Статья: Об изменениях в системе гемостаза у онкобольных

Об изменениях в системе гемостаза у онкобольных

Лукьянчук1 О.В., Москаленко¹ А.М., Гоженко² А.И.

¹ Одесский областной онкологический диспансер 2 ГП НИИ медицины транспорта МЗ Украины, г. Одесса

ON CHANGES IN THE HEMOSTASIS SYSTEM IN ONCOLOGICAL

PATIENTS

Lukyanchuk¹ O.V., Moskalenko¹ A.M., Gozhenko² A.I.

¹ Odessa Regional Oncology Center

² SE Scientific Research Institute of Transport Medicine, Ministry of Health of Ukraine, Odessa

The phenomenon of hypercoagulation with an increased risk of thrombosis is inherent in all patients with oncological process and has a definite connection with the prevalence of the process. One of the main causes of mortality in cancer patients (including postoperative mortality) are thrombotic complications. The use of anticoagulants provides normal hemostasis, judging by the indicators of coagulogram. Despite the absence of hypercoagulation, 20 of the 57 dead patients developed thrombotic complications of varying severity, from local to systemic forms. This, in turn, means that for a complete understanding of the mechanisms of thromboembolic complications in cancer patients, it is not enough to take into account the state of only the coagulation unit of hemostasis. Apparently, attention should be paid to the second component of the hemostatic system - the platelet-vascular mechanism. Key words: hemostasis, thrombotic complications, platelet-vascular mechanism

Явление гиперкоагуляции с повышенным риском тромбообразования присуще всем пациентам с наличием онкопроцесса и имеет определённую связь с распространённостью процесса. Одной из основных причин летальности онкобольных (в т.ч. послеоперационной летальности) являются тромботические осложнения. Применение антикоагулянтов обеспечивает нормальные показатели гемостаза, судя по показателям коагулограммы. Несмотря на отсутствие гиперкоагуляции, у 20 из 57 умерших больных развились тромботические осложнения разной степени выраженности - от локальных до системных форм. Это, в свою очередь, означает, что для полноты понимания механизмов тромбоэмболических осложнений у онкобольных недостаточно учитывать состояние только коагуляционного звена гемостаза. По-видимому, следует обратить внимание на второй компонент системы гемостаза - тромбоцитарно-сосудистый механизм.

Ключевые слова: гемостаз, тромботические осложнения, тромбоцитарно-сосудистый механизм

ПРО ЗМІНИ У СИСТЕМІ ГЕМОСТАЗУ У ОНКОЛОГІЧНИХ

ХВОРИХ

Лукьянчук¹ О.В., Москаленко¹ А.М., Гоженко² А.І.

¹ Одеський обласний онкологічний диспансер ² ДП НДІ медицини транспорту МОЗ України, м. Одеса

Явище гіперкоагуляції з підвищеним ризиком тромбоутворення притаманне всім пацієнтам з наявністю онкопроцесу і має певний зв'язок з поширеністю процесу. Однією з основних причин летальності онкохворих (в т.ч. після-операц- ійної летальності) є тромботичні ускладнення. Застосування антикоагулянтів забезпечує нормальні показники гемостазу, судячи з показниками коагулограми. Незважаючи на відсутність гіперкоагуляції, у 20 з 57 померлих хворих розвинулися тромботичні ускладнення різного ступеня вираженості - від локальних до системних форм. Це, в свою чергу, означає, що для повноти розуміння механізмів тромбоемболій у онкохворих недостатньо враховувати стан тільки коагуляційної ланки гемостазу. Мабуть, слід звернути увагу на другий компонент системи гемостазу - тромбоцитарно-судинний механізм.

Ключові слова: гемостаз, тромботичні ускладнення, тромбоцитарно-судинний механізм

Вступление

Согласно информационному бюллетеню ВОЗ от 12 сентября 2018 года, рак является второй из основных причин смерти в мире. Так, в 2018 г. от этого заболевания умерли 9,6 млн. человек. Рак становится причиной практически каждой шестой смерти в мире.

В клинической картине онкологического заболевания важное место занимают расстройства системы гемостаза больного [1, 2, 3, 4, 5], значительно ухудшающие исходы противоопухолевого лечения [6]. По данным разных авторов, на аутопсии признаки тромбоэмболических осложнений обнаруживаются у 50% онкологических пациентов; тромбоэмболия легочной артерии являлась причиной смерти у 15% больных и у 43% больных - фоном для других смертельных осложнений [6, 7]. Таким образом, наличие феномена гиперкоагуляции у онкобольных следует учитывать не только при хирургическом, но и при консервативном лечении и требует адекватной коррекции в связи с имеющимся риском возникновения тромботических осложнений [6, 7, 8, 9, 10].

Известно, однако, что формирование тромба, происходит на матрице повреждённой сосудистой стенки [11], и, таким образом, дисфункция эндотелия неизменно сопутствует онкопроцессу. Результаты исследований последних лет [12, 13, 14], равно, как и наши данные [15], свидетельствуют о том,

что онкологическое заболевание у пациента ассоциируется не только лишь с одной гиперкоагуляцией, но и с повышенной десквамацией эндотелия (как отражение эндотелиальной дисфункции). В связи с этим представляется интересным изучение тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, получавших консервативное и оперативное лечение на фоне общепринятой тромбопрофилактики с целью оценки изменений системы гемостаза.

Цель исследования - изучение изменений системы гемостаза у онкологических больных при проведении оперативного и консервативного лечения.

Материал и методы исследования

В работе использованы истории болезни и протоколы вскрытия пациентов, умерших в Одесском областном онкологическом диспансере в 2016 году. Всего в 2016 г в Одесском областном онкологическом диспансере было пролечено 11902 пациента, из них умерли 64. Аутопсия была выполнена в 57 случаях. При рассмотрении 57 протоколов вскрытия было обнаружено, что смерть 20 пациентов наступила в результате тромбоэмболических осложнений. Эти 20 случаев и были отобраны для детального изучения. Среди 20 пациентов, умерших от тромбоэмболических осложнений 8 мужчин и 12 женщин. Возраст пациенток от 31 до 80 лет, в среднем 63,2 года. Патология пациенток: рак молочной железы (1), рак яичников (1), рак тела матки (1), саркома тела матки (1), рак толстого кишечника (6), рак желудка (1), рак лёгкого (1). Гистологически опухоли были представлены: в 9 случаях аденокарцинома, плоскоклеточная карцинома - 1 случай, лейомиосаркома - 1, дольковый рак - 1 случай. Со II стадией опухолевого процесса проходила лечение 1 женщина, с III -6, с IV - 5 женщин.

Хирургическое лечение в радикальном или симптоматическом объёме было проведено 7 пациенткам в сроки от 1 до 19 суток до летального исхода.

Возраст пациентов-мужчин от 44 до 66 лет, в среднем составил 56,8 лет. Патология у пациентов-мужчин: рак пищевода - 2 случая, рака лёгкого - 1, рак верхнечелюстной пазухи - 1, рак печени - 1, рак толстого кишечника - 1, рак желудка - 2 случая. Морфология опухолей: плоскоклеточный рак - у 4 пациентов, печёночно-клеточный рак - у 1, аденокарцинома - у 3 пациентов. Со II стадией опухолевого процесса проходил лечение 1 пациент, с III- 2, с IV стадией - 5 пациентов. Хирургическое лечение в радикальном объёме были проведено 2 пациентам за 14 дней до наступления летального исхода.

Таблица 1 Причины смерти у онкобольных

Таблица 2. Разновидности тромбоэмболических осложнений у онкобольных

Изучались протоколы вскрытия и истории болезни 20 онкобольных, умерших от тромбоэмболических осложнений, выполнялся анализ показателей коагулограммы - протромбиновый индекс (ПТИ) и протромбиновое время.

Результаты и их обсуждение

Разнообразие причин, приведших к летальному исходу пациентов, отражено в таблице 1.

Таким образом, основной причиной смерти пациентов по данным аутопсии явились тромбоэмболические осложнения - они были отмечены 20 из 57 умерших пациентов (35,09% от всех секций 2016 года).

Тромбоэмболические осложнения отмечены нами у 11 больных, получавших консервативное лечение и у 9 прооперированных пациентов, что убедительно свидетельствует о наличии феномена гиперкоагуляции у всех категорий онкобольных и не зависит только от факта выполнения хирургического вмешательства.

Наиболее широко для этой цели в настоящее время используются антикоагулянты прямого действия - препараты низкомолекулярного гепарина (НМГ). Назначение препаратов НМ Г, которые воздействуют на плазменные ферментные системы и снижают риск тромбообразования, является обязательным в плане лечения онкологических больных.

Интересными оказались результаты коагулограммы в изучаемых случаях.

Нами выявлены следующие разновидности тромбоэмболических осложнений у пациентов.

Отмечено сочетание двух и более вышеперечисленных осложнений у 7 из 9 прооперированных пациентов (77,8%) и у 4 из 11 пациентов, получавших консервативное лечение (36,4%), - свидетельство того, что выполнение хирургического вмешательства только усугубляет уже имеющиеся расстройства показателей гемостаза и повышает уровень тромботической готовности.

Таким образом, явление гиперкоагуляции присуще всем онкобольным, независимо от локализации и морфологии опухолевого процесса, а тромботические осложнения возникают у них в результате гиперкоагуляции и локальных нарушений стенки сосудистого русла. Данное явление широко изучается, описано в литературе [16,17] и является патогенетическим обоснованием для обязательного широкого применения антикоагулянтов в терапии.

Нами отмечено, что среди пациентов, умерших от тромбоэмболических осложнений и получавших консервативное лечение без использования антикоагулянтов, величина ПТИ составила в среднем 84% и почти не отличалась, от среднего показателя ПТИ у пациентов, перенесших хирургическое лечение на фоне тромбопрофилактики, которая составила 89% (рис. 1). Показатели же протромбинового времени в группе прооперированных пациентов составили в среднем 19 секунд, а в группе пациентов, перенесших консервативное лечение (без проведения тромбопрофилактики) - 22,4 секунды (рис. 2).

Вместе с тем, в изучаемых случаях, 8 из 9 больных (88,9%), прооперированных и умерших впоследствии от тромбоэмболических осложнений, проводилась адекватная терапия препаратами НМГ в пред- и послеоперационном периоде. А, следовательно, мы можем констатировать тот факт, что насущная задача тромбопрофилактикиу онкологических больных решена имеющимися средствами лишь частично. Таким образом, феномен гиперкоагуляции налицо, а метод решения данной проблемы у пациентов недостаточен.

В дополнение можно сказать, что при изучении историй болезни пациентов, проходивших консервативное лечение по поводу злокачественного процесса (пусть даже симптоматическое), выяснилось, что ни одному из них антикоагуляционная терапия не проводилась. Таким образом, можно думать о недооценке врачебным сообществом важности проведения тромбопрофилактики при консервативном лечении онкобольных.

Выводы

1. Явление гиперкоагуляции с повышенным риском тромбообразования присуще всем пациентам с наличием онкопроцесса и имеет определённую связь с распространённостью процесса

2. Одной из основных причин летальности онкобольных (в т.ч. послеоперационной летальности) являются тромботические осложнения

3. Применение антикоагулянтов обеспечивает нормальные показатели гемостаза, судя по показателям коагулограммы

4. Несмотря на отсутствие гиперкоагуляции, у 20 из 57 умерших больных развились тромботические осложнения разной степени выраженности - от локальных до системных форм. Это, в свою очередь, означает, что для полноты понимания механизмов тромбоэмболических осложнений у онкобольных недостаточно учитывать состояние только коагуляционного звена гемостаза. По-видимому, следует обратить внимание на второй компонент системы гемостаза - тромбоцитарно-сосудистый механизм.

Литература

гиперкоагуляция тромбообразование онкобольной сосудистый

1. Проблемы тромбофилии и тромбозов у онкологических больных. А.Д. Мака- цария, А.В.Воробьев.”ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Онкология, Гематология и Радиология” №1 (2008), с 1021.

2. Mechanisms and risk factors of thrombosis in cancer. Anna Falanga Laura Russo, Viola Milesi, Alfonso Vignoli. Critical Reviews in Oncology / Hematology 118 (2017), 79-83.

3. Falanga, A, Marchetti, M., Vignoli, A, 2013. Coagulation and cancer: biological and clinical aspects. J. Thromb. Haemost. 11 (2), 223 - 233.

4. Falanga, A, Russo, L., Milesi, V., 2014. The coagulopathy of cancer. Curr. Opin. Hematol. 21 (5), 423-429.

5. Khorana, AA, McCrae, K.R., 2014. Risk

6. stratification strategies for cancer- associated thrombosis: an update. Thromb. Res. 133 (Suppl. 2), S35-S38.

7. Тромбозы и тромбоэмболии в онкологии. Современный взгляд на проблему. Сомонова О. В., Маджуга А. В., Елизарова А. Л. Журнал «Злокачественные опухоли», № 3 (2014), с 172-176.