ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет Минздрава России», Тверь,
ГБУЗ ГКБ № 7 города Твери, Тверь
О возможности использования модернизированной шкалы боли в клинической практике
Морозов А.М., Сергеев А.Н., Аскеров Э.М., Жуков С.В.,
Беляк М.А., Морозова А.Д., Андреюшин Л.Э.
Боль является личностным субъективным ощущением человека, которое включает в себя сенсорное и эмоциональное переживание, существующее вне зависимости от рода своего происхождения. Боль возникает в результате перцептивного компонента (ноцицепции), связанного с передачей болезненного стимула в мозг, и компонента, связанного с опытом, который зависит исключительно от субъекта, то есть от того, как он воспринимает и испытывает чувство боли. Само определение субъективности боли может охватывать несколько ее компонентов: сенсорно-дискриминационный, аффективно эмоциональный и когнитивно-поведенческий. Любая диагностическая или же терапевтическая процедура, проводимая медицинским персоналом, представляет собой независимо от обстановки, ситуации и возраста больных особенно опасное и стрессовое событие. Боль у пациентов чаще всего ассоциируется с беспокойством и страхом, и нередко ее присутствие оказывает существенное влияние на восприятие производимых медицинских манипуляций, а в последующем сказывается и на качестве жизни. В настоящее время одной из главных целей медицины является совершенствование методов по устранению боли, однако риск заключается в уменьшении боли до ноцицепции, при этом часто пренебрегают многофакторным аспектом сознательного опыта или, наоборот, отдают первенство испытываемым страданиям, исключению измерения ноцицептивной боли. Эта трудность является препятствием для понимания боли и имеет принципиальное значение для медицинской практики. Мы предлагаем рассмотреть в данной статье наиболее модернизированную шкалу боли.
Ключевые слова: шкала боли, болевой синдром, субъективность, оценка боли.
ABOUT THE POSSIBILITY OF USING THE MODERNIZED PAIN SCALE IN CLINICAL PRACTICE
Morozov A.M.1, Sergeev A.N.1, Askerov E.M.1, Zhukov S.V.1, Belyak M.A.1,
Morozova A.D.2, Andreiushin L.E.1
FGBOU VO «Tver State Medical University Ministry of Health of Russia», Tver,
GBUZ GKB No. 7 of the city of Tver, Tver
Pain is a personal subjective sensation of a person, which includes sensory and emotional experiences that exist regardless of the kind of origin. Pain arises from a perceptual component (nociception) associated with the transmission of a painful stimulus to the brain, and a component associated with experience that depends solely on the subject, that is, how they perceive and experience pain. The very definition of pain subjectivity can cover several of its components: sensory-discriminatory, affective-emotional, and cognitive-behavioral. Any diagnostic or therapeutic procedure performed by medical personnel, regardless of the situation, situation and age of patients, is especially dangerous and stressful event. Pain in patients is most often associated with anxiety and fear, and its presence often has a significant impact on the perception of medical manipulations performed, and subsequently affects the quality of life. Currently, one of the main goals of medicine is to improve methods for pain management, but the risk is to reduce pain to nociception, ignoring the multifactorial aspect of conscious experience, or, conversely, giving priority to the suffering experienced, excluding the measurement of nociceptive pain. This difficulty is an obstacle to understanding pain and is important for medical practice, which we propose to analyze in this article, offering the most modernized pain scale.
Key words: pain scale, pain syndrome, subjectivity, pain assessment.
Основная часть
Каждый пятый взрослый человек в той или иной степени страдает от боли, ежегодно у каждого десятого боль переходит в хроническую форму, вызывая беспокойство пациентов. В последние годы боль как явление привлекает к себе все больше внимания и становится предметом многочисленных исследований [1]. Эксперты «Международной ассоциации по изучению боли» с предельной краткостью определили концепцию боли, которая разрушает традиционную биомедицинскую модель, и представляют боль как сложное переживание, сочетающее в себе сенсорные, аффективные и когнитивные характеристики измерения. Таким образом, теперь только из-за отсутствия поражения реально существующий болезненный опыт не ставится под сомнение, что равносильно признанию его структурносубъективным [2]. Такое сложное многокомпонентное явление, как боль, причиняющее значительный дискомфорт пациентам и ограничивающее возможность следовать ежедневному распорядку дня, не может быть оценено примитивными методами. Однако, как и все явления, для того, чтобы боль можно было оценить, она также должна быть измеримой.
Для этой цели были предложены и приняты различные инструменты оценки, которые в целях их эффективного использования должны соответствовать определенным психометрическим параметрам. Некоторые из таких методов оценивания предназначены для применения самим пациентом, они основаны либо на опросниках, либо на визуальных шкалах. Другие предназначены для медицинского персонала и используются для пациентов, которые не могут самостоятельно оценить свою боль.
Дополнительное измерение боли, основанное на подобных методах, позволяет определить наиболее подходящие терапевтические стратегии, оценить эффективность и в последующем по необходимости производить их корректировку. Выбор шкалы измерения боли производится в соответствии с индивидуальными особенностями и предполагает хорошее знание когнитивных и поведенческих особенностей человека.
В настоящее время нельзя окончательно ответить на вопрос о том, какая шкала является более предпочтительной, в какой ситуации и в какой форме наблюдаются достоверные показатели. Отсутствие сравнительного «золотого стандарта» может поставить под сомнение любую шкалу, что приводит к недоверию со стороны медицинского персонала к тому, что она может быть рентабельна. Несмотря на существование научно обоснованных рекомендаций, единого мнения по адекватному оцениванию боли и управлению ею нет.
Цель исследования: теоретически обосновать конструктивные особенности предложенной нами модернизированной шкалы объективизации болевого синдрома.
Материал и методы исследования. В ходе исследования были проанализированы зарубежные и отечественные публикации рассматриваемой темы изучения с целью обобщения имеющихся эмпирических и теоретических данных о существующих шкалах боли для разработки новых параметров шкалы объективизации болевого синдрома.
Результаты исследования и их обсуждение. Основное внимание в настоящем исследовании уделяется разработке психологического тестирования, которое заключается в применении определенного вида опросника, на основе которого строится шкала. Важно отметить, что подобный метод оценивания боли требует понимания особенностей конкретного индивида, заведомо попадающего под субъективное клиническое суждение специалистов.
Шкала аггравации боли - это метод оценки боли, разработанный для объективизации реально существующей интенсивности боли у пациентов, склонных к преувеличению тяжести симптомов имеющегося у них заболевания в силу депрессии, тревоги, мнительности, повышенной самовнушаемости и катастрофизации.
Шкала содержит 25 пунктов, разделенных на 5 субшкал: мнительности (1, 6, 11, 16, 21), тревоги (пункты 2, 7, 12, 17, 22), депрессии (пункты 3, 8, 13, 18, 23), катастрофизации (пункты 4, 9, 14, 19, 24) и повышенного внимания к боли (пункты 5, 10, 15, 20, 25). Каждая из приведенных субшкал включает в себя 5 соответствующих утверждений, характеризующих данные элементы шкалы, на которые пациенты отвечают, основываясь на том, насколько близко им состояние, описанное в опроснике. Ответы по каждому из пунктов анкеты оцениваются по пятибалльной системе, от 0 до 4 баллов, и ранжируются в прямом порядке (0 - совершенно неверно, 4 - полностью согласен). Максимальное количество баллов равно 100, полученный суммарный балл по всем пяти видам субшкалл от общего балла классифицирует степень аггравации на 3 группы: 0-40 баллов - отсутствие выраженной склонности к преувеличению, 41-74 балла - умеренная выраженность и 75-100 баллов - явная склонность к аггравации боли.
Следующая шкала, которая идет в комбинации с вышеописанной, - шкала интенсивности боли, где пациенту предоставляется возможность выбрать наиболее подходящую по цветовой палитре линию, соответствующую его ощущениям, которая позволяет дополнительно оценить выраженность психогенной составляющей боли в зависимости от выбранного цвета (желтый, черный, красный, фиолетовый). Подобное выявление расхождения в цветовом восприятии боли у пациентов дает возможность наиболее объективно измерить субъективные состояния. Шкала представляет собой градуированную цветную линию, которой присуждаются 5 дескрипторов: 0-20 баллов - нет боли, 21-40 - боль незначительная, 41-60 - боль умеренная, 61-80 баллов - боль сильная, 81 и выше - боль невыносимая. Интерпретация баллов, полученных после самостоятельной оценки интенсивности боли пациентом, поможет оценить специалистам возможные поведенческие реакции при физическом методе обследования. Такой способ позволяет повысить достоверность оценки боли, что достигается за счет включения описания поведенческих реакций, соответствующих определенному диапазону баллов.
Интерпретация результатов по обеим шкалам была определена следующим образом. В зависимости от количества баллов, полученных по шкале аггравации боли, было принято решение отнимать соответствующее число баллов от шкалы интенсивности боли. Оценивание возможного преувеличения тяжести испытываемой боли пациентом необходимо производить критически, опираясь на ранее собранный анамнез и исходя из поведенческих реакций на болевой синдром. Однако мы предлагаем установить подобную оценку: диапазон значений по шкале аггравации боли 41-74 переводится во вторичные баллы, то есть будет равен диапазону от 1 до 10 баллов; диапазон 75-100 первичных баллов при переводе во вторичные будет равен 11-20 баллам. При этом диапазон от 0 до 40 баллов считается нормированным значением, следовательно, необходимости в переводе во вторичные баллы и последующем их вычитании нет.
Вторичные баллы по шкале аггравации боли отнимаются от полученных баллов по шкале интенсивности. Таким образом, специалистом выводится конечный балл, соответствующий реально ожидаемой оценке интенсивности боли со стороны пациента, без влияния психогенных факторов. Предполагаемая оценка, полученная после расчета, должна определять, к какому диапазону значений можно отнести интенсивность боли (к незначительной, умеренной, сильной или невыносимой).
Качественная помощь пациентам, которые испытывают острую или хроническую боль, начинается с использования соответствующего инструмента оценки боли. В данном разделе проанализированы современные и наиболее валидизированные инструменты оценки боли. В первой части мы сравним методы оценивания боли, которые чаще всего используются в медицинской практике. Во второй части дается качественная характеристика главных компонентов шкалы аггравации, влияющих на восприятие боли у пациентов.
Многокомпонентный и динамичный характер боли делает ее оценку и управление сложными для медицинских работников. Существуют различные шкалы и опросники, которые помогают пациентам и медицинскому персоналу лучше понимать друг друга в определении переживания боли, однако они, как правило, сводят это переживание к измерению интенсивности боли. Так, например, неприятные болевые ощущения во время их купирования растворами антисептиков, содержащих местный анестетик, могут быть измерены по уровню своей интенсивности с помощью визуальной аналоговой шкалы (Visual analog scale), числовой рейтинговой шкалы (Numerical rating scale) и шкалы боли лиц (Faces pain scale) [3, 4, 5].
В том случае, если самоотчет пациентов считается невозможным, используются другие шкалы, основанные на наблюдении медработников за пациентами и измеряющие функциональные ограничения, эмоциональные и поведенческие реакции со стороны больных. Такими шкалами являются, например, поведенческая шкала боли (Behavioral pain scale), The Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT), Nonverbal Pain Scale (NPS) [6].
У каждой из приведенных выше шкал имеются свои специфические особенности, а эффективность их применения все еще исследуется в клинической практике. Но, несмотря на все попытки по установлению чувствительности, надежности и валидности субъективных методов измерения боли, их использование все еще может быть ограничено, так как язык, культурные и религиозные убеждения, психологические факторы могут сильно влиять на восприятие боли [7], что многие шкалы не учитывают. Клиницисты должны быть осторожны в выборе инструмента оценки боли по той причине, что существующие шкалы не являются взаимозаменяемыми по отношению друг к другу и они должны наиболее точно соответствовать симптомам и состоянию пациента.
Многие исследования подчеркивают субъективность и индивидуальность болевого опыта и утверждают, что боли все еще не было дано той оценки, которая бы с точностью определяла ее. В связи с этим мы бы хотели предложить рассмотреть субъективные параметры, которые могут повлиять на ощущение боли пациентом.
Для решения вопроса о том, определяют ли пять данных психологических элементов созданной нами шкалы действительную аггравацию боли, был проведен анализ уже имеющихся исследований, касающихся заданной темы.
Когда речь заходит о психологических факторах, которые значительным образом влияют на наше поведение, универсальный подход становится неприменим. Одной из главных проблем являются отличающиеся друг от друга поведенческие паттерны и эмоциональное восприятие, что можно наблюдать у разных групп пациентов. В настоящее время все более распространенной становится точка зрения, предполагающая, что психологические нарушения присутствуют исходно, до появления болевых жалоб и, возможно, предрасполагают к их возникновению. В то же время нужно учитывать, что длительно существующая боль также может усугублять эмоциональные расстройства. Биологические факторы могут инициировать и модулировать физические нарушения, в то время как психологические переменные влияют на оценку и восприятие внутренних физиологических признаков [8]. Вероятно, именно когнитивные особенности и отвечают в этом случае за искажение переживания пациентами боли и страдания.