· Примечание: расчет потребностей пациентов в энергии и белке для пациентов с избыточной массой тела и ожирением следует проводить в соответствии с рекомендуемым (идеальным), а для пациентов с начальной эутрофией и гипотрофией - в соответствии с фактической массой тела.
6. При стойкой гипергликемии, превышающей 10 ммоль/л, следует использовать специальные полимерные смеси для энтерального питания типа "диабет". Предпочтение следует отдавать питательным смесям с самым низким гликемическим индексом и преимущественно ферментированной (растворимой) клетчаткой (выраженный пребиотический и трофический эффекты).
N.B. После купирования амилаземии проводится водная проба для оценки моторной функции желудка (болюс 200 мл), и, если она сохраняется, начинается частичное (50%) введение смеси для энтерального питания через назогастральный зонд с контролем уровня амилазы в крови. Наличие хорошей переносимости назогастрального питания и нормальных показателей амилазы крови позволяет полностью перейти на желудочное иитание.
Схема 1. Алгоритм выбора тактики нутритивной поддержки при остром панкреатите
Показания к парентеральному питанию
Если в течение следующих 3 дней невозможно реализовать программу усиленного энтерального питания (стойкий парез кишечника), показано назначение полноценного парентерального питания.
Лучше использовать по три в одной емкости (СмофКабивен, оликлиномель, липид Нутрифлекс) с добавлением витаминных комплексов (Церневит или Солювит+ Виталипид) и микроэлементов (аддамель).
Тяжелое течение острого деструктивного панкреатита является прямым показанием к парентеральному введению глютамина в виде дипептида L-аланина - L-глютамина ("Дипептив") в количестве 2-4 мл/кг в сутки, тем самым поддерживая регенеративную трофику и барьерную функцию кишечника (профилактика энтерогенной инфекции) и снижение явлений гиперкатаболизма и иммуносупрессии.
Необходимость назначения парентерального питания пациентам с тяжелым острым панкреатитом может возникать неоднократно на последующих этапах его течения:
1. при анорексии;
2. рецидивирующая острая кишечная недостаточность с образованием очагов гноя;
3. медицинские операции;
4. диарея, связанная с приемом антибиотиков и т. д.
При выборе метода искусственного лечебного питания во всех случаях следует отдавать предпочтение физиологическому энтеральному питанию. Необходимое количество больным определяется конкретной клинической ситуацией:
в нестабильном состоянии больных - энергия 20-25 ккал/кг массы тела, белка - 1-1,2 г/кг массы тела в сутки;
в стадии стабильного гиперметаболизма -- энергия 35-40 ккал/кг массы тела, белка 1,5-2 г/кг. кг массы тела в сутки.
Большее количество субстратной поддержки может быть связано с обострением метаболических нарушений и ухудшением вашего состояния.
Литература:
1. Багненко С.Ф., Гольцов В.Р., Савелло В.Е., Вашетко Р.В. Классификация острого панкреатита: современное состояние проблемы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2015. - Т. 174, N 5. - С. 86 - 92.
2. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Острый панкреатит. / Национальное руководство по хирургии. - 2009, т. 2. - с. 196 - 229.
3. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Красногоров В.Б. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения) // Анналы хирургической гепатологии. - 2006, Т. 11, N 1. - С. 60 - 66
4. Дибиров М.Д., Юанов А.А. Панкреонекроз. Протокол диагностики и лечения. Москва; 2012: 366 с.
5. Багненко С.Ф. Хирургическая панкреатология / Багненко С.Ф., Курыгин А.А., Синенченко Г.И. - СПб.: Речь, 2009. - 608 с.
6. Протоколы обследования и лечения больных острым панкреатитом. Методические рекомендации под редакцией Ю.Л. Шевченко. - М., 2010 - 21 с.