Таблица 3. Изменение некоторых показателей клинической и инструментальной диагностики у больных основной группы с шоком децентрализации (n=29, Ме [Q1;Q3])
|
Показатели |
Норма |
Исходное состояние (n=29) |
После Терапии (n=29) |
В стационаре |
|||||
|
2 ч (n=28) |
6 ч (n=25) |
12 ч (n=14) |
24 ч (n=14) |
36 ч (n=14) |
|||||
|
Шкала Глазго (баллы) |
15 |
10* |
13* |
14 |
|||||
|
[14;15] |
[8;11] |
[12;14] |
[13;15] |
||||||
|
RASS (баллы) |
0 |
-4*[-5;-3] |
--4* [-5;-3] |
--4* [-5;-3] |
-3* [-5;-2] |
-2* [-3,5;-2] |
-1* [-1,5;-0,5] |
-1* [-1,5;0] |
|
|
ЧДД, |
15 |
26,5* |
16 |
16 |
16 |
16 |
17,6* |
16,9* |
|
|
(дых/мин) |
[14;16] |
[25,8;27,2] |
[15;17] |
[15;17] |
[15;17] |
[15;17] |
[16,8;18,4] |
[15,6;17,7] |
|
|
SpO2 |
98 |
86,6* |
96,0* |
96,0* |
96,0* |
96,0* |
98,1 |
99,1 |
|
|
(%) |
[97;100] |
[86,2;871] |
[95,0;97,0] |
[95,0;97,0] |
[95,0;97,0] |
[95,0;97,0] |
[97,5;98,8] |
[98,5;99,8] |
|
|
FiO2 |
0,21 |
0,84* |
0,60* |
0,60* |
0,60* |
0,60* |
0,84* |
0,47* |
|
|
(усл. ед.) |
[0,21;0,21] |
[0,54;0,92] |
[0,50;0,70] |
[0,50;0,70] |
[0,50;0,70] |
[0,50;0,70] |
[0,54;0,92] |
[0,4;0,53] |
|
|
PetCO2 |
40 |
31,5 |
42 |
42 |
42 |
42 |
37,0 |
38,0 |
|
|
(мм рт. ст.) |
[34;46] |
[30,5;32,5] |
[40;44] |
[40;44] |
[40;44] |
[40;44] |
[35,0;40,5] |
[36,0;40,5] |
|
|
Цвет кожных |
0 |
2,0* |
2,0* |
1,0* |
1,0* |
0 |
0 |
0 |
|
|
покровов (баллы) |
[0;0] |
[1;2] |
[1;2] |
[1;2] |
[1;2] |
[0;0] |
[0;0] |
[0;0] |
|
|
Влажность кожных |
0 |
2,0* |
2,0* |
1,0* |
1,0* |
0 |
0 |
0 |
|
|
покровов (баллы) |
[0;0] |
[1;2] |
[1;2] |
[1;2] |
[1;2] |
[0;0] |
[0;0] |
[0;0] |
|
|
ЧСС, (уд/мин) |
75 [68;83] |
122,7* |
102,7* |
100,3* |
97,9* |
88,7* |
77,5 |
69,1 |
|
|
[119,0; 125,7] |
[97,4; 107,9] |
[92,8; 106,4] |
[87,7; 105,2] |
[79,8; 97,5] |
[68,6; 86,3] |
[60,3; 77,9] |
|||
|
АДс, |
110 |
57,7* |
71,9* |
71,3* |
84,5* |
98,8* |
102,3* |
107,5* |
|
|
(мм рт. ст.) |
[100;120] |
[54,0;61,6] |
[63,5;98,4] |
[63,2;98,0] |
[70,6;96,6] |
[94,4;103,1] |
[96,1;109,7] |
[98,8;116,3] |
|
|
ШИ, |
0,68 |
2,13* |
1,43* |
1,41* |
1,16* |
0,90* |
0,76 |
0,64 |
|
|
(усл. ед.) |
[0,62;0,74] |
[2,05;2,17] |
[1,21;1,70] |
[1,21;1,68] |
[0,83;1,50] |
[0,58;1,17] |
[0,44;1,02] |
[0,53;0,77] |
|
|
САД (мм рт. ст.) |
90 [85;95] |
29,9* [27,3;32,7] |
45,0* [32,0;65,3] |
45,0* [32,0;65,3] |
58,0* [45,7;80,0] |
68,0* [41,3;74,0] |
76,5 [66,5;88,3] |
73,5 [63,5;86,8] |
|
|
Изменения по ЭКГ |
0 |
2,0* |
2,0* |
1,0* |
1,0* |
0 |
0 |
0 |
|
|
[0;0] |
[1;2] |
[1;2] |
[1;2] |
[1;2] |
[0;0] |
[0;0] |
[0;0] |
||
|
ЦВД (мм Н2О) |
70 [65;85] |
Отр.* |
Отр.* |
Отр.* |
Отр.* |
15,4 [10,3;22,7] |
28,5 [24,1;34] |
41,2 [39,8;49,4] |
|
|
Итого, |
0 |
23,0* |
23,0* |
21,0* |
20,4* |
9,0* |
5,0* |
4,0* |
|
|
(баллы) |
[0;0] |
[22,0;25,0] |
[22,0;25,0] |
[18,5;23,5] |
[17,8;23,2] |
[7,5;10,5] |
[4,0;5,0] |
[0;7] |
Примечание: * - различия достоверны в сравнении с нормальным показателем (при р<0,05; критерий Манна-Уитни)
Таблица 4. Изменение некоторых показателей клинической и инструментальной диагностики у больных группы сравнения с шоком децентрализации
|
Цвет кожных покровов (баллы) |
0 [0;0] |
2,0* [1;2] |
2,0* [1;2] |
2,0* [1;2] |
2,0* [1;2] |
2,0* [1;2] |
1,0* [1;2] |
1,0* [1;2] |
|
|
Влажность кожных покровов (баллы) |
0 [0;0] |
2,0* [1;2] |
2,0* [1;2] |
2,0* [1;2] |
2,0* [1;2] |
2,0* [1;2] |
1,0* [1;2] |
1,0* [1;2] |
|
|
ЧСС, (уд/мин) |
75 [68;83] |
122,0* [118,3; 125,7] |
112,5* [98,1; 121,8] |
111,3* [97,2; 121,3] |
107,5* [92,5; 117,5] |
104,7* [86,9; 112,7] |
85,0* [77,5; 100,0] |
77,5 [73,8; 81,3] |
|
|
АДс, (мм рт. ст.) |
110 [100; 120] |
58,0* [54,3;61,7] |
72,7* [66,3;91,3] |
73,1* [66,5;91,9] |
75,0* [67,5;92,5] |
77,5* [68,0;94,3] |
97,5* [70,0;105,0] |
110,8 [103,3;114,4] |
|
|
ШИ, (усл. ед.) |
0,68 [0,62;0,74] |
2,10* [2,03;2,16] |
1,55* [1,13;1,77] |
1,52* [1,08;1,74] |
1,43* [0,95;2,11] |
1,35* [0,89;1,99] |
0,87* [0,71;1,04] |
0,70 [0,58;0,83] |
|
|
САД (мм рт. ст.) |
90 [85;95] |
30,0* [27,3;32,7] |
44,0* [31,0;64,3] |
46,0* [31,7;65,0] |
48,6* [34,3;63,3] |
52,9* [40,7;77,5] |
66,7* [40,0;73,3] |
85,0 [75,0;92,5] |
|
|
Изменения по ЭКГ |
0 [0;0] |
2,0* [1;2] |
2,0* [1;2] |
2,0* [1;2] |
2,0* [1;2] |
2,0* [1;2] |
1,0* [1;2] |
0 [0;0] |
|
|
ЦВД (мм Н2О) |
70 [65;85] |
Отр.* |
Отр.* |
Отр.* |
Отр.* |
Отр.* |
Отр.* |
40,5 [39,1;49] |
|
|
Итого, (баллы) |
0 [0;0] |
23,0* [22,0;25,0] |
23,0* [22,0;25,0] |
22,5* [20,4;24,3] |
22,5* [20,0;24,0] |
22,0* [15,0;24,0] |
13,0* [9,0;16,0] |
5,0* [4,0;5,0] |
|
|
Шкала Глазго (баллы) |
15 [14;15] |
10* [8;11] |
- |
_ |
_ |
_ |
_ |
13* [12,5;14,5] |
|
|
RASS (баллы) |
0 |
--4* [-5;-3] |
_ 4* [-5;-3] |
_4* [_5;_3] |
_4* [_5;_3] |
_3* [_5;_2] |
_2* [_3,5;_2] |
_1* [_1,5;_0,5] |
|
|
ЧДД, (дых/мин) |
15 [14;16] |
26,0* [25,3;26,7] |
16 [15;17] |
16 [15;17] |
16 [15;17] |
16 [15;17] |
16 [15;17] |
17,4* [16,6;18,2] |
|
|
SpO2 (%) |
98 [97;100] |
86,8* [86,4;87,3] |
96,0* [95,0;97,0] |
96,0* [95,0;97,0] |
96,0* [95,0;97,0] |
96,0* [95,0;97,0] |
96,0* [95,0;97,0] |
98,5 [97,8;99,3] |
|
|
FiO2 (усл. ед.) |
0,21 [0,21;0,21] |
0,84* [0,54;0,92] |
0,60* [0,50;0,70] |
0,60* [0,50;0,70] |
0,60* [0,50;0,70] |
0,60* [0,50;0,70] |
0,60* [0,50;0,70] |
0,45* [0,33;0,55] |
|
|
PetCO2 (мм рт. ст.) |
40 [34;46] |
31,5 [30,5;32,5] |
42 [40;44] |
42 [40;44] |
42 [40;44] |
42 [40;44] |
42 [40;44] |
37,2 [35,2;40,5] |
Примечание: * - различия достоверны в сравнении с нормальным показателем (при р<0,05; критерий Манна-Уитни)
Рис. 1. Оценка тяжести состояния и эффективности терапии у больных с шоком децентрализации
шок децентрализация гемодинамика
Нарушение сознания у больных группы сравнения мы связываем с развитием острой дыхательной недостаточности, что проявлялось в увеличении ЧДД до 26,0 [25,3;26,7] дых/мин, снижении сатурации периферической крови до 86,8 [86,4;87,3]% при FiO2=0,84 [0,54;0,92] усл. ед. и уменьшении PetCO2 31,5[30,5;32,5] мм рт. ст. Респираторная поддержка смогла справиться с выраженной гипоксией (режим вентиляции - BIBAP, PiP17-18 см H2O, Peep+7 см H2O, ЧДД - 16 [15;17]; ДО = 5-6 мл/кг, I:E- 1:2, FiO2 усл. ед.) только у 6 пациентов. 16 пострадавших с торакоабдоминальной травмой и шоком децентрализации спасти не удалось.
Интенсивная ноцицептивная импульсация и гиповолемия вызывали тяжелые нарушения центральной гемодинамики, что проявлялось отрицательными цифрами ЦВД, гипотонией, выраженной тахикардией и увеличением шокового индекса (табл. 4). Гиперергическая стрессорная реакция, сопровождающая декомпенсированный шок, приводила к стойкому расстройству микроциркуляции, об этом говорили бледные с выраженным цианозом и землистым оттенком, холодные кожные покровы, СБП>3 сек. Тяжелая торакоабдоминальная травма и выраженная циркуляторная гипоксия вызывали нарушение функционирования миокарда, о чем свидетельствовали нарушения ритма сердца и признаки ишемии на ЭКГ.
Кардиодепрессия и нестабильность гемодинамики явились показанием к проведению на догоспитальном этапе инфузии дофамина 7-10 мкг/кг/мин, в/в. При поступлении в реанимационный зал инотропная поддержка была продолжена, а с целью восстановления сосудистого тонуса был назначен нораденалин 0,1--0,4 мкг/кг/ч в/в. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, гемодинамику удалось стабилизировать только к концу первых суток. Несколько улучшилось состояние микроциркуляции (СБП=1--3 сек). Полностью отказаться от инотропной стимуляции кровообращения удалось только через 36 ч. В положительную сторону изменилась картина ЭКГ -- исчезли признаки ишемии, но у 2 пациентов наблюдалась синусовая экстрасистолия.
Заключение
Травматический шок децентрализации у пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях с торакоабдоминальной травмой характеризуется декомпенсацией основных функций организма, что потребовало применения в интенсивной терапии ИВЛ, инотропной поддержки и экстракорпоральных методов гемокоррекции.
Исходная оценка тяжести по предлагаемой нами таблице составила у потерпевших в дорожно-транспортных происшествиях с торакоабдоминальной травмой 23,0 [22,0;25,0] балла -- как в группе сравнения, так и в основной группе
Общепринятая интенсивная терапия способствовала стабилизации состояния к концу первых суток (оценка по предлагаемой нами шкале составила 13,0 [9,0;16,0] баллов) лишь у 6 больных группы сравнения, а полностью справиться с шоком децентрализации удалось только через 36 ч (5,0 [4,0;5,0] баллов). В данной группе на этапах исследования погибли 16 человек.
Сочетанное применение анальгетиков, даларгина и корректоров тканевого метаболизма способствовало коррекции сознания, улучшению гемодинамики, состояния микроциркуляции и оксигенации в более ранние сроки -- через 12 ч (9,0 [7,5;10,5] баллов). Через 2 ч у 1 больного удалось улучшить исследуемые показатели, т.е. у него диагностировался шок централизации. К концу первых суток в этой группе удалось справиться с шоком у большего количества пациентов, чем в группе сравнения (14 человек); к сожалению, 15 погибли.
Список литературы
1. Багненко С.Ф., Миннуллин И.П., Чикин А.Е., Разумный Н.В., Фисенко В.С. Совершенствование медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях // Вестник Росздравнадзора. 2013. № 5. С. 25-30.
2. Callcut R.A., Wakam G., Conroy A.S., Kornblith L.Z., Howard B.M., Campion E.M., Nelson M.F., Mell M.W., Cohen M.J. Discovering the truth about life after discharge: long-term traumarelated mortality. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 2016. Vol. 80. No 2. Р. 210217. DOI: 10.1097/TA.0000000000000930.
3. Martel M.O., Wasan A.D., Jamison R.N., Edwards R.R. Catastrophic thinking and increased risk for prescription opioid misuse in patients with chronic pain. Drug and Alcohol Dependence. 2013. Vol. 132. No 1-2. P. 335-341. DOI: 10.1016/j.drugalcdep.2013.02.034.
4. Плахотников А.В., Чикун В.И., Дуков Д.В., Полехов М. В. Анализ дорожно-транспортных происшествий со смертельным исходом в г. Красноярске и его пригородах по данным Красноярского краевого бюро судебно-медицинской экспертизы за 2014-2015 годы // Сибирское медицинское обозрение. 2017. № 4. С.19-23. DOI: 10.20333/2500136-2017-4-19-23.
5. Мирошниченко А.Г., Большакова М.А., Рахманов Р.М., Попов А.А., Любченко А.А., Попова Е.А., Шамов Д.С., Луценко М.В., Рахманова Е.А., Лисун И.И., Хабарова О.И., Большаков Н.А., Касымова К.Ф., Коростелева М.А. Перспективы применения шкалы оценки тяжести больных с изолированной и сочетанной травмой анестезиологом-реаниматологом в противошоковом зале приемно-диагностического отделения // Скорая медицинская помощь. 2019. Т. 20. № 4. С. 44-50. DOI: 10.24884/2072-6716-2019-20-4-44-50.
6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 24 декабря 2012 г. N1445н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при шоке". [Электронный ресурс]. URL: https://www.rosminzdrav.ru/documents/8646-prikaz-ministerstva-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-24-dekabrya-2012-g-1445n-ob-utverzhdenii-standarta-skoroy-meditsinskoy-pomoschi-pri-shoke(дата обращения: 11.02.2021).
7. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459 с.