Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова
ОЦЕНКА СОСУДИСТОГО ВОЗРАСТА У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКЕ НАЧАЛЬНЫХ СТАДИЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
Гордиенко А.В., Барсуков А.В., Дыдышко В.Т.,
Мирохина М.А., Сердюков Д.Ю., Федорова А.С.
г. Санкт-Петербург
Европейским обществом гипертонии в 2013 г. был предложен дополнительный критерий для количественной оценки риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) - сердечный или сосудистый возраст [7]. Учитывая значительную заболеваемость гипертонической болезнью (ГБ) в Российской Федерации и ее роль в кардиальном континууме [1, 3, 4], определение сосудистого возраста (СВ), как фактора прогрессирования данного заболевания, является особенно актуальным на этапе первичной диагностики и дальнейшего диспансерно-динамического наблюдения [2].
Цель исследования: определить значение сосудистого возраста и оценить его связь с длительностью артериальной гипертензии у мужчин молодого и среднего возраста с инициальной гипертонической болезнью.
Материал и методы исследования
В клинике госпитальной терапии Военно-медицинской академии было обследовано 125 мужчин в возрасте 39,2±6,7 лет. В ходе осмотра у 98 мужчин в соответствии с критериями Всероссийского научного общества кардиологов (клинические, анамнестические, лабораторно-инструментальные данные) была диагностирована артериальная гипертензия (АГ) и первая стадия ГБ, остальные 27 человек составили группу контроля. СВ устанавливался расчетным способом [6]. Пациенты с наличием сахарного диабета (СД) 2 типа, ассоциированных клинических состояний и поражением органов-мишеней в исследование не включались.
Всем больным при поступлении в стационар натощак производили забор крови для определения уровня общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой (ЛПВП), низкой (ЛПНП), очень низкой (ЛПОНП) плотности, триглицеридов (ТГЛ), глюкозы, креатинина, калия, С-реактивного белка. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ, мл/мин/1,73м2) осуществляли по формуле MDRD-EPI. 10-летний риск по Фрамингемской шкале риска (ФШР) и сосудистый возраст (СВ) рассчитывались с применением логистической регрессии (калькулятор Excel).
СВ = 1-0,88431exp(УЯX - 23.9388)
где Я - коэффициент регрессии, Х - уровень каждого фактора риска: возраст - 3,06, ОХ - 1,12, ЛПВП - - 0,93, уровень систолического артериального давления (при терапии) - 2, уровень систолического артериального давления (без терапии) - 1,93, курение - 0,65, СД 2 типа - 0,57.
Для морфофункциональной оценки сердца и крупных сосудов использовали стандартную методику эхокардиографии (ЭхоКГ) на приборе «Esaote MyLab 70» эхоимпульсным методом в одно- и двухмерном режиме. Определяли конечный диастолический и систолический размеры (КСР, КДР, мм) левого желудочка, толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ, мм) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм) в диастолу, фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, %), показатели диастолической функции левого желудочка (Vе/Vа - соотношение скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий, см/с), рассчитывали индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ, г/мІ) по формуле Devereaux. При оценке толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) также применяли стандартную методику исследования и ультразвуковой датчик 7 МГц. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводились с использованием тех же ультразвуковых систем с применением абдоминального режима. Сосудистый рисунок печени исследовался в В-режиме для выявления признаков его обеднения и деформации сосудов.
Помимо скрининговых методов у обследуемых анализировались дополнительные биохимические показатели: аполипопротеины А1 и В (АпоА1, АпоВ), цистатин С, выполнялся стандартный глюкозотолерантный тест (ГТТ), определялся уровень гликированного гемоглобина (HbAc), мочевой кислоты, скорость клубочковой фильтрации (СКФ); с помощью ультразвуковых методик оценивались толщина комплекса интима-медиа (ТИМ), морфофункциональное состояние сердца и печени.
Было сформировано 3 группы: I - 59 мужчин 39,2±5,7 лет с первично диагностированной ГБ I стадии с анамнезом (по данным жалоб и/или медицинской документации) АГ 6,9±4,0 лет, II - 39 мужчин 39,1±7,1 лет с ГБ без указания на длительную АГ; III группу (контроль) составили 27 мужчин 39,5±8,2 лет без кардиоваскулярных заболеваний.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с соблюдением принципов доказательной медицины с использованием пакета прикладных программ Statistica 10 for Windows. При сравнении распределений количественных показателей в группах использовались методы параметрического анализа (дисперсионный анализ для сравнения 3 групп и критерий Стьюдента t для сравнения 2 групп). Проверка гипотезы о происхождении групп, сформированных по качественному признаку, проводилась на основе построения таблиц сопряжённости наблюдаемых и ожидаемых частот; применялся критерий ч2 Пирсона, оценка силы, направления и значимости корреляционной связи между показателями выполнена с применением коэффициента корреляции с Спирмена.
Результаты исследования
При обследовании по классической методике анализировались жалобы, анамнез заболевания и жизни, данные объективного осмотра (табл. 1). У большинства пациентов с АГ отмечалась головная боль в различных областях головы (85%); головокружение, слабость, зрительные расстройства изолированно встречались гораздо реже (до 15%) без значимых внутригрупповых различий. Выявлена тенденция к увеличению частоты отягощенного анамнеза по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) и СД 2 типа в группах от контроля к пациентам с длительно текущей АГ (p>0,05). Аналогичная тенденция отмечалась и с регулярным курением в группах. Качественные и количественные признаки алиментарного ожирения достоверно чаще по сравнению с контролем выявлялись в I и II группах (ИМТ - p=0,004; объем талии (ОТ) p=0,01; частота ожирения ч2=15,6, p=0,015). При офисной оценке артериального давления (АД) его систолический и диастолический компоненты (САД и ДАД) ожидаемо оказались значимо выше в группах с АГ (p<0,001) по сравнению с контролем.
Таблица 1
Клинические и анамнестические показатели в группах, М±у
Примечание: в 2-м столбце различия между I и контролем; в 3-м - между II группой и контролем; здесь и далее * - уровень значимости p<0,05; ** - p<0,01
При оценке липидного спектра получены следующие данные (табл. 2). Отмечались значимые межгрупповые различия уровня ТГЛ: у пациентов с ГБ и длительным анамнезом АГ по сравнению с аналогичной группой без длительной гипертензии (p=0,01) и контролем (p=0,027). По другим показателям стандартной липидограммы значимых различий выявлено не было (p>0,05). Исследование белков-переносчиков липопротеидов (АпоА1, АпоВ, АпоВ/АпоА1) также не продемонстрировало выраженных групповых изменений (p>0,05).
Таблица 2
Липидограмма в группах обследованных мужчин, М±у
Примечание: в 3-м столбце различия между I и II группами; в 4-м - между I группой и контролем
Исследование тощаковой гликемии показало более высокую встречаемость нарушенной гликемии натощак у пациентов с гипертензией по сравнению с контролем. При более детальном обследовании с применением ГТТ были получены достоверные различия по уровню глюкозы через 2 часа - нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) - после стандартной гликемической нагрузки (p=0,047 при проведении дисперсионного анализа) между пациентами с длительной гипертензией и контролем (p=0,01 при использовании t-критерия). По уровню гликированного гемоглобина и общей частоте преддиабета сравниваемые группы достоверно не различались (p>0,05).
Таблица 3
Гликемический профиль в группах, М±у
Примечание: в 2-м столбце различия между I группой и контролем; в 4-м - между II группой и контролем
сосудистый артериальный гипертензия гипертонический
Стоит отметить, что частота выявления метаболического синдрома (как интегрального показателя нарушенного гликемического и липидного гомеостаза в сочетании с АГ) была значительно выше у пациентов с длительным течением ГБ (59%) по сравнению с пациентами без анамнеза АГ (46%) (ч2=20,3, p<0,001).
Анализируя другие полученные лабораторные показатели (табл. 4), можно констатировать нормальные показатели гемостаза и свертывающей функции в группах. При рутинной оценке функционирования мочевыделительной системы во всех группах выявлены нормальные показатели креатинина, СКФ и сывороточного калия, однако при более тщательном диагностическом поиске с определением уровня цистатина С была обнаружена тенденция к его повышению при длительном протекании ГБ. Исследование суточной потери белка с мочой продемонстрировало значимое межгрупповое различие (p=0,03 при дисперсионном анализе): между I и II группами (p=0,046) и между I группой и контролем (p=0,048). Ферменты печеночного цитолиза (трансаминазы - АЛТ, АСТ), щелочная фосфатаза (ЩФ) у обследованных находились в пределах референсных значений, однако у пациентов с длительной АГ по сравнению с контрольной группой отмечалось значимое повышение гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТП), как возможное проявление холестатического синдрома (p=0,038).
Таблица 4
Другие лабораторные параметры в группах, М±у
Примечание: в 2-м столбце различия между I группой и контролем; в 4-м - между II группой и контролем
По основным показателям ЭхоКГ (табл. 5) достоверных различий не отмечалось (p>0,05), что доказывает равномерность распределения пациентов в группах и отсутствие гипертрофии и дилатации левых камер сердца. Систолическая и диастолическая функции левого желудочка во всех группах были в пределах нормы. У большинства обследованных толщина эндотелиальной выстилки крупных сосудов находилась на уровне референсных интервалов, в I группе данный параметр приближался к верхнему пограничному значению. Ультразвуковым методом качественно оценивались признаки атеросклероза клапанных структур сердца и стенки аорты: данные изменения были более характерны для мужчин с длительным анамнезом АГ по сравнению с контролем (ч2=5,3, p=0,05). Также более часто в этом контингенте выявлялись признаки жирового гепатоза: гиперэхогенность печени и гепатомегалия (ч2=9,1, p=0,01 и ч2=6,2, p=0,04 соответственно).
Таблица 5
Морфометрия сердца, крупных сосудов и печени, М±у
Примечание: в 2-м столбце различия между I группой и контролем
При оценке расчетным методом СВ в исследуемых группах (рис. 1) составил: при наличии ГБ и длительной АГ - 65,4±17 лет (при биологическом возрасте 39,2±5,7 лет); у мужчин с ГБ без длительной АГ- 56,8±16,6 лет (39,1±7,1); в контроле - 47,5±17,5 (39,5±8,2) лет (p<0,001). Полученная разница между фактическим и рассчитанным возрастом составила: в I группе - 26,2±14,4 лет, во II - 17,7±12,5 лет, в контроле 8,3±6,2 года(p<0,001). В результате тех же вычислений во всех группах был определен риск ССО по ФШР: у пациентов I группы - 19,7±12,0% (средний риск), во II - 12,2±8,5% (низкий риск) и в контроле 8,2±6,1% (низкий риск) (p<0,001).
Рис. 1 Биологический и сосудистый возраст в группах
Для оценки взаимосвязи анамнестических, объективных и лабораторно-инструментальных показателей с СВ был проведен корреляционный анализ с применением рангового коэффициента корреляции с Спирмена (табл. 6). В анализ не включались признаки, входящие в математический калькулятор по расчету СВ (возраст, систолическое АД, курение, уровень общего холестерина и ЛПВП). Полученные результаты свидетельствуют о наличии прямой значимой взаимосвязи различной выраженности СВ с отягощенным анамнезом по ССЗ и СД 2 типа у родственников I линии, длительностью АГ, дислипидемией, нарушениями углеводного обмена, повышением уровня цистатина С, атеросклеротическими изменениями клапанов сердца и сосудов, признаками жировой дистрофии печени. Продемонстрирована обратная взаимосвязь СВ и наличием диастолической дисфункции. С другими показателями (АпоА1, АпоВ, АпоВ/АпоА1, СКФ, микроальбуминурия, ИММЛЖ достоверной связи не установлено.
Таблица 6
Оценка корреляционной связи анамнестических, биохимических и ультразвуковых показателей с сосудистым возрастом
Обсуждение полученных результатов
Особенностью дизайна нашего исследования было включение в него пациентов с начальными проявлениями ССЗ, до появления выраженных изменений в органах-мишенях. Обследуемые во всех группах были сопоставимы по возрасту, анамнестическим сведениям, курению. Результаты исследования выявили увеличение частоты ожирения у пациентов с длительно текущей АГ, что может быть обусловлено патогенетическими взаимосвязями 2 заболеваний (гиперволемия, повышение общего сосудистого сопротивления). Анализ липидного спектра не продемонстрировал существенных изменений, однако отмечалось достоверная гипертриглицеридемия у пациентов I группы, что могло быть связано с большей частотой трофологических расстройств (ожирения) и связанной с ним дислипидемии. Скрининговая оценка гликемического профиля также не выявила значимых межгрупповых различий и отклонений от нормы. Тем не менее, после проведенного нагрузочного теста с 75 г глюкозы частота выявленных расстройств (НТГ) была значительно выше у пациентов I группы, что свидетельствует о повышении риска СД 2 типа при длительной неконтролируемой гипертензии, что соответствует данным международных исследований [5]. Такие параметры, как креатинин, СКФ, калий, находились в пределах нормы, благодаря чему у всех обследованных исключалось поражение почек. Однако уровень цистатина С, хоть и не продемонстрировавший межгруппового различия, у пациентов с ГБ и длительной АГ приближался к верхнему пограничному значению. Также обращало на себя внимание статиститически значимое различие уровня микроальбуминурии, более высокое в том же контингенте. Все эти данные могут быть свидетельством скрытого поражения почек на фоне асимптомной АГ.