Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования
Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова
Министерство здравоохранения Российской Федерации
(Сеченовский Университет)
Научный доклад
по основным результатам диссертационной работы
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук на тему на тему:
"Оценка церебральной гемодинамики плода в условиях физиологической гестации и перинатальной гипоксии"
Специальность: 14.01.13 лучевая диагностика, лучевая терапия
Научный руководитель: д. м. н., профессор Степанова Ю.А.
Аспирант: кафедры лучевой диагностики ИПО Семина В.И.
Москва 2018 г.
Оглавление
Основное содержание исследования
1. Актуальность темы работы
Перинатальная гипоксия является основным этиологическим фактором большей части церебральных нарушений, встречающихся у плода [1, 2, 3, 4]. Плацентарная недостаточность и условия хронической гипоксии способны обуславливать острые и хронические повреждающие эффекты на внутриутробное развитие плода, способствуя развитию задержки его роста, возникновению асфиксии, полиорганной недостаточности, преждевременным родам и даже перинатальной гибели [1, 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14].
Отдаленные осложнения данных нарушений, такие как паралич, глухота, ретинопатия, хронические заболевания легких могут быть сопряжены с выраженным психоэмоциональным бременем для пострадавших семей и значительными расходами общества [7, 8, 15].
Эксперименты на животных показали, что в условиях сниженной плацентарной перфузии и хронической гипоксии происходит компенсаторная реакция, приводящая к перераспределению крови с целью поддержания оптимального кровоснабжения жизненно важных органов, таких как головной мозг, сердце, надпочечники (централизация кровообращения) [4, 16, 17, 18, 19].
Аналогичные механизмы регуляции были подтверждены и у человека. Данный феномен может рассматриваться как адаптивный ответ, сохраняющий церебральную гемодинамику при хронической гипоксии. В связи с этим, изучение мозгового кровотока плода в различные сроки гестации, расширение ее исследуемых параметров вызывает большой интерес с точки зрения раннего прогнозирования гипоксических состояний плода с целью снижения перинатальных потерь и риска развития осложнений [1, 2].
В настоящее время диагностика нарушений церебрального кровотока осуществляется по показателям сосудистой резистентности и скорости кровотока в средней мозговой артерии плода (СМА). Проблема изменения кровотока других церебральных артерий в отечественной литературе не освещена [19].
Зарубежными исследователями были установлены различия в кровотоке отдельных областей головного мозга плода и доказано, что данное локальное перераспределение гемодинамики - необходимый компенсаторный механизм в условиях хронической перинатальной гипоксии, поскольку некоторые части мозга наиболее уязвимы к недостатку кислорода [20, 21, 22].
В связи с этим комплексная оценка фетального кровообращения головного мозга плода имеет важное диагностическое значение в связи с тем, что его нарушения являются основным этиологическим фактором перинатальных поражений мозга [1, 2, 4].
В настоящее время в клинической практике оценка мозгового кровотока осуществляется по анализу спектра кровотока в средней мозговой артерии плода (СМА).
Однако зарубежными исследователями было доказано, что вазодилатация СМА имеет слабую чувствительность при начальных и поздних признаках централизации кровообращения, поэтому важное значение принимает комплексная оценка кровотока всех церебральных артерий. В отечественной литературе подробно описана методика визуализации СМА, однако методики визуализации и оценки кровотока передней мозговой артерии (ПМА) и задней мозговой артерии (ЗМА) пока не приведены, оценка которых могла бы иметь важное диагностическое значение в определении функционального состояния плода и оптимальных сроков родоразрешения [1,2].
Изучение мозгового кровотока плода в различные сроки гестации, расширение ее исследуемых параметров вызывает большой интерес с точки зрения раннего прогнозирования гипоксических состояний плода с целью снижения перинатальных потерь и риска развития осложнений.
2. Цели и задачи
Цель исследования: улучшить диагностику функционального состояния плода на основе изучения допплерографических особенностей мозговой гемодинамики плода при физиологической и осложненной гестации.
Задачи исследования:
· изучить мозговую гемодинамику плода во II, III триместрах беременности и разработать критерии формирования групп риска по внутриутробной гипоксии;
· сопоставить показатели кровотока церебральных артерий плода между собой (для выявления наиболее чувствительной к гипоксии области кровотока) и другими допплерографическими показателями во время беременности (АП, маточными артериями);
· сопоставить показатели церебральной гемодинамики плода у беременных высокой группы риска с перинатальными исходами, включающими: гестационный возраст и массу ребенка при рождении; оценку новорожденного по шкале Апгар; необходимость досрочного родоразрешения в результате фетального дистресса; необходимость оказания новорожденному реанимационных мероприятий и проведение искусственной вентиляции легких; перинатальную смертность.
3. Новизна работы
Новизна настоящей работы заключается в следующем: в рамках данного исследования проведена комплексная оценка церебральной гемодинамики плода в различные сроки гестации (II, III триместры): исследование кровотока ПМА, СМА, ЗМА; сопоставление показателей между собой с целью выявления наиболее чувствительных к гипоксии мозговых сосудов и наиболее достоверных относительных и расчетных показателей кровотока. В ходе наблюдений разработаны критерии формирования групп риска по развитию внутриутробной гипоксии плода, прослежена взаимосвязь показателей церебральных сосудов с показателями кровотока в АП, маточных артериях. Также изучена церебральная гемодинамика при наиболее частых осложнениях беременности: ЗРП, преэклампсии. Показатели мозгового кровотока плодов у беременных высокой группы риска сопоставлены с перинатальными исходами, включающими: гестационный возраст и массу ребенка при рождении; оценку новорожденного по шкале Апгар; необходимость досрочного родоразрешения в результате фетального дистресса; необходимость оказания новорожденному реанимационных мероприятий и проведение искусственной вентиляции легких; перинатальную смертность.
4. Материалы и методы исследования
В исследование было включено 84 женщины старше 18 лет с физиологическим и осложненным течением одноплодной беременности с 20-39 неделю гестации без видимых пороков развития плода. У всех пациенток было получено письменное информационное согласие на участие в исследовании.
Для изучения физиологии развития мозговой гемодинамики плода и плацентарного кровообращения, а также проведения сравнительного анализа было обследовано 52 соматически здоровых женщин с физиологическим течением беременности без наличия тяжелых форм преэклампсии в анамнезе (группа нормы).
С целью исследования последовательности и характера изменения мозговой гемодинамики при нарушении функционального состояния плода было обследовано 32 беременные женщины с осложненным течением беременности (задержка роста плода (ЗРП) (веса плода ниже 10 процентиля для данного гестационного срока соответствии с формулой "Hadlock 2"), артериальная гипертензия (повышение артериального давления > 140/90 мм рт. ст. после 20-недель беременности без протеинурии и нормализации артериального давления менее чем через 12 нед после родов), преэклампсия (артериальным давлением > 140/90 мм рт. ст. после 20 нед гестации с протеинурией > 300 мг / сут или стойкой случайной сывороточной протеинурией)), а также наличием тяжелых форм преэклампсии в анамнезе (группа патологии) [4].
Во всех случаях срок гестации был установлен на основании: первого дня последней менструации, данных копчико-теменного размера плода (КТР) в 11.6-13.6 недель, данных фетометрии (бипариетального размера головки плода (БПР), окружности головки плода (ОГ), окружности живота (ОЖ), длины бедренной кости (ДБ)) при ультразвуковом исследовании в 19-21 нед [20].
Исследование параметров мозгового кровотока плода всегда проводилось после стандартного комплексного исследования плода в режимах серой шкалы (B-режим), импульсно-волновой допплерометрии и ЦДК.
a. Стандартное комплексное эхографическое исследование плода включало в себя:
1. Оценку фетометрии плода, соответствие размеров плода поставленному сроку беременности на основании измерения: БПР, окружности головки плода, окружности живота плода, длины бедренной кости), определение предполагаемого веса плода;
2. оценку анатомии плода, наличие маркеров хромосомных аномалий;
3. оценку плаценты: толщины, структуры, места вхождения пуповины в плаценту;
4. оценку количества околоплодных вод путем измерения свободного кармана околоплодных вод в четырех сегментах амниотической полости с расчетом индекса амниотической жидкости;
5. оценку тонуса миометрия;
6. допплерографическое исследование маточных и пупочных артерий.
Допплерометрические показатели рассчитывались автоматически или с помощью ручной трассировки, с получением не менее трех последовательных корректных скоростей кровотока. Значения механического и термического индексов важно поддерживать в пределах единицы, в соответствии с принципом "ALARA" - As Low As Reasonably Achivable ("так низко, как только возможно") с минимальным значением выходной мощности УЗ-прибора.
b. Оценка по предложенному способу:
Методики визуализации мозговых сосудов
Для визуализации СМА плода и Виллизиева круга (рис.1) в В-режиме и ЦДК необходимо необходимо было получить среднее аксиальное сечение головки плода на уровне ножек мозга с выведением костной границы передней и средней черепных ямок, являющейся анатомической проекцией расположения СМА в области латеральной (сильвиевой) борозды. Далее в режиме ЦДК добиться визуализации Виллизиева круга для более точного определения мозговых артерий [16].
Рис.1. Визуализация церебральных артерий (Виллизиев круг) в режиме энергетического картирования (а) и ЦДК (б): передняя мозговая артерия (ПМА); передние соединительные артерии (ПСА); средние мозговые артерии (СМА); задние соединительные артерии (ЗСА); задние мозговые артерии (ЗМА)