояние структуры эндо- и миометрия, их однородность. При выявлении очаговых изменений определяли их размеры, степень распространенности и взаимоотношение с окружающими структурами, проводили сравнительную оценку толщины маточной стенки в зоне локализации опухолевого очага. Важнейшей характеристикой новообразования являлась степень и характер его васкуляризации, которую определяли при УЗ-ангиографии. Кровоснабжение опухоли оценивали в режиме реального времени или при ретроспективном анализе, при пошаговых поворотах или в кино-петле. Полученные данные сравнивали с результатами морфологических исследований. На основании полученных данных устанавливали стадию заболевания согласно Международной классификации рака (FIGO 2009).
Результаты и их обсуждение. В результате выполненного морфологического исследования аденокарцинома эндометрия диагностирована у 25(89,3%) пациенток, в двух случаях - аденоакантома, у одной больной - плоскоклеточный рак и в одном случае - сочетание аденокарциномы и эндометриальной стромальной саркомы у больной со II стадией заболевания. В 20(71,4%) случаях рак эндометрия был диагностирован в I стадии заболевания. II стадия была диагностирована у 4(14,9%) пациенток. III стадия заболевания диагностирована у 4(14,9%) женщин старшей возрастной группы в менопаузе.
У больных с верифицированным диагнозом РЭ в процессе УЗИ определяли локализацию и размеры первичной опухоли, оценивали ее форму, структуру и глубину инвазии, что позволяло оценить степень местного распространения опухоли. Для большинства больных характерным являлась локализация процесса в области дна матки либо одного из трубных углов. Некроз опухоли с деформацией полости матки и наличием в ней жидкости определялись при II и III стадии процесса. Вариабельность получаемого ультразвукового изображения злокачественного новообразования эндометрия была обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки. Во всех случаях при размере М-эхо до 15 мм структура эндометрия определялась гиперэхогенной, а при увеличении до 20 мм и более она становилась гетерогенной. При размерах более 30 мм преобладала изоэхогенная или смешанная структура эндометрия. Эхогенность злокачественной опухоли эндометрия зависела от её морфологического типа. Для высоко- и умеренно-дифференцированной аденокарциномы была характерна гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака более специфичны отражения средней и пониженной эхогенности или неоднородная, смешанная структура.
Относительную количественную оценку первичной опухоли определяли по отношению объема тела матки к объему измененного эндометрия используя индекс инвазивного роста (ИИР) (рис. 1 а, б).
Рис. 1 (а, б). ТВУЗИ. Определение индекса инвазивного роста у больных раком эндометрия.
Объем тела матки и объем эндометрия рассчитывался по стандартной формуле. Данные о толщине М-эхо, объеме тела матки, объеме эндометрия и результаты расчета индекса инвазивного роста при разных стадиях заболевания представлен в табл. 1.
Таблица 1. Данные о толщине М-эхо и результаты расчета индекса инвазивного роста при разных стадиях заболевания
В результате выполненного исследования установлено увеличение толщины М-эхо в начальных стадиях заболевания до 15,0±6,7. Ia стадия заболевания без инвазии в миометрий установлена у 7(25,0%) обследованных. При Iа стадии - толщина М-эхо составила 7,3±5,7 мм, при Ib стадии - 16,7±6,1 мм, при Ic - 17,1±7,6мм. При II стадии - 18,4±5,2мм и при III стадии - 25,0±6,2 мм. Больных с IV стадией заболевания в нашем исследовании не было. Миометриальная инвазия диагностирована у 8(16,7%) больных с Ib стадией. Инфильтративное распространение опухоли на цервикальный канал выявлено у 15(53,6%) больных с Ic стадией заболевания. Патологическое новообразование эндометрия с экзофитным ростом, занимающее определенные сегменты или всю полость определялось у 22(78,5%) пациенток в Ic-III стадиях заболевания. При Tla стадии объем эндометрия составил 3,4±1,0см3, индекс инвазивного роста -20,4, при TIb стадии объем измененного эндометрия-11,2±2,5см3, ИИР -6,4, при Ic стадии ОИЭ-19,7±5,2 см3, ИИР - 4,4±2,6.У пациенток со IIстадией заболевания ОИЭ составил 22,6±3,8см3, а ИИР был равен 1,0. Как показывают приведенные данные, по мере нарастания степени инвазии опухоли в миометрий, отмечалось закономерное увеличение объема измененного эндометрия и увеличение индекса инвазивного роста.
При УЗИ больных раком эндометрия в Iа стадии структура срединного маточного эхо лоцировалась как однородная гиперэхогенная, границы эндометрия в 80% случаев определялись как четкие, с ровными контурами, с отчетливо определяемым гипоэхогенным ободком, при этом ультразвуковая картина не отличалась от нормы. Однако в трех случаях исследование в режиме серой шкалы с последующей трехмерной реконструкцией изображений позволяло выявить начальные признаки микромиометриальной инвазии, не превышающие по глубине 0,5 мм, в виде очага утолщенного эндометрия повышенной эхогенности с нечетким наружным контуром. Выявлялась неоднородность структуры эндометрия за счет включений округлой формы, повышенной эхогенности, средний размер которых составлял 6,3±3,8 мм. В одном из этих наблюдений определялось точечное усиление кровотока в прилежащих отделах миометрия. У большинства больных РЭ при толщине М-эхо более 15 мм, когда миометриальная инфильтрация превышала 5,0 мм ведущими УЗ-признаками злокачественного поражения являлось отсутствие четкой границы и неровность контура между измененным эндометрием и миометрием, наблюдаемое у 22 (78,6%) больных. В 42,9% наблюдений структура опухоли однородная и гиперэхогенная, в 6(21,4%) - однородная гипоэхогенная, а в 10(35,7%) - неоднородная гиперэхогенная за счет включений пониженной эхогенности.
При глубоком инфильтративном процессе толщина М-эхо в среднем составляла 24,0±12,5мм. Границы между опухолью и миометрием были нечеткие, контуры неровные, а у 20 (71,4%) пациенток, в 13 (46,4%) - определялась смешанная структура опухоли.
У всех обследованных проведена оценка показателей гемодинамики в маточных артериях и сосудах опухоли. В таблице 2 приведена сравнительная характеристика допплерометрических показателей злокачественной патологии эндометрия в сравнении с нормой.
рак эндометрия ультразвуковой допплерометрия
Таблица 2. Гемодинамические показатели кровотока в маточных артериях в норме и при раке эндометрия
Результаты спектральной допплерометрии у здоровых женщин в менопаузальном периоде в маточных артериях показали, что средние значения кровотока в них не превышали 70,0см/с, а средние значения индекса резистентности 0,82±0,07. Скорость кровотока в выявляемых артериях субэндометриальной зоны были в пределах 10 см/с. В результате выполненной допплерометрии у больных РЭ получены значения количественных показателей гемодинамики: максимальная скорость кровотока в маточных артериях составили 65,4±16,3см/с, в опухоли - 10,2см/с±4,1см/с, (колебания 3-20 см/с), индекс резистентности - 0,56±0,05 и 0,36±0,05 соответственно. Достоверных различий в уровнях максимальной скорости артериального кровотока в норме и при раке эндометрия в наших исследованиях не установлено. Однако показано, что вне зависимости от гистотипа опухоли при раке эндометрия наблюдался внутриопухолевый кровоток с низкими показателями индекса резистентности. Более высокой стадии процесса соответствовала большая максимальная скорость кровотока при более низком индексе периферического сопротивления. Гемодинамика регионарного кровотока при раке эндометрия со значительным увеличением скоростных показателей сосудистого русла матки и выраженным снижением индекса периферического сопротивления в опухолевых сосудах может служить объективным показателем активности патологического процесса.