Рис.2. Кривая скорости кровотока средней мозговой артерии плода (СМА) в режиме импульсно-волновой допплерометрии
Во избежание компрессии головы плода и искажения результатов исследования необходимо было исключить возможное давление датчиком на переднюю брюшную стенку беременной. Контрольный объем для исследования СМА был установлен в средней трети ее проксимального отдела, примерно 1-2 мм от места отхождения от Виллизиева круга (рис.2).
Идентификации ПМА осуществлялась плода зарубежными авторами предлагается несколько плоскостей сканирования [23]:
1. через аксиальной сечение головы на уровне ножек мозга, в месте отхождения ПМА от внутренней сонной артерии;
2. через аксиальное сечении головы чуть выше уровня ножек мозга с ротацией датчика для получения наилучшего угла инсонации (не должен превышать 450).
Наиболее удобной для визуализации и оценки является участок ПМА в месте отхождения от внутренней сонной артерии или на 1-2 мм выше него в аксиальной плоскости сканирования головки плода (рис.3,4).
перинатальная гипоксия плод фетальное кровообращение
Рис.3,4. Кривые скоростей кровотока передней мозговой артерии плода (ПМА) в режиме импульсно-волновой допплерометрии
Также возможна идентификация и оценка ПМА с сагиттальной плоскости сканирования при определенном положении плода в полости матки, однако это не всегда осуществимо на практике (рис.5).
Рис.5. Визуализация передней мозговой артерии плода в сагиттальном сечении (режим ЦДК)
ЗМА определяется в аксиальной плоскости сканирования в задне-латеральном направлении от ножек мозга. Контрольный объем для исследования СМА должен быть установлен в средней трети ее проксимального отдела, примерно 1-2 мм от места отхождения от Виллизиева круга (рис.6,7).
Рис.6,7. Кривые скоростей кровотока задней мозговой артерии плода (ЗМА) в режиме импульсно-волновой допплерометрии
Анализ профиля спектра кровотока ПМА, СМА, ЗМА заключался в расчетах индексов резистентности (ИР) для этих артерий:
Величина индекса резистентности равна отношению разности пиковой систолической и конечной диастолической скоростей кровотока к пиковой систолической скорости кровотока:
RI = (Vps - Ved) /Vps,
где RI - индекс резистентности; Vps - максимальная систолическая скорость кровотока, Ved - минимальная диастолическая скорость кровотока.
В качестве референсных значений были использованы значения 5-ых процентилей соответствующих показателей индекса резистентности, полученных в подгруппе беременных женщин с физиологической и патологической гестацией.
При статистическом анализе количественные признаки описывали с помощью медианы и квартилей.
5. Результаты исследования церебральной гемодинамики плода при физиологическом и патологическом течении беременности
Основные результаты по оценке ИР в ПМА, СМА, ЗМА для 1 и 2 групп были сведены в таблицу 1.
Таблица 1. Значение Индекса Резистентности (ИР) для передней, средней и задней мозговых артерий на разных сроках гестации в двух группах, Me [Q1; Q3]
|
Гестационный срок 20-22 недель |
Гестационный срок 28-32 недель |
Гестационный срок 37-39 недель |
|||||
|
Группа 1 (n=52) |
Группа 2 (n=32) |
Группа 1 (n=52) |
Группа 2 (n=29) |
Группа 1 (n=44) |
Группа 2 (n=16) |
||
|
ИР ПМА |
0,76 [0,75; 0,78] |
0,77 [0,75; 0,78] |
0,78* [0,7625; 0,80] |
0,70* [0,655; 0,715] |
0,71* [0,6925; 0,73] |
0,68* [0,6625; 0,69] |
|
|
ИР СМА |
0,785 [0,7725; 0,8] |
0,78 [0,7725; 0,80] |
0,80* [0,79; 0,83] |
0,75* [0,71; 0,75] |
0,73* [0,7225; 0,7575] |
0,71* [0,69; 0,7275] |
|
|
ИР ЗМА |
0,78 [0,77; 0,79] |
0,78 [0,7625; 0,79] |
0,79* [0,78; 0,8175] |
0,73* [0,69; 0,74] |
0,73* [0,71; 0,75] |
0,70* [0,6825; 0,725] |
* - статистически значимые различия между двумя группами по критерию Манна-Уитни, p<0,05
В результате исследования было установлено, что в группе физиологического течения беременности во всех случаях в ПМА, СМА и ЗМА регистрировался положительный диастолический кровоток.
Во втором триместре (20-22 нед) у пациенток 1 группы не было выявлено существенных различий в показателях резистентности ПМА (ИР 0,76 [0,75; 0,78]), СМА (ИР 0,785 [0,7725; 0,8]) и ЗМА (ИР 0,78 [0,77; 0,79]) (рис.1).
У пациенток 2 группы (патологии) также не было выявлено существенных различий в показателях индекса резистентности всех церебральных артерий: ПМА (ИР 0,77 [0,75; 0,78]), СМА (ИР 0,78 [0,7725; 0,8]) и ЗМА (ИР 0,78 [0,7625; 0,79]). Таким образом, при сравнении показателей церебральной гемодинамики двух групп на данном гестационном сроке не было выявлено статистически значимых различий (p>0,05 для всех трех артерий) в мозговом кровотоке (рис.8).
Рис.8. Индекс резистентности церебральных артерий на сроке 20-22 недели, Me [Q1; Q3]
В начале III триместра на сроках 28-32 недели у пациенток 1 группы (нормы) отмечается повышение ИР ПМА до 0,78 [0,7615; 0,8], ИР СМА 0,8 [0,79; 0,83], ИР ЗМА 0,79 [0,78; 0,8175] (табл.1, рис.9) с максимальным значением в СМА и минимальным значением в ПМА.
У пациенток 2 группы в 28-32 нед, в отличие от группы нормы, ИР в ПМА (0,7 [0,655; 0,715]), СМА (0,75 [0,71; 0,75]) и ЗМА (0,73 [0,69; 0,74]) были достоверно снижены (p<0,0001 во всех трех случаях) по сравнению с группой нормы, с минимальным значением в ПМА (табл.1, рис.9).
Рис.9. Индекс резистентности церебральных артерий на сроке 28-32 недели, Me [Q1; Q3]
Также важно отметить, что у пациенток 2 группы усиление кровотока в мозговых артериях сопровождалось изменениями кровотока в артериях пуповины (АП) (рис.10,11).
Рис.10. Патологическая кривая скорости кровотока передней мозговой артерии (ПМА) со снижением сопротивления потока (“brain sparing effect”)
Рис.11 Патологическая кривая скорости кровотока артерии пуповины (АП) с повышением сопротивления кровотока и отсутствием конечно-диастолического компонента
В конце III триместра на сроках 37-39 недель у пациенток с физиологическим течением беременности отмечается постепенное снижение показателей ИР ПМА до 0,71 [0,6925; 0,73], ИР СМА до 0,73 [0,7225; 0,7575], ИР ЗМА 0,73 [0,71; 0,75] с минимальным значением ИР в ПМА (табл.1, рис.12).
В группе патологии в 37-39 недель, также как и при физиологической гестации, отмечается снижение ИР в артериях Виллизиева круга, однако оно обусловлено дальнейшим усилением мозгового кровотока за счет снижения индексов периферического сопротивления и увеличения диастолической скорости кровотока. Численные показатели ИР во 2 группе беременных достоверно ниже, чем в первой (ПМА p<0,0001; СМА p=0,0027; ЗМА p=0,0033).
Рис.12. Индекс резистентности церебральных артерий на сроке 37-39 недели, Me [Q1; Q3]
Таким образом, анализ динамики изменения кровотока ПМА, СМА, ЗМА группы физиологического течения беременности демонстрирует постепенный рост показателей ИР с последующим снижением в течение последних трех недель беременности, что наиболее было выражено в ПМА.
У пациенток патологического течения беременности, по сравнению с группой нормы, отмечается снижение сосудистой резистентности (ИР) с прогрессированием в течение беременности во всех церебральных артериях (рис.12) с минимальным значением ИР в ПМА (табл.1). Более того в группе патологии были зарегистрированы достоверно более низкие значения ИР в ПМА, СМА и ЗМА, по сравнению с контрольной группой.
В качестве маркера для определения группы риска были использованы значения ниже 5-ых процентилей соответствующих показателей индекса резистентности, полученных в группе беременных женщин с физиологической гестацией.
Таким образом для начала третьего триместра беременности (28-32 недель) были определены следующие референсные значения для оценки снижения ИР: 0,75 (ПМА), 0,76 (СМА), 0,75 (ЗМА), а к концу третьего триместра (37-40 недель) - снижение индекса резистентности ниже 0,65 (ПМА), 0,66 (СМА), 0,66 (ЗМА). Использование данного прогностического критерия с достаточно высокими показателями чувствительности и специфичности для определения неблагоприятных исходов и помогает принимать своевременные решения по ведению беременности и срокам родоразрешения. На более ранних сроках беременности (19-21 недель) данный способ не продемонстрировал схожую прогностическую ценность.
При анализе исходов в двух группах: у женщин с физиологической гестацией средний срок родоразрешения составил 37,9 ± 2,0 недель. В 59,6% случаях произошли неосложненные самопроизвольные роды. В 21 случае (40,4%) - родоразрешение путем кесарева сечения по показаниям (крупный плод в тазовом предлежании, острая гипоксия в родах, рубец на матке). Необходимости досрочного родоразрешения в результате нарушения кровотока плода не было ни у одной беременной. Средний вес новорожденного у женщин данной группы составил 3250,2 г (минимальный - 1610 г, максимальный - 4950 г).
В группе осложненного течения беременности самопроизвольные роды наблюдались у 5 (15,6%) женщин, путем операции кесарева сечения родоразрешено 27 (84,4%) беременных женщин. Необходимость досрочного родоразрешения в результате нарушения кровотока плода была у 9 (28,1%). Средний срок родоразрешения составил 34,7 ± 4.2 недель. Средний вес новорожденного составил 2257,8 ± 836,9 г.
Сравнительный анализ исходов родов показал, что частота досрочного и оперативного родоразрешения в группе осложненного течения беременности достоверно выше, чем в группе нормально протекающей гестации (р < 0,05). В группе патологии оценка новорожденных по шкале Апгар менее 7 на 5-ой минуте наблюдалось в 7 (21,9%) случаях, в группе нормально протекающих беременностей - в одном случае (1,9%).
Неврологические осложнения у новорожденных в раннем неонатальном периоде в группе физиологической гестации наблюдались у 7 новорожденных (13,5%), в группе патологии - 15 (48,4%).
В группе патологического течения беременности было отмечено 5 случаев значимых неблагоприятных исходов (15,6%), в том числе 4 случая постнатальной смерти и 1 случай перинатальной смерти. В первой группе пациенток значимых неблагоприятных исходов не наблюдолось.
Выводы
Изучение механизмов формирования цереброваскулярных нарушений у плода, а также описание физиологических особенностей мозгового кровотока во время гестации имеют высокую значимость как для комплексной диагностики патологических состояний беременности и неврологических расстройств новорожденных, так и для оптимизации лечебных акушерских мероприятий.
1. При нормальном течении беременности имеется тенденция к снижению интенсивности церебрального кровообращения к началу III триместра, с последующим возрастание, достигая максимальных значений к доношенным срокам беременности. Описанный физиологический феномен можно объяснить началом редукции первичной капиллярной сети головного мозга и формированием множественных артериовенозных анастомозов, расширяющих коллатеральный кровоток.
2. При патологическом течении беременности происходит изменение мозгового кровотока плода с усилением гемодинамики вo всех церебральных артериях (централизация кровообращения). Допплерографические признаки централизации кровообращения были наиболее выражены в ПМА, по сравнению с СМА и ЗМА. Данное физиологическое наблюдение свидетельствует о локальном внутримозговом перераспределении гемодинамики, имеющее особое клиническое значение для прогнозирования перинатальных исходов и определения оптимальных сроков родоразрешения.
Список используемой литературы
1. Семина В.И., Степанова Ю.А. Перинатальная гипоксия: патогенетические аспекты и подходы к диагностике (обзор литературы). Часть I. Медицинская визуализация. 2015; (2): 95-105.
2. Семина В.И., Степанова Ю.А. Перинатальная гипоксия: патогенетические аспекты и подходы к диагностике (обзор литературы). Часть 2/Семина, Степанова // Медицинская визуализация. - 2015. - №3. - С.97-104.
3. Benjamin, Y.H. Hypoxic-Ischemic Brain Injury: Imaging Findings from Birth to Adulthood. / Y. H. Benjamin, C. Mauricio. // RadioGraphics. - 2008. - vol.28 - p.417-439.
4. Meher S., Hernandez-Andradeu. E. Impact of cerebral redistribution on neurodevelopmentaloutcome in small-for-gestational-age or growth-restrictedbabies: a systematic review. / S. Meher, E Hernandez-Andradeu. // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2015. - vol.46. - p.398-404.