Статья: Оценка состояния позвоночно-тазовых соотношений у детей с двусторонним высоким стоянием большого вертела

На основании полученных данных таблицы 2 отмечено, что показатели, характеризующие пространственное положение вертлужной впадины, а также стабильность тазобедренных суставов, оставались в пределах физиологической нормы. Пространственная ориентация проксимального отдела бедренной кости по своим угловым величинам также соответствовала нормальным показателям, одновременно с этим отмечалось существенное по сравнению с нормой [2; 13] увеличение значений показателя CTD при незначительных изменениях в показателе TTD. Это свидетельствует об анатомической деформации проксимального отдела бедренной кости в виде укорочения шейки бедренной кости и гипертрофии большого вертела. Показатели кифоза грудного отдела позвоночника оставались в пределах физиологических значений, в то время как значения поясничного лордоза значительно превышали показатели физиологической нормы. Изучение показателей, характеризующих сагиттальные позвоночно-тазовые соотношения, выявило различия в позиционных показателях (уменьшение PT и увеличение SS), а также выраженное смещение SVA кзади от мыса крестца. Подобные изменения в сагиттальных позвоночно-тазовых соотношениях проявляются чрезмерной антеверзией таза и негативным дисбалансом, что соответствует IV гиперлордотическому типу вертикальной осанки по классификации P. Roussouly. Проведение корреляционного анализа позволило выявить наличие прямой сильной связи между значениями показателей PI и SS (r=0,89; p<0,05), GLL и SS (r=0,8; p<0,05) (рис. 2 А, Б). Одновременно с этим нами выявлена сильная положительная зависимость величины показателя SS от OTD (r = 0,69; p<0,05) (рис. 3).

А Б

Рис. 2. Сильная корреляционная связь: А - между значениями показателя PI и SS;

Б - между значениями показателями SS и GLL

Рис. 3. Сильная корреляционная связь между значениями показателя SS и СТР

Ряд заболеваний тазобедренного сустава оказывают негативное влияние на зоны роста проксимального отдела бедренной кости, вызывая формирование многоплоскостных деформаций. Вне зависимости от этиологического фактора наиболее часто встречающимся патологическим состоянием является высокое стояние большого вертела, возникающее из-за повреждения ростковой зоны головки бедренной кости и верхнего края шейки. С ростом происходит нарушение анатомии и биомеханики тазобедренного сустава за счет сближения точек прикрепления ягодичных мышц, что в последующем может являться причиной внесуставного импинджмента [14]. Клинически это проявляется дисфункцией ягодичных мышц, нарушением походки, а также болевым синдромом.

Для проведения оценки состояния сагиттальных позвоночно-тазовых соотношений нами проведен сравнительный анализ с показателями здоровых детей в аналогичной возрастной категории [12].

Полученные в настоящем исследовании у пациентов с двусторонним высоким стоянием большого вертела данные анатомического показателя PI не имели значимых различий от аналогичных параметров у здоровых детей. Одновременно с этим изучение состояния позиционных показателей PT и SS, которые отражают отклонение таза в горизонтальной плоскости, показало, что они имели достоверные различия от здоровых детей. Средние значения показателя PT были значительно уменьшены, а SS - наоборот - увеличены. Полученные данные состояния тазовых индексов указывают на наличие избыточной ротации таза кпереди.

В данном исследовании основные показатели позвоночно-тазовых соотношений имели сильную корреляционную связь между собой, что соответствует данным литературы [12]. Кроме того, нами выявлена сильная прямая зависимость между показателями антеверзии таза и величиной высоты стояния большого вертела.

Средние значения показателя грудного кифоза позвоночника не имели существенных отличий от аналогичных величин у здоровых детей. Одновременно с этим показатели поясничного лордоза превышали показатели физиологической нормы в данном возрастном периоде практически в 2 раза. Изучение полученных значений показателя SVA как характеристики глобального сагиттального баланса показало, что типичным для детей с двусторонним высоким стоянием большого вертела является смещение вертикальной линии отвеса кзади от мыса крестца в среднем на 18,4 мм. Таким образом, для данной категории пациентов характерным является отрицательный дисбаланс, поскольку сбалансированным считается человек при условии отклонения SVA менее чем на 4 мм от линии гравитации [15; 16].

Согласно разработанной P. Roussouly (2003) классификации типов вертикальной осанки в асимптоматической когорте людей появилась возможность прогнозирования появления и течения дегенеративно-дистрофических процессов в поясничном отделе позвоночника. Полученные в настоящем исследовании данные соответствуют гиперлордотическому IV типу вертикальной осанки, что создает условия для анатомических изменений, способствующих возникновению патологической нагрузки на заднюю опорную колонну позвоночника с формированием «целующихся» остистых отростков и, в ряде случаев, спондилолистеза [17] (рис. 4).

Рис. 4. Пациентка А., 13 лет, с диагнозом: последствия острого гематогенного остеомиелита в виде многоплоскостной деформации проксимального отдела бедренной кости с высоким стоянием большого вертела. А - внешний вид пациента - усилен поясничный лордоз; Б - рентгенография тазобедренных суставов в прямой проекции и в положении по Лауэнштейну - coxaplana, укорочение шейки бедренной кости с высоким стоянием большого вертела с двух сторон; В - боковая панорамная рентгенограмма позвоночника C1-S1 с захватом бедренных костей - избыточная ротация таза кпереди и гиперлордоз поясничного отдела позвоночника

Заключение

Для детей с высоким стоянием большого вертела характерно выраженное увеличение значений глобального поясничного лордоза (GLL), угла наклона крестца (SS), уменьшение значений угла наклона таза (PT) и смещение линии вертикального отвеса (SVA) кзади от мыса крестца. Совокупность данных изменений проявляется в чрезмерной ротации таза кпереди и гиперлордозе поясничного отдела позвоночника. Подобная рентгенологическая картина соответствует IV (гиперлордотическому) типу вертикальной осанки по P. Roussouly. Формирующиеся еще в детском возрасте данные рентген-анатомические изменения в тазобедренных суставах являются субстратом для развития внесуставного типа фемороацетабулярного импинджемента и раннего коксартроза, а компенсаторные изменения в позвоночно-двигательных сегментах пояснично-крестцового отдела позвоночника создают предпосылки для формирования механизмов раннего развития дегенеративнодистрофических процессов. Полученные результаты требуют дальнейшего изучения с целью оценки изменения сагиттальных позвоночно-тазовых соотношений после оперативного лечения и возможностей оптимизации корригирующих хирургических технологий.

Конфликт интересов. Авторы декларируют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Проведение настоящего исследования обсуждено и одобрено этическим комитетом ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. Пациенты и их представители дали согласие на участие в исследовании и публикацию персональных данных.

Список литературы

Mazzini J.P., Martin J.R., Ciruelos R.M. Coxa vara with proximal femoral growth arrest as a possible consequence of extracorporeal membrane oxygenation: a case report. Cases J. 2009. V. 11(2). Р. 8130. DOI: 10.4076/1757-1626-2-8130.

Поздникин И.Ю., Басков В.Е., Барсуков Д.Б., Бортулёв П.И., Краснов А.И. Гипертрофия большого вертела и вертельно-тазовый импинджмент-синдром у детей (причины формирования, рентгеноанатомическая характеристика) // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. 2019. №3. С.15-24. DOI: 10.17816/PTORS7315-24.

Ganz R., Gill T.J., Gautier E., Ganz K., Krugel N., Berlemann U. Surgical dislocation of the adult hip a technique with full access to the femoral head and acetabulum without the risk of avascular necrosis. J. Bone Joint Surg. Br. 2001. V. 83. Р. 1119-1124.

Leunig M., Ganz R. The evolution and concepts of joint preserving surgery of the hip. J. Bone Joint Surg. Br. 2014. V. 96-B. Р. 5-18.

de SA D., Alradwan H., Cargnelli S., Thawer Z., Simunovic N., Cadet E., Bonin N., Larson C., Ayeni O.R. Extra-articular hip impingement: a systematic review examining operative treatment of psoas, subspine, ischiofemoral, and greater trochanteric/pelvic impingement. Arthroscopy. The Journal of Arthroscopic & Related Surgery. 2014. V. 30(8). Р. 1026-1041. DOI: 10.1016/j.arthro.2014.02.042.

Bech N.H., Haverkamp D. Impingement around the hip: beyond cam and pincer. EFORT Open Rev. 2018. V. 21. № 3(2). Р. 30-38. DOI: 10.1302/2058-5241.3.160068.

Бортулёв П.И., Виссарионов С.В., Басков В.Е., Овечкина А.В., Барсуков Д.Б., Поздникин И.Ю. Клинико-рентгенологические показатели позвоночно-тазовых соотношений у детей с диспластическим подвывихом бедра // Травматология и ортопедия России. 2018. Т.24. №3. С.74-82. DOI: 10.21823/2311-2905-2018-24-3-74-82.

Хоминец В.В., Кудяшов А.Л., Шаповалов В.М., Мироевский Ф.В. Современные подходы к диагностики сочетанной дегенративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника // Травматология и ортопедия России. 2014. №4. С. 16-26.

Albers C.E., Steppacher S.D., Schwab J.M., Tannast M., Siebenrock K.A. Relative Femoral Neck Lengthening Improves Pain and Hip Function in Proximal Femoral Deformities With a High- riding Trochanter. Clin. Orthop. Relat. Res. 2015. V. 473. Р. 1378-1387. DOI: 10.1007/s11999- 014-4032-9.

Tschauner C., Graf R. Triple intertrochanteric osteotomy in coxa vara associated with high riding of the great trochanter and leg shortening. Orthopaedics and traumatology. 1994. V. 3. Р. 88100.

Камоско М.М., Баиндурашвили А.Г. Диспластический коксартроз у детей и подростков (клиника, патогенез, хирургическое лечение). СПб.: СпецЛит, 2010. С. 54-72.

Hesarikia H., Rahimnia A. Differences between male and female sagittal spinopelvic parameters and alignment in asymptomatic pediatric and young adults. Minerva Ortopedica e traumatologica. 2018. V. 69(2). Р. 44-48 DOI: 10.23736/S0394-3410.18.03867-5.

Omeroglu H., Ugar D.H., Tumer Y. A new measurement method for the radiographic assessment of the proximal femur: the center-trochanter distance. Acta Orthop. Traumatol Turc. 2004. V. 38(4). Р. 261-264.

Leunig M, Ganz R. Relative neck lengthening and intracapital osteotomy for severe Perthes and Perthes-like deformities. Bull NYU HospJtDis. 2011. V. 69 (Suppl.1). Р. 62-67.

Ozer A.F. Kaner T., Bozdogan Q. Sagittal Balance in the Spine. Turkish Neurosurgery. 2014. V. 24 (1). Р. 13-19.

Zheng X., Chaudhari R., Wu C., Mehbod A.A., Transfeldt E.E., Winter R.D. Repeatability test of C7 plumb line and gravity line on asymptomatic volunteers using an optical measurement technique. Spine. 2010. V. 35 (18). Р. E889-E894. DOI: 10.1097/brs.0b013e3181db7432.

Jackson R., Phipps T., Hales C., Surber J. Pelvic lordosis and alignment in spondylolisthesis. Spine. 2003. V. 28(2). Р. 151-160.