Материал: non_caries

подвижность зуба той или иной степени, реже - изменение положения коронки.

При полном переломе корня, сопровождающемся вывихом коронкового отломка и его смещением, установление диагноза не представляет сложности. В других случаях признаки перелома корня практически не определяются. Клиническая картина при таких видах травм сходна с клиникой ушиба, вывиха зуба. Объективно определяется неподвижность зуба или разная степень подвижности его (в зависимости от локализации линии перелома и степени смещения коронкового отломка - наибольшая подвижность отмечается при переломе корня в пришеечной области и при смещении отломков в сторону окклюзионной поверхности). Неподвижность зуба и отсутствие смещения отломков наблюдаются при переломе вблизи верхушки корня. Цвет коронки не меняется даже при разрыве пульпы, перкуссия зуба вызывает незначительные боли.

Перелом корня, локализация, смещение отломков, состояние периодонта и альвеолярных отростков устанавливаются при рентгенологическом исследовании. Однако рентгенограммы, сделанные непосредственно после травмы, не всегда позволяют поставить диагноз перелома корня из-за плотного прилегания отломков. Поэтому при подозрении на перелом рекомендуется повторить рентгенографию через неделю. К этому времени формируется кровяной сгусток между отломками и линия перелома на снимке определяется более четко.

Рис. 19: Косой перелом корня зуба

Перелом корня следует дифференцировать с другими видами травм:

2)вывихом зуба, при котором контуры зуба не нарушены, но отмечается расширение периодонтальной щели вокруг всего корня или на отдельных его участках и сужение на других (при вколоченном вывихе периодонтальная щель на рентгенограмме отсутствует, а при переломе ширина ее не изменена);

3)надломом зуба по вертикали, при котором на рентгеновском снимке проецируется вертикальная полоска просветления по всей коронке и только частично - по корню;

4)изолированным переломом губной или небной альвеолярной пластинки, при котором наблюдается выраженная подвижность зуба (помогает пальпаторное исследование); диагноз уточняется рентгенограммой, на которой видна полоска просветления в губчатом веществе кости и прерывистость на одном участке кортикальной пластинки.

Выбор метода лечения перелома корня зуба определяется многими факторами:

1)состоянием здоровья пациента;

2)групповой принадлежностью зуба;

3)локализацией и направлением перелома;

4)наличием или отсутствием смещения отломков;

5)состоянием пульпы и периодонта;

6)временем, прошедшим с момента травмы до обращения к врачу. Для выбора метода лечения очень важны данные электроодонтоди-

агностики. При переломе пульпа выживает значительно чаще, чем при вывихе. Чувствительность пульпы может оставаться в пределах нормы, если при переломе она не разрывается.

При переломе корня постоянного зуба тактика врача определяется локализацией перелома, соотношением отломков и состоянием пульпы зуба.

По мнению большинства исследователей, при переломе корня повреждения сосудисто-нервного пучка и его разрыва у входа в верхушечное отверстие корня зуба не происходит или возникает крайне редко. Свидетельством этого является нормальное строение пульпы в апикальном отломке. В коронковом отломке пульпа гибнет, если произошел ее разрыв в области перелома. (Чупрынина Н.М., Воложин А.И., Гинали Н.В., 1993 и

др.).

Если сразу после травмы выявлена пониженная электровозбуди-

сти пульпы, и если она нормализовалась или частично восстановилась, показано дальнейшее наблюдение.

При переломе корня постоянного зуба самым неблагоприятными для прогноза является поперечный перелом корня вблизи шейки зуба. Коронковый отломок чаще вывихивается и выпадает в момент травмы. Если же он сохраняется, то в дальнейшем во время жевания все же вывихивается из-за недостаточной его фиксации в лунке. Методом лечения в таких случаях является трепанация травмированного зуба независимо от состояния пульпы, удаление пульпы, пломбирование канала фосфат - цементом со стальным штифтом, который соединяет отломки зуба. Другим методом лечения является удаление отломившейся коронковой части и восполнение ее штифтовым зубом.

Вслучае перелома корня в средней или верхушечной трети корня выбор метода лечения определяется состоянием пульпы, степенью расхождения отломков. Если разрыва пульпы не произошло в месте перелома и нет смещения отломков и подвижности зуба, вмешательства не требуется. Необходимо только щадить зуб при откусывании пищи. С этой целью можно наложить шину - каппу на 3-4 недели. Пульпа при переломе без смещения может пострадать незначительно: вследствие растяжения сосудисто - нервного пучка, иногда надрыва пульпы. Напряжение, которое возникает при этом в полости зуба и в канале в результате кровоизлияния или воспалительного экссудата, уменьшается за счет оттока через щель между отломками и сообщения с периодонтом. Инфицирования пульпы не происходит, так как периодонт защищен неповрежденным зубодесневым соединением и циркулярной связкой. Поэтому при пониженной электровозбудимости пульпы после травмы не следует торопиться с удалением ее, нужно провести повторную проверку ЭОД через 2-3 недели, и при улучшении состояния пульпы продолжить наблюдение.

Вслучае полного отсутствия электровозбудимости пульпы сразу после травмы также нельзя окончательно судить о гибели пульпы, ее чувствительность может восстановиться и в этом случае в сроки от 1 месяца до 1 года. В случае оставшейся живой пульпы может со временем происходить облитерация канала, резорбирование отломков корня , но зуб служит долгие годы.

Полный разрыв пульпы по линии перелома приводит к гибели пульпы только в одном коронковом отломке, корневая пульпа апикального отломка со временем подвергается фиброзной дегенерации, иногда остается нормальной. Как правило, отмечается отложение заместительного дентина

ицемента у места перелома. В связи с этим, при прохождении перелома вблизи верхушки корня можно провести удаление пульпы только из коронкового отломка и запломбировать канал до линии перелома. Верхушечный

62

отломок можно сохранить, если он не вызывает воспаления. Другим способом лечения является удаление погибшей пульпы из коронкового отломка и живой пульпы из верхушечного отломка, затем плотное соединение этих отломков с помощью штифта, фиксированного в канале фосфат - цементом. Однако полноценное соединение отломков возможно только при свежем переломе, когда между отломками нет врастания соединительной ткани и угрозы развития воспалительного процесса и резорбции корня. Смещение коронкового фрагмента даже с последующей репозицией и фиксацией зуба чаще сопровождается гибелью пульпы.

При переломе корня постоянного зуба, сопровождающемся смещением отломков, сохранение зуба зависит от возможности возвращения отломков в прежнее положение, которое проводится под рентгеновским контролем с помощью штифта. Если отломки удается поставить в правильное положение, зуб сохраняется, при этом на некоторое время его выводят из контакта с антагонистами. В период лечения и после него необходимо неоднократное проведение рентгенографии. В случае невозможности совмещения отломков, лечение зависит от величины верхушечного отломка: удаление его, если он небольшой (после пломбирования канала коронкового отломка). При значительной величине корневого отломка удалению подлежит весь зуб.

Лечение перелома корня проводится по плану:

1)сопоставление отломков, если они смещены;

2)шинирование каппой;

3)трепанация зуба;

4)удаление распада из канала, его медикаментозная обработка;

5)обтурация верхушечного отверстия фосфат - цементом;

6)подбор и фиксация в канале штифта.

Больные с переломом корня должны находиться на диспансерном наблюдении, целью которого является наблюдение за состоянием зуба (цвет, подвижность, положение в зубном ряду), пульпы, периодонта, репарацией отломков, регенерацией костной ткани.

Повторные наблюдения проводятся через 1 неделю, 2 недели, 1, 3, 6 и 12 месяцев.

Больных предупреждают об обращении к врачу в случае появления воспаления или любых изменений зуба.

Исходы перелома корня:

1)выпадение коронкового отломка;

2)смещение коронкового отломка;

3)гибель пульпы в коронковом отломке;

4)рассасывание поверхностей перелома обоих отломков, образование между ними промежутка, заполненного костной тканью; образова-

63

ние периодонтальной щели у поверхности отлома;

5)развитие хронического периодонтита в области перелома с образованием свищевого хода, перемещением верхушечного отломка;

6)образование внутрипульпарной гранулемы;

7)возникновение пародонтита, иногда с резорбцией альвеолярного гребня.

Комбинированная травма (сочетанная)

Этот вид повреждения подразумевает состояние зуба, при котором он одновременно подвергается двум или трем разновидностям повреждения. Сочетанные травмы составляют около 3.9% случаев, встречаются чаще всего в постоянных зубах. Диагноз подтверждается клиническими и рентгенологическими данными.

Обычно врачи, обследуя больного, при наличии сочетанных поражений, ставят диагноз не комбинированной травмы с уточнением конкретных изменений тканей зуба, а только диагноз по наиболее выраженному виду травмы. Такой подход является неверным, так как уточненный, правильный диагноз, помогает разработать оптимальный план лечения и провести необходимые мероприятия в определенной последовательности.

При комбинированных травмах может быть сочетание вывиха с переломом коронки, или неполного вывиха с переломом корня, перелома корня с переломом коронки и пр.

Каждый случай комбинированной травмы предполагает индивидуальный подход в лечении с учетом общих правил и определенной последовательности мероприятий.

Хроническая травма

Возникает в результате действия слабых, но продолжительно действующих раздражителей.

Хроническая травма может быть связана с профессиональными факторами (у стеклодувов, портных и пр.) или вредными привычками. При этом часто происходит стирание твердых тканей зуба, образование узур на резцах, которое обычно не сопровождается болевыми ощущениями.

Лечение состоит в устранении травмирующего фактора, сошлифовывании узур с последующим их покрытием фторсодержащим лаком, или восстановлении современными композиционными пломбировочными материалами.

Наложение завышенных по прикусу пломб, неправильно сконст-

64

руированных протезов, кламмеров может привести к развитию острого периодонтита, расшатыванию зубов.

В этих случаях лечение также начинают с устранения травмирующего фактора. Затем проводится симптоматическая терапия и лечение появившейся в результате хронической травмы патологии.

65

66

67