Статья: Оптимизация диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

Во время исследования рекомендуется вести письменный дневник симптомов, который включает время, указанное на приборе, что позволит ассоциировать записи симптома в дневнике и на приборе. В дневнике должны быть зарегистрированы: время приема пищи (начало и конец), положение тела (лежа на животе или на спине), симптомы и другие значимые события (например, исправление положения катетера, разъединение накожного электрода).

Важно исключить из рациона кислое, газированные напитки, холодное и горячее, поскольку они изменяют реактивность электродов. Недавние данные показывают, что у ручной записи событий в дневнике или даже при использовании кнопки «событие» есть ограничения относительно точности регистрации времени того или иного симптома [16]. Так как доказана временная взаимосвязь между ГЭР и экстраэзофагеальными проявлениями, измерение, предоставляющее объективную информацию относительно этой взаимосвязи, особенно важно. Запись многоканальной импеданс-pH-метрии предоставляет эту информацию и особо интересна, поскольку позволяет фиксировать и некислые ГЭР.

MII-pH-метрия дает возможность регистрировать рефлюкс во время и после приема пищи. Ограничение употребления лекарственных препаратов зависит от длительности их эффекта: антацидные препараты и холинолитики необходимо отменить не менее чем за 12 ч, ИПП -- за 72 ч до начала исследования, Н2-блокаторы -- за 24 ч. При необходимости оценки эффективности антисекреторных препаратов их не отменяют и обязательно указывают время приема в течение исследуемого периода.

Спустя 24 ч извлекают катетер, осуществляют перенос информации с регистрирующего блока в базу данных персонального компьютера и анализируют результаты. Анализ проводится с помощью стандартных программ многоканальной внутрипросветной импеданс-pH-метрии. До настоящего времени ни один из методов автоматизированного анализа не является абсолютно приемлемым и адаптированным для детей, однако большинство пользователей многоканальной внутрипросветной импеданс-pH-метрии начинают с рассмотрения автоматизированного анализа и затем визуально проводят ревизию, добавление и/или удаление эпизодов рефлюкса.

Были опубликованы нормальные значения показателей для взрослых (табл. 2) [17-19]. Наиболее часто анализируемые и рассчитываемые параметры перечислены в табл. 3 [9]. На сегодняшний день определены критерии различных показателей. Жидкий рефлюкс идентифицируется в случае снижения импеданса на 50% от уровня базальной линии не менее чем в двух дистальных каналах. Время окончания эпизода рефлюкса устанавливается как момент, когда значение импеданса возвратилось, по крайней мере, к 50% начального значения. Газовый рефлюкс характеризуется увеличением сопротивления >3000 Ом как минимум в двух соседних местах, с достижением уровня импеданса хотя бы в одном из каналов >7000 Ом. Смешанный рефлюкс представляет собой сочетание газового и жидкого, однако визуальный ручной анализ не всегда позволяет применить эти определения, которые были разработаны для автоматизированного анализа.

Таблица 2. Нормальные значения 24-часовой МII-pH метрии

AR -- кислый рефлюкс, WAR -- слабокислый рефлюкс, AlkR -- слабощелочной рефлюкс, MACT -- среднее время клиренса кислоты, MBCT -- среднее время клиренса болюса, BEI -- индекс экспозиции болюса, н. д. -- нет данных

Таблица 3. Параметры рефлюкса

Автоматизированный анализ обладает высокой чувствительностью, но недостаточной специфичностью. Различия интерпретации результатов весьма велики, даже у опытных экспертов. Для клинической практики необходим автоматизированный валидизированный анализ, который обеспечит надежную интерпретацию и значительно уменьшит время, необходимое для анализа.

Прежде чем начать автоматизированный анализ, нужно сопоставить события, записанные в дневнике, с эпизодами рефлюксов и учитывать, что данные в дневнике могут быть неточными из-за временной задержки в нажатии кнопок и записи в дневнике. По общему соглашению в качестве временного интервала выбраны ±2 мин до и после случая рефлюкса. Опыт показал, что автоматизированный анализ представляет трудности в определении рефлюкса во время еды, поэтому время употребления пищи часто не включают в анализ. Однако поскольку рефлюкс действительно встречается в процессе еды, изучение его особенностей в этот период также является актуальным, особенно в педиатрической практике.

Пока отсутствуют сообщения о диапазонах нормальных показателей у здоровых детей. Это обусловлено этической невозможностью провести такое исследование на здоровых детях, не имеющих соответствующих симптомов. [16]. Немецкими учеными было опубликовано крупнейшее исследование с использованием многоканальной импедансометрии пищевода (в группе из 700 детей в возрасте от 3 недель до 16 лет с симптомами, указывающими на ГЭРБ, в том числе у 329 детей выявлены респираторные симптомы, у 325 -- гастроинтестинальные, у 46 -- неврологические). Полученные данные сопоставляли с данными pH-метрии. Результаты 270 исследований имели отклонения от нормы. У младенцев, как правило, отмечались внепищеводные проявления ГЭР, которые чаще регистрировались при MII, достоверно большим было число ретроградных болюсных движений, чем у детей старшего возраста. Большее число эпизодов ГЭР в этих случаях объясняется рядом причин: многократный (5-8) в течение суток прием пищи, большинство эпизодов спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера регистрируется в течение двух часов после еды, малый размер желудка, короткий пищевод, частые эпизоды плача, чихания, дефекаций (повышение внутрибрюшного давления), горизонтальное положение.

Таким образом, ученые пришли к выводу, что MII-pH имеет гораздо большие преимущества, чем pH-метрия. Как патологические определены результаты многоканальной внутрипросветной импеданс-pH-метрии, если измерение удовлетворяет следующим критериям: индекс симптома (SI) >50% (высокое число эпизодов рефлюкса), произвольно определенный как >70 эпизодов в течение 24 ч у больных в возрасте одного года или старше и >100 эпизодов у детей младше одного года [16].

После завершения анализа отчет должен, по крайней мере, включать в себя: общее количество эпизодов ГЭР с числом кислых/слабокислых/ некислых рефлюксов ГЭР (а также газовых рефлюксов), количество ГЭР, достигших самого ближайшего сегмента сопротивления, общее время клиренса кислоты, общий индекс экспозиции кислоты (%), прежде известный как индекс рефлюкса, общее время клиренса болюса, общий индекс экспозиции болюса (%), общее количество симптомов, подразделенных на тип симптома, и каждый симптом с временной взаимосвязью между эпизодом рефлюкса и симптомом.

Отчет ассоциации (взаимосвязи) симптома должен включать: количество симптомов, связанных с различными типами ГЭР, число симптомов, не связанных с рефлюксом, число эпизодов ГЭР, связанных с симптомами, и число рефлюксов, не связанных с симптомами.

Для детализированного анализа используются различные показатели [20, 21].

Индекс чувствительности признака (SI - измеряется в %) является процентом симптомов, связанных с ГЭР, по отношению к общему количеству симптомов. Для взрослых верхняя граница нормы данного показателя составляет 50% [22]. Однако в исследованиях с небольшим количеством симптомов и/или высоким числом эпизодов ГЭР отмечена тенденция регистрации ложноположительного SI. Другими словами, у этого параметра высокая чувствительность, но низкая специфичность.

Индекс чувствительности симптома (SSI -- измеряется в %) -- это процент симптомов, связанных с эпизодами ГЭР по отношению к общему количеству рефлюксов. В исследованиях с высоким числом симптомов и/или небольшим количеством эпизодов ГЭР отмечена также тенденция к ложновысоким значениям SSI. Значение >10% общепринято как клинически значимое [23].

Для вычисления вероятности ассоциации симптома используют показатель SAP (измеряется в %). Время измерения подразделено на 2-минутные интервалы. Результаты заносятся в таблицу с 4 столбцами: количество интервалов с ГЭР и симптомом, количество интервалов с ГЭР и без симптома, количество интервалов без ГЭР и с симптомом и количество интервалов без ГЭР и без симптома. Для статистического анализа корреляции используется точный метод Фишера. Положительный показатель SAP (>95%) интерпретируется как хорошая временнбя ассоциация между ГЭР и зарегистрированным симптомом. SAP общепринят как самый достоверный статистический метод для анализа ассоциации симптома с ГЭР, потому что на него менее всего влияют абсолютное число эпизодов ГЭР и количество симптомов [24].

В доступной для изучения литературе обсуждаются сложности, связанные с проведением многоканальной внутрипросветной импедансометрии у детей различного возраста.

Регистрация симптомов является весьма субъективным моментом. Как показывают исследования, нажатие кнопки «событие» или запись в дневнике не всегда фиксируют реальное количество симптомов. При этом чем старше ребенок, тем меньше родители его контролируют и тем менее тщательно фиксируются симптомы [9, 25].

Во время 24-часовой регистрации пациенты, как правило, пропускают два эпизода рефлюкса, которые связаны со случаями, опасными для жизни. Другими словами, индивидуальная интерпретация симптомов человеком, основанная на его личном опыте, и реальная клиническая важность симптома могут не совпадать и, таким образом, искажаются показатели SI, SSI, SAP.

Нет никаких данных по оптимальным временным интервалам, которые должны использоваться при регистрации симптомов. Эти периоды могут отличаться для различных симптомов: в частности для «апноэ» [короткий промежуток времени] и для «бронхообструктивного синдрома» [более или менее продолжительный период времени]. На сегодняшний день отсутствуют какие-либо данные по времени регистрации симптомов.

Для некоторых симптомов (стридор, бронхиальная гиперреактивность, ларингит) с более длинной или, возможно, сложной взаимосвязью с признаками ГЭР временнэю взаимосвязь симптома трудно установить.

Доказательство такой взаимосвязи важно для кратковременных симптомов (например, кашель, апноэ, десатурация), для продолжительных (бронхообструктивный синдром, ларингит) служит общий анализ MII-рН.

В опубликованном в 2012 г. ESPGHAN EURO-PIG (созданной ESPGHAN Европейской группой по изучению MII-pH) Стандартном протоколе о показаниях, методологии и интерпретации комбинированной внутрипищеводной импеданс-pH-метрии у детей констатируется, что к настоящему времени имеется целый ряд нерешенных вопросов [9]:

· отсутствуют нормальные показатели для здоровых детей различных возрастов (этические аспекты невозможности такого обследования). В этой связи не разработаны и рекомендации относительно оптимальных условий и интерпретации диагностических процедур;

· имеется малое количество двойных слепых плацебоконтролируемых проспективных исследований по анализу взаимосвязи ГЭР и экстраэзофагеальных проявлений, нет рекомендаций по их интерпретации, а также утвержденного стандартизированного метода для описания временньй взаимосвязи между ГЭР и симптомами;

· областью будущего интереса может стать сравнение между многоканальной импеданс-pH-метрией и сцинтисканированием рефлюкса с измерением ГЭР во время еды и через 1 ч после приема пищи. Исследования показывают чрезвычайно плохую корреляцию между кислым рефлюксом, измеренным pH-метрией, и эпизодами рефлюкса, обнаруженными сцинтиграфией [4];

· комбинация многоканальной импеданс-pH-метрии с видеофлюороскопией и манометрией высокого разрешения может быть полезной для оценки фарингеальной функции, потому что одновременно визуализируются движения болюса и регистрируются давление и движения жидкости и воздуха [21];

· наконец, подлежит дополнительному изучению сочетанная регистрация данных многоканальной импеданс-pH-метрии и других полиграфических записей, таких как частота сердечных сокращений, сатурация. Это позволит лучше оценивать временнэю взаимосвязь эпизодов ГЭР с апноэ, частотой сердечных сокращений.